侯府青，郭春萍，宗雅慧

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州，450000）

面部燒傷是體表特殊暴露部位的燒傷，多會(huì)引發(fā)患者產(chǎn)生水腫，且會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥，若不及時(shí)治療輕者會(huì)導(dǎo)致患者色素沉著，影響其外部美觀，重者會(huì)導(dǎo)致其面部畸形[1]。目前對(duì)于燒傷患者采取植皮手術(shù)進(jìn)行治療，一般經(jīng)2-4次手術(shù)可使損傷處的組織重新愈合，保持原有的美觀狀態(tài)[2]。但修復(fù)后容易出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，因此在植皮修復(fù)的同時(shí)需配以適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能的預(yù)防或減少后遺癥的發(fā)生率。臨床護(hù)理路徑是從患者入院至出院期間，在檢查、手術(shù)、用藥、護(hù)理、飲食、活動(dòng)及健康教育方面進(jìn)行具體指導(dǎo)，結(jié)合患者的實(shí)際病情并有序的進(jìn)行護(hù)理，以期最終取得最佳護(hù)理效果[3-4]。本研究旨在探討臨床護(hù)理路徑在植皮修復(fù)面部燒傷患者中應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月我院收治的56例面部燒傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的《臨床技術(shù)操作規(guī)范·燒傷分冊(cè)》[5]中面部燒傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；傷后入院時(shí)，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)者；患者家屬知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重性疾病者；入院后不能積極配合治療者；合并有重要器官功能疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者等。其中男32例，女28例；年齡16-68歲，平均（27.62±6.43）歲；燒傷總面積23%-60%；燒傷后有輕度貧血35例，中度貧血21例；輕度低蛋白36例，中度低蛋白20例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

1.2.1 植皮修復(fù)法 所有患者入院后均給予基礎(chǔ)治療后，于燒傷第4或5 d全身麻醉，對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行削痂處理，削痂深度達(dá)到淺筋膜或真皮層，待止血成功后，18例患者將合適的Meek微型皮片向下粘附在削痂后的創(chuàng)面上；23例患者以郵票皮移植；15例患者采用字體微粒皮聯(lián)合異體大張皮移植。固定移植皮區(qū)后進(jìn)行加壓包扎。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑方法（1）結(jié)合燒傷科的實(shí)際情況制定臨床護(hù)理路徑方案，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，要求其熟練掌握路徑實(shí)施注意事項(xiàng)及內(nèi)容。（2）患者入院后由護(hù)理人員向其及家屬詳細(xì)講解臨床護(hù)理路徑，使其積極配合治療，并密切監(jiān)測(cè)其入院時(shí)生命體征，而后進(jìn)行具體評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。（3）于入院第1 d，采用肥皂水和溫水清洗患者供皮區(qū)及手術(shù)區(qū)皮膚，若存在瘢痕增生患者，用軟毛刷刷洗并剔除毛發(fā)。（4）于術(shù)前1 d了解患者的心理情況，由于面部燒傷給患者的身心帶來嚴(yán)重傷害，護(hù)理人員需耐心的向每一位患者及家屬詳細(xì)解釋病情的發(fā)展經(jīng)過，并告知他們護(hù)理的重要性及準(zhǔn)確的護(hù)理方式，使其保持較好的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。（5）術(shù)前6-8 h禁水，10-12 h要求患者遵醫(yī)囑禁食，手術(shù)過程在無菌下操作，同時(shí)觀察患者術(shù)中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若出現(xiàn)需立即采取針對(duì)性措施。（6）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好護(hù)理記錄，及時(shí)更換輔料，以免傷口出現(xiàn)感染；術(shù)后囑咐患者以頭高位為主，以促進(jìn)頭部靜脈回流，從而利于消腫；術(shù)后若有水皰出現(xiàn)，需用無菌剪刀刺破以引流放液，及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物及痂下積液，并確保該過程均在無菌下進(jìn)行，另需保持病房清潔舒適，溫度以28-30℃為宜，且每天進(jìn)行兩次消毒，以確保創(chuàng)面干燥、清潔。術(shù)后囑咐患者按時(shí)滴眼藥，以清除眼部分泌物，眼水腫導(dǎo)致眼瞼外翻時(shí)，需涂抹眼藥膏，并以雙層油紗布覆蓋，防止感染。術(shù)后還需保持鼻腔清潔通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。若口腔周圍有黏膜或分泌物，需用生理鹽水棉球擦拭干凈，待患者進(jìn)食后，要對(duì)口腔及時(shí)做好護(hù)理。若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱情況，及時(shí)給予物理降溫。對(duì)面部有瘢痕者，術(shù)后當(dāng)天需禁食，術(shù)后3 d以流質(zhì)食物為主，根據(jù)患者飲食及生活習(xí)慣，少量多次，滿足其能量供給，為其創(chuàng)面愈合提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)；在給予創(chuàng)面換藥前，需全面對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，盡可能輕柔的清洗傷口，并使用水療法濕潤輔料，以減少敷料粘連傷口而造成患者疼痛；對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面愈合后的患者，囑咐患者用疤痕膏抑制疤痕增生，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，以站立、行走為過渡，提高患者肢體活動(dòng)能力，避免其發(fā)生攣縮畸形，以促進(jìn)患者外觀及功能恢復(fù)。（7）出院前，告知患者注意避免紫外線及日光的照射，戶外活動(dòng)時(shí)還需佩戴帽子及口罩，以減少色素的產(chǎn)生。（8）出院后需對(duì)患者定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者用藥及恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整并作出改正。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、死亡率、住院時(shí)間及植皮存活率等，其中植皮存活情況，采用透明方格膠紙粘附創(chuàng)面測(cè)量計(jì)算植皮總面積及植皮成活面積；植皮存活率=植皮成活面積/植皮總面積×100%。依據(jù)面部燒傷整形診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者治療效果，即患者頭面部皮膚組織基本復(fù)原，且美觀性較好為者痊愈；患者頭面部皮膚組織部分復(fù)原，美觀性欠佳者為顯效；患者面部皮膚組織開始復(fù)原，美觀性稍差者為有效；患者皮膚組織未恢復(fù)者為無效，總有效率=（痊愈顯效有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。于出院前制定《燒傷患者健康教育流程問卷表》來評(píng)估患者對(duì)健康教育的掌握程度，各項(xiàng)包括掌握（3分）、部分掌握（2分）、未掌握（1分），80分以上者為優(yōu)，70-79分者為良，60-69分者為中，60分以下者為差。優(yōu)良率=（優(yōu)良中）例數(shù)/總例數(shù)×100%。同時(shí)采用自制護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷表來評(píng)估患者對(duì)護(hù)理的滿意度，滿分為100分，90-100分為非常滿意，80-89分為比較滿意，70-79分為滿意，70分以下為不滿意?？倽M意度=（非常滿意比較滿意滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

術(shù)前有19例（33.93%）患者表現(xiàn)為輕度精神緊張，27例（48.21%）表現(xiàn)為中度緊張，10例（17.86%）重度緊張；經(jīng)術(shù)前護(hù)理后愿意配合治療者54例（96.43%）。所有患者均進(jìn)行了植皮修復(fù)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（2.72±0.34）h；術(shù)后回房清醒者48例（85.71%），術(shù)后1-2 h內(nèi)清醒者8例（14.29%）；術(shù)后6 h內(nèi)安靜入睡者47例（83.93%），術(shù)后6 h內(nèi)有饑餓感者50例（89.29%），術(shù)后6 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)液者51例（91.07%），術(shù)后7 d拔除尿管可自行小解者52例（92.86%）；術(shù)后植皮存活率為76.79%，住院時(shí)間為（34.57±8.94）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間（46.52±13.83）d；術(shù)后治愈患者18例，顯效24例，有效20例，無效4例，總有效率為92.86%；通過統(tǒng)計(jì)得知患者對(duì)健康教育的掌握的程度：優(yōu)29例，良17例，中10例，差3例，總優(yōu)良率為94.64%；患者對(duì)護(hù)理的滿意度：非常滿意31例，滿意18例，一般滿意6例，不滿意為1例，總滿意度為98.21%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，有2例患者出現(xiàn)皮膚壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，其中有1例經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，另1例經(jīng)治療后仍并發(fā)全身感染而死亡。

3 討 論

燒傷后患者創(chuàng)面組織壞死導(dǎo)致病原菌侵入而引起全身感染，進(jìn)而致使患者死亡，因此需要及時(shí)清除燒傷的壞死組織，有效覆蓋創(chuàng)面，以減少毒素及炎性介質(zhì)的吸收，同時(shí)提高患者的免疫力可降低患者并發(fā)感染的可能[6]。由于面部燒傷的特殊性，采用及時(shí)有效的護(hù)理可減輕患者的痛苦，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，縮短病程，有助于提高患者生活質(zhì)量，減少死亡率。

臨床護(hù)理路徑近年來在臨床中得到廣泛應(yīng)用，其由醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)等制定的有嚴(yán)格順序、準(zhǔn)確時(shí)間的護(hù)理計(jì)劃，可為患者提供全面的、高性價(jià)比的護(hù)理服務(wù)，從而全面提升治療效果及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[7-8]。研究[9]表明，臨床護(hù)理路徑運(yùn)用合理的圖標(biāo)，結(jié)合患者的實(shí)際病情，有效的與患者及家屬溝通，對(duì)患者入院后采取有效的心理護(hù)理，并采用植皮手術(shù)修復(fù)燒傷創(chuàng)面，可消除患者燒傷后的恐懼心理，加強(qiáng)患者康復(fù)的信心，同時(shí)配以功能鍛煉、飲食指導(dǎo)，可最大限度的恢復(fù)患者的功能，增強(qiáng)其身體的抵抗力，有助于組織修復(fù)，從而進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。本研究中患者的治療總有效率高達(dá)92.86%，說明臨床護(hù)理路徑在植皮修復(fù)面部燒傷患者應(yīng)用效果顯著。此外，頭面部燒傷較為特殊，導(dǎo)致其創(chuàng)面易發(fā)生感染，影響愈合效果，因此需要采用正確的護(hù)理措施以減少后遺癥的發(fā)生，本研究采用臨床護(hù)理路徑對(duì)植皮修復(fù)面部燒傷進(jìn)行護(hù)理，其主要通過醫(yī)療、護(hù)理等一系列活動(dòng)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化模式，避免了傳統(tǒng)護(hù)理對(duì)醫(yī)囑的主觀盲目依從，在控制藥品濫用、精簡(jiǎn)檢查流程也有一定的優(yōu)勢(shì)，從而降低住院總費(fèi)用，這種有目的、有預(yù)見性的護(hù)理可大大提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，有效縮短了患者住院時(shí)間[10-13]。護(hù)理工作從患者被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，且圍繞手術(shù)全程的健康教育可提高患者及其家屬對(duì)疾病的自我預(yù)防與保健能力，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)早期積極有效的指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的功能鍛煉，還可以降低患者燒傷后瘢痕的增生及畸形的發(fā)生。本研究結(jié)果中，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明臨床護(hù)理路徑可減少植皮修復(fù)面部燒傷患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。

護(hù)理過程中的重難點(diǎn)：對(duì)于面部燒傷患者均會(huì)存在不同程度的精神壓力，因此在入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員需密切觀察患者的心理變化，并以恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行疏導(dǎo)、安慰，以增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)的信心，促進(jìn)其積極的配合治療；燒傷患者疼痛較為嚴(yán)重，這種疼痛感會(huì)刺激患者釋放5-羥色胺，進(jìn)而刺激血管收縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮瓣壞死，因此需盡量減輕疼痛；對(duì)于面部燒傷患者早期進(jìn)行植皮以促進(jìn)創(chuàng)面盡早愈合，并指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，減輕瘢痕的形成，并提高手術(shù)皮片成活率。對(duì)于燒傷患者易發(fā)生感染，導(dǎo)致患者全身出現(xiàn)異常情況，從而影響患者的恢復(fù)進(jìn)程，筆者及早給予抗生素，并在治療過程中嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，同時(shí)保持敷料干燥清潔，并對(duì)室內(nèi)空氣消毒，開窗通風(fēng)，以盡量減少感染的發(fā)生。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可有效提高面部燒傷患者植皮修復(fù)效果，且患者對(duì)護(hù)理的滿意度較高，因此臨床可積極推廣該護(hù)理模式。