楊永靜 王 霞 楊 麗

慢性非傳染性疾病(chronic non-communicable diseases, NCD)又稱慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無明確“治愈”指征的疾病總稱[1]。常見慢病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。據(jù)預測，到2030年，全球慢病相關(guān)的總死亡人數(shù)將上升到世界總死亡人數(shù)的70%[2]。隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發(fā)患者數(shù)快速上升，慢病導致的死亡人數(shù)已占到我國總死亡人數(shù)的85%，其疾病負擔已占我國總疾病負擔的70%[3]。臨床上，慢性病具有高發(fā)性，可對人類的生理與心理健康造成較大的影響[4]。目前，有報道稱針對慢性病的危險因素，采取針對性較高的措施，對其進行有效的防控，可減少患者發(fā)生慢性病的風險，提高其生活質(zhì)量[5]。早在2003年世界衛(wèi)生組織報告強調(diào)，不能僅僅依靠醫(yī)生來改善大部分慢性病患者的依從性，醫(yī)生沒有足夠的時間來進行個體的干預，而健康教育可有效改變患者的知識和行為，能有效提高慢性病患者自我管理的能力[6]，可使患者依從性增強。慢性病自我管理 (chronic disease self-management, CDSM)是一種符合現(xiàn)代生物-心理-社會的醫(yī)學管理模式，是指患者及其家屬在醫(yī)護人員的協(xié)助下，自覺并主動地承擔起疾病的預防和治療性活動[7]。傳統(tǒng)的集體化、不定期健康教育模式已無法滿足慢性病患者日益增長的健康需求，個體化健康教育方案符合發(fā)展趨勢[8]，國外早已將這種管理模式成功應用于各種慢性病的康復治療中。在健康教育過程中不僅可以增進護患關(guān)系，并且通過健康教育患者及其家屬可獲得更多相關(guān)疾病知識，指導患者改變不良行為，掌握疾病自我監(jiān)控和管理的技巧，使護患雙方共同參與對健康的維護，充分發(fā)揮患者的自我管理價值[9]。個體化健康教育為健康教育的一種，其提倡以患者的實際臨床癥狀及病情特征為主要依據(jù)，為患者制訂個體化的臨床治療和護理方案，從而提高預防、治療疾病的針對性，提高患者自我保健意識及水平，具有重要的實用價值。本研究以我科收治的140例慢性病患者(擇取自2015年3月至2016年10月)為例，分組對其實施個體化健康教育，取得了較好的成果?，F(xiàn)將本次研究的內(nèi)容，報道如下：

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年3月至2016年10月收治于陸軍軍醫(yī)大學(第三軍醫(yī)大學)第二附屬醫(yī)院呼吸科的140例慢性病患者，分為A組(100例)和B組(40例)。A組男性患者56例，女性患者44例；年齡為50～78歲，中位年齡63.4歲；慢性病史包括：肺氣腫29例，慢性支氣管炎13例，支氣管哮喘16例，肺心病12例。B組男性患者27例，女性患者13例；年齡為50～79歲，中位年齡63.2歲；慢性病史包括：肺氣腫30例，慢性支氣管炎14例，支氣管哮喘5例，肺心病11例。兩組性別、家庭狀況等基線資料比較，P>0.05，具有可比性。

二、臨床方法

1. A組： 實施個體化健康教育，具體為[10]：①評估、診斷患者病情，并以此為依據(jù)為患者制定具有個性化的健康教育方案，積極幫助患者解決治療期間所發(fā)生的健康問題。將常見慢性病的相關(guān)知識詳細告知患者。正確指導患者用藥，并協(xié)助患者完善各項檢查，同時于檢查前做好相應的解釋工作，以進一步提高患者的配合度；②慢性病需要長期服藥，遷延難愈，給家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，患者容易產(chǎn)生焦慮和抑郁心理。動機性面談是一個以患者為中心的訪談方式，可以簡短的整合到患者門診治療中，用來促使患者改進其不愿意改變的方面。主動與患者溝通，鼓勵患者提出心中的疑問，針對患者提出的不同問題，及時給予通俗易懂的解釋和說明，掌握其心態(tài)變化，并及時采取有效的措施。在充分關(guān)注患者的同時進行心理輔導，多關(guān)心、鼓勵患者，尊重患者隱私，讓患者能放心治療；③采取文字聯(lián)合口述的方式對文化程度高且理解能力強的患者進行健康教育，針對理解能力較差亦或者是文化程度較低者，需在口述與文字的基礎上加用圖片或多媒體資源，并對患者進行反復多次教育，以強化記憶。制作健康教育口袋書，方便攜帶，患者可隨時隨地學習；④指導患者用藥前，將藥物的藥理作用、禁忌證與使用方式告訴患者。采取吸入用藥方式的藥物，需教會患者如何正確吸入用藥并確認后其掌握后方可使用，并督促其吸入完畢后及時漱口以減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保用藥效果與安全性。用藥后，注意觀察患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即予以相應的處理；⑤煙中的尼古丁可誘發(fā)支氣管痙攣, 加重患者呼吸困難癥狀，將吸煙對疾病的危害詳細告知患者，使其明白戒煙的重要性和長期性。可用轉(zhuǎn)移注意力的方法，根據(jù)自身情況培養(yǎng)其他興趣愛好，采用循序漸進的方式戒煙。同時對比吸煙和不吸煙的肺圖片，讓患者有形象的真實感，能自覺的戒煙；⑥因不良的生活環(huán)境與生活習慣是慢性病的兩個重要誘發(fā)因素，所以護士還應告訴家屬在日常生活中需為患者保持良好的生活環(huán)境并及時糾正患者不良的生活習慣；⑦針對不同疾病的患者，護士應予以相應的飲食指導，譬如：支氣管哮喘者禁食過酸、辛辣、寒涼與過甜的食物，慢性支氣氣管炎者禁食辛辣刺激與過咸的食物；⑧教會患者自我檢測，學會使用呼氣峰流速儀并做好記錄，同時結(jié)合醫(yī)療記錄制定書面行動計劃；⑨有良好的依從性才能達到有效的臨床實踐。動態(tài)評估患者的依從性，弄清楚導致患者依從性較差的原因，采取有效的干預措施；⑩2001年英國衛(wèi)生部提出了“有經(jīng)驗患者計劃(Expert patients programme, EPP)”，并把該計劃整合到了國民醫(yī)療服務制度中，取得了初步的成效[11]。其中，“有經(jīng)驗患者”是指某種慢病患者不僅具有對所患疾病的具體知識，而且能夠作為同種疾病病友團隊的領(lǐng)導，以同伴支持管理模式與CDSM相配合，通過開展患者間的相互教育和團隊活動，使團隊中的其他患者能夠開展自我保健，識別疾病發(fā)生、發(fā)展的信號和身體的變化反應，自我調(diào)節(jié)疾病對身心和社會活動造成的影響[12]。護士可以利用發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)資源，建立微信群，給患者創(chuàng)造交流平臺，鼓勵患者多與病友進行相關(guān)疾病知識和自我管理的溝通，使患者能更好的管理自己的情緒，保持良好的人際關(guān)系，同時取得患者家屬的配合多陪伴患者；以安全服藥問題為向?qū)? 給予患者準確的服藥指導, 能夠幫助患者提高治療依從性[13]。根據(jù)患者所用藥物種類、劑量、服用次數(shù)制定用藥時間表。實行“打卡”模式，督促患者堅持用藥，有條件者可拍小視頻，護士每日記錄，同時可評估用藥方法是否掌握得當；制作備忘錄小手冊，以便提醒患者按時門診隨訪。教會患者緩解壓力(學會呼吸放松訓練、冥想放松等)

2. B組： 患者采用常規(guī)健康教育： 采取集體講座的形式對患者進行健康教育，其教育的內(nèi)容主要有：慢性病病因；臨床癥狀；生活方式干預；治療方法。兩組的干預周期都為1年。

三、臨床觀察指標

采用“健康知識問卷調(diào)查表”，評估兩組經(jīng)不同方式干預后的健康知識掌握度，其評定內(nèi)容主要有：吸煙的危害；藥物的使用方式；堅持服藥的重要性；慢性病發(fā)病機制；情緒管理對病情的影響；飲食注意事項。最高100分，得分越高，提示患者健康知識掌握度越高。

同時采用“自我管理行為能力問卷調(diào)查表”，對兩組干預后的自我管理行為能力進行準確的評估，其評估內(nèi)容包括：控制飲食；規(guī)律服藥；正確用藥；戒煙行為。調(diào)查結(jié)果用分數(shù)進行表示，滿分為100分，得分越高，提示患者自我管理行為能力越強。干預后，采取問卷調(diào)查法，評價兩組的護理滿意率，其評價內(nèi)容主要有：護士服務態(tài)度、健康宣教內(nèi)容、護患溝通情況、用藥指導與行為干預效果等，分值0～100分：95～100分，滿意；80～94分，一般；≤79分，不滿意。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者健康知識掌握度的分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A組健康知識問卷調(diào)查得分為(91.34±5.17)分，B組為(80.06±6.72)分。A組明顯高于B組。兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義(t=11.1309，P<0.05)。

二、兩組患者自我管理行為能力分析

A組自我管理行為能力調(diào)查得分為(89.47±6.42)分，B組為(73.24±6.91)分。A組明顯比B組高。兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義(t=14.3965，P<0.05)。

三、兩組患者滿意度分析

A組患者中，滿意57例(57.0%)，一般39例(39.0%)，不滿意4例(4%)，總滿意率為96.0%。B組患者中，滿意16例(40.0%)，一般18例(45.0%)，不滿意6例(15.0%)，滿意率為85.0%。A組明顯高于B組。兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

健康教育作為臨床護理工作的重要組成部分，對患者病情的恢復起著至關(guān)重要的作用[14]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合慢性病的病理特點與患者病情狀況，為其制定最佳的個體化健康教育方案，可激發(fā)患者對自身健康的關(guān)注度,提高健康知識掌握度，建立一種臨床思維，增強治療信心，改善生活質(zhì)量[15]。同時還可以提升患者依從性從而提高規(guī)范化治療的效果，給患者帶來治療疾病的信心，相互形成良性循環(huán)。患者可以動態(tài)掌握自身健康狀況，減少疾病急性發(fā)作次數(shù)，降低發(fā)病率和住院率及住院天數(shù)，緩解家庭醫(yī)療費用支出減輕其經(jīng)濟壓力，同時減少社會醫(yī)療負擔。此外，也有報道稱，相比較于傳統(tǒng)的健康教育方式，個體化健康教育在慢性病中更具有應用意義，譬如：①有助于提升患者的自我管理行為能力；②能增強患者心態(tài)的穩(wěn)定性；③利于患者良好飲食習慣的養(yǎng)成；④患者自我價值感得到提升；⑤提高患者生活質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，A組健康知識問卷調(diào)查得分與自我管理行為能力調(diào)查得分明顯高于B組，且A組患者滿意率也明顯高于B組。這也表明了個體化健康教育相比傳統(tǒng)健康教育方式更適合慢性病患者的管理與恢復。

總之，慢性病采用個體化健康教育，明顯提高了慢性病患者相關(guān)知識的知曉率及自我管理行為能力，使患者健康知識掌握度更高，病情控制效果更好，可使患者獲益，家庭受益，社會得益。