浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

干燥綜合征(Sjogren's syndrome，SS)是一種以口干、眼干為主要臨床癥狀、以侵犯外分泌腺體尤以唾液腺與淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病[1]。本病還可同時(shí)累及其他器官、系統(tǒng)，造成多種多樣的臨床表現(xiàn)，如肺間質(zhì)病變、腎小管損害、血細(xì)胞減少、神經(jīng)系統(tǒng)損害等，并可伴有抑郁癥、焦慮癥等心理疾病。治療棘手，如不能及時(shí)控制病情，可危及生命。西醫(yī)治療以激素、免疫抑制劑為主，療效有限且副作用多。我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療對緩解癥狀、控制病情有明確的療效，是臨床治療干燥綜合征的一種有效手段。此病名稱在中醫(yī)文獻(xiàn)中無相似記載，歷代醫(yī)家多將其歸于“燥證”“燥毒”“虛勞”“臟燥”等范疇，1989 年全國痹病專業(yè)委員會明確命名為“燥痹”。中醫(yī)對“燥痹”采用辨證論治，具有獨(dú)特而明確的治療優(yōu)勢。

宋欣偉為浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、擅長辨證施治各種風(fēng)濕免疫性疾病，尤其在干燥綜合征的治療上有豐富而獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為干燥綜合征的基本病機(jī)是陰虛為本、燥熱為標(biāo)，日久并逐漸發(fā)展為虛、瘀、毒相互搏結(jié)，互為因果，病機(jī)虛實(shí)夾雜，癥狀復(fù)雜多變，治療絕非一味養(yǎng)陰潤燥可以。筆者有幸成為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，侍診師旁，現(xiàn)將宋教授治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 陰虛津傷，燥者潤之

燥痹雖病因多端、病機(jī)復(fù)雜，癥狀多變，但仍以口眼干燥為主要表現(xiàn)，宋欣偉教授認(rèn)為陰虛津傷是其病變本質(zhì)，陰虛之人，復(fù)感燥熱之邪，內(nèi)外燥毒合邪，相因?yàn)椴。瑱C(jī)體津液虧虛，燥熱內(nèi)盛，日久耗傷肺脾肝腎之陰液，致臟腑不榮?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”言明津液與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。肺為嬌臟，通調(diào)水道，感受燥邪，肺陰被耗，調(diào)節(jié)失司，津液輸布障礙，故而產(chǎn)生口鼻干燥、干咳短氣、肌膚干燥瘙癢等癥。脾為后天之本，氣血生化之源，脾陰虧虛，津生不足，水谷精微不能濡潤，出現(xiàn)口干多飲、神疲乏力、肌膚麻木不仁等癥。肝藏血主疏泄，開竅于目，在體合筋，肝陰虧虛，藏血不足，失于疏泄，故見眼干少淚、目赤癢痛、頭暈脅痛、關(guān)節(jié)肢體疼痛等癥。腎為先天之本，主藏精，為腎陰之源，腎陰不足，臟腑失于濡養(yǎng)或燥病日久及腎，真水漸竭，陰虛難復(fù)，進(jìn)而口眼干燥難愈，牙齒片狀脫落，須借助液體吞咽食物，腰膝酸軟，形體消瘦等。

燥痹治療應(yīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“燥者潤之”“燥者濡之”之言，滋陰潤燥乃是其治療大法，用藥多選甘寒涼潤之品，再察其兼證，加減治之。宋欣偉教授臨證選藥喜用石斛，而且往往重劑使用川石斛、鮮石斛、特優(yōu)石斛等各類品種石斛以補(bǔ)養(yǎng)陰液。石斛甘淡微寒，甘能生津，寒能勝熱，具有益胃生津、滋陰清熱之功效?！侗窘?jīng)》言其“強(qiáng)陰，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦”，使用時(shí)常與腎氣丸中“三補(bǔ)”合用，共補(bǔ)五臟真陰，陰虧得糾，津液自然來復(fù)。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，石斛可以通過改變干燥綜合征患者炎性因子腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor,TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin,IL-1β）和水通道蛋白（aquaporin protein-5，AQP5 mRNA）的表達(dá)，從而改善腺體的病理狀態(tài)，因而對干燥綜合征具有治療作用[2]。

2 燥痹合郁，調(diào)肝解郁

干燥綜合征患者多年逾不惑，長期受疾病、藥物、激素水平變化、家庭環(huán)境等多方面影響，普遍存在焦慮、抑郁等情緒，合并抑郁癥的患病率約為39.2%[3]，易出現(xiàn)乏力、情緒低沉、消化不良、性興趣減退、易生氣、睡眠障礙等癥狀[4]，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。情志不暢當(dāng)屬中醫(yī)“郁證”范疇，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》中認(rèn)為五郁之中以木郁為先導(dǎo)，木郁可傳變發(fā)展為火、土、金、水等郁，故而認(rèn)為“凡郁皆肝病”。肝藏血主疏泄，體陰而用陽，肝陰不足，陰虛血燥，津液匱乏，故見燥痹之多種陰虛燥熱征象。陰虧血虛，血不養(yǎng)肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，故見焦慮抑郁、脅痛頭痛、月經(jīng)失調(diào)等，上述臨床表現(xiàn)提示肝經(jīng)失調(diào)亦是燥痹發(fā)病的一個(gè)重要原因[5]。

燥痹合并郁證，宋欣偉教授臨床治療注重調(diào)肝，養(yǎng)陰以柔肝、疏肝以解郁，多采用一貫煎合柴胡疏肝散，根據(jù)陰虧與木郁的偏盛，隨癥加減。忌用滋膩礙胃之品遏滯氣機(jī)，或苦寒化燥之品傷及陰血。除藥物調(diào)補(bǔ)外，宋教授還注重醫(yī)患之間的良好溝通，常用良言細(xì)語寬慰，能取意外之功。

3 養(yǎng)陰清熱，強(qiáng)調(diào)安神

宋欣偉教授認(rèn)為燥痹陰虧為本，燥熱為標(biāo)。肝陰虧虛，陰虛血燥，腎陰不足，腎水不升，心腎不交，導(dǎo)致心失所養(yǎng)。心為君主之官，主血脈而藏神。若心生理功能異常，則不能推動(dòng)血液運(yùn)行濡養(yǎng)周身，或可通過影響其他臟腑而致病。心神不寧可致多種神志異常表現(xiàn)。《慎齋遺書》云“燥甚者，亦鄭聲而不譫語。此血枯之證也”，說明燥甚血枯，心失所養(yǎng)，神明不安而致鄭聲。燥熱是其產(chǎn)生心神變化的始動(dòng)因素，津精虧虛則神元無所養(yǎng)而虛乏，燥熱上擾則神無所藏而不安，均可致神不守舍、神機(jī)不安。而神不守舍、神機(jī)不安又是產(chǎn)生和加重燥痹各種變化的重要因素。治療必須時(shí)時(shí)注意清燥熱養(yǎng)陰津，清燥熱與養(yǎng)陰津均可潤燥，兩者相須而行、相得益彰。燥熱雖由陰津虧虛而生，但其既生之后也是一種病邪，必須加以清熱潤燥之治，且其治療藥量還不宜過輕，輕則無效。臨床上因干燥綜合征多累及五官靈敏之竅，多見口眼咽鼻干燥瘙癢不適等癥，患者常受其苦，因此出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)、冷漠或煩躁、急怒、失眠等。此種神識不安又可反作用于人體對五官癥狀的感覺，會使微小癥狀放大至較嚴(yán)重的自我感覺，所以治療中安神養(yǎng)心之品尤須重視，使用得好，有助于疾病的控制。患者長期的情志不暢，心神不安，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，最終引起多種病情變化。所以在干燥綜合征的治療中注意調(diào)整、緩解五官癥狀亦是必須十分注意的問題。

宋欣偉教授認(rèn)為從神論治，通過調(diào)整元神的敏感度可以降低因五官感受過度而產(chǎn)生的易于敏感的五官癥狀，臨床上多用天王補(bǔ)心丹、甘麥大棗湯之類。天王補(bǔ)心丹中重用酸棗仁治療陰虧血少型不寐是宋教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，炒酸棗仁常用30g，其養(yǎng)陰柔肝、寧心安神之功可謂群藥之首。甘麥大棗湯[6]主治“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，全方三味藥，既補(bǔ)心脾又養(yǎng)肝安神，溫涼并備，清補(bǔ)兼施，平躁緩急，因藥味偏少，常與天王補(bǔ)心丹聯(lián)用，共奏安神寧神之效。

4 不拘潤燥，辨證為先

干燥綜合征臨床癥狀除口眼干燥外，還因累及多個(gè)器官系統(tǒng)，故而病情變化多端，病勢輕重差異較大。累及皮膚，可見紫癜紅斑、雷諾現(xiàn)象；累及骨骼肌肉，可見關(guān)節(jié)腫痛、肌肉酸痛；累及肺臟，可出現(xiàn)干咳氣短、胸悶胸痛；累及腎臟，可出現(xiàn)尿濁水腫、乏力肢軟；累及脾胃，可見消化不良、納呆便秘；累及神經(jīng)，可見肢體麻木、肌肉萎縮；累及血液，可見血細(xì)胞減少導(dǎo)致感染、貧血、出血等諸多并發(fā)癥。加之患者多使用激素及免疫抑制劑，既可出現(xiàn)面目浮腫、面赤痤瘡、肢體困重、舌紅苔黃膩等濕熱內(nèi)盛之證，又可出現(xiàn)倦怠乏力，面黃瘦弱、舌淡嫩苔白等脾胃虛弱之證，變證之多，不一而足。故而干燥綜合征的中醫(yī)治療，絕非是單純用養(yǎng)陰生津的方藥促進(jìn)唾液腺、淚腺分泌，而是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

干燥綜合征的治療應(yīng)分析燥痹所涉及臟腑（肺脾肝腎）的不同臨床表現(xiàn)，注重對相應(yīng)臟腑的養(yǎng)陰潤燥治療，常能獲得更好的療效。燥痹日久亦會出現(xiàn)虛、瘀、毒等征象，治療上需辨證論治，或益氣養(yǎng)陰，或活血祛瘀，或祛風(fēng)通絡(luò)，或清熱解毒，法隨證立，方隨法出，不拘固守。

5 驗(yàn)案舉例

患者李某，女，45歲，因“反復(fù)口眼干燥、咽部不適2年余”于2018年10月23日首次就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)口眼干燥，目赤少淚，飲水不解，咽部癢痛，干咳無痰，無關(guān)節(jié)腫痛不適，乏力納差，夜寐欠佳，多夢易醒，外院查抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）1:320，鹽水可溶性抗體（saline soluble antibody,SSA）、鹽水干溶性抗體（saline dry soluble antibody,SSB）（+），診斷為“干燥綜合征”，予口服白芍總甙、硫酸羥氯喹、杞菊地黃丸，療效欠佳，二便無殊?；颊呖诟缮嘣?，少有津液，舌紅干有裂紋少苔，脈細(xì)數(shù)。本院復(fù)查 ANA1:320，SSA（+），SSB（+），血常規(guī)、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）正常。治以養(yǎng)陰清安神，清熱止咳。處方如下：淮小麥30g，炙甘草20g，紅棗15g，熟地 30g，山萸肉 12g，生白芍 30g，山藥 30g，太子參30g，麥冬20g，川石斛先煎12g，炙鱉甲先煎24g，炙龜板先煎 24g，玄參 20g，當(dāng)歸 12g，川芎 25g，枸杞子 12g，白菊花 10g，蟬衣 5g，薄荷 5g，射干 10g，大力子10g。共14帖，水煎服。二診：患者口眼干燥、咳嗽較前好轉(zhuǎn)，仍有夜寐不安多夢，時(shí)有胸悶喜嘆息，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。前方去山萸肉、山藥、太子參、麥冬、川石斛、當(dāng)歸、川芎、炙鱉甲、炙龜板、蟬衣、薄荷、射干、大力子，加炒棗仁30g、柏子仁12g、瓜蔞皮20g、郁金 12g、薤白 12g、丹參 30g、檀香 5g、降香 5g、甘松5g、制香附12g、木香10g、川楝子10g。共14帖，水煎服。另配復(fù)方丹參滴丸5#，3次/日，含服。三診：患者胸悶緩解，稍感口眼干燥，夜寐較前好轉(zhuǎn)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。前方去瓜蔞皮、郁金、薤白、丹參、檀香、降香、甘松、制香附、木香、川楝子、玄參，加炒谷芽30g、炒麥芽30g、金櫻子30g、覆盆子30g、桑螵蛸10g。共28帖，水煎服。四診：患者稍感口眼干燥，夜寐較前好轉(zhuǎn)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，病情穩(wěn)定，效不更方，原方繼續(xù)服用1月，癥狀持續(xù)緩解。隨證加減治療6個(gè)月后，口眼干燥等癥狀明顯緩解，遂停中藥口服，疾病無復(fù)發(fā)加重。

按語：本病基本病理基礎(chǔ)為臟腑氣陰虧虛，主要涉及肺胃、肝腎，其中以腎為主。因腎為先天之本，腎之陰陽為各臟陰陽的根本，腎陰虧虛，則肝陰不足，肝失涵養(yǎng)；肺失腎陰濡潤，津傷肺燥，可見肺腎陰虛之象；脾胃為后天之本，有賴腎陰之滋養(yǎng)補(bǔ)充，若腎之精血不足，脾胃失充則脾胃陰虛，脾不能為胃行其津液，可見胃燥津枯之象。以上病機(jī)，究其根本還在于腎。燥盛成毒為本病之標(biāo)，燥毒致津傷液耗、津液輸布障礙，故見津液匱乏諸癥。本例以養(yǎng)陰安神、清熱止咳立法，組方以甘麥大棗湯合杞菊地黃丸加減。枸杞子、白菊花、太子參、麥冬、川石斛、熟地、萸肉、山藥、玄參、白芍，益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肺、脾、肝、腎諸臟；甘麥大棗湯養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、鱉甲、龜板活血滋陰；蟬衣、薄荷、射干、大力子疏風(fēng)清熱、利咽止咳。二診出現(xiàn)胸悶喜嘆息，乃是陰虛燥熱擾腎，胸宇不暢，氣機(jī)郁閉，原方基礎(chǔ)上去當(dāng)歸補(bǔ)血之品，予加郁金、薤白、丹參、檀香、絳香、甘松、香附、木香、川楝子及復(fù)方丹參滴丸等多味行氣活血、疏肝散郁之品，再加酸棗仁、柏子仁安神以舒郁。三診胸悶喜嘆息緩解，仍有口眼干燥、夜寐欠安等癥，前方去郁金、薤白、丹參、檀香、絳香、甘松、香附、木香、川楝子、玄參，加麥芽、谷芽健胃消食；大劑酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；金櫻子、覆盆子、桑螵蛸入腎經(jīng)，固腎益精生津，使腎之陰精不致匱乏，體現(xiàn)治病求本。

5 結(jié)語

干燥綜合征屬中醫(yī)燥痹范疇，雖以口眼干燥為主癥，但可累及多個(gè)器官系統(tǒng)，臨床癥狀多變。西醫(yī)治療療效有限且副作用多，中醫(yī)辨證論治，臨床上有其獨(dú)特而顯著的療效。宋欣偉教授認(rèn)為燥痹的產(chǎn)生與肺、脾、肝、腎、心均相關(guān)，基本病機(jī)為陰虛津傷，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，滋陰潤燥乃其治療大法，常喜用大劑量石斛養(yǎng)陰清熱生津。燥痹臨床常合并郁證，宜養(yǎng)陰柔肝，疏肝解郁，多采用一貫煎合柴胡疏肝散治之。宋教授強(qiáng)調(diào)燥痹陰虛血燥可致心神不寧，而神不守舍、神機(jī)不安又是產(chǎn)生和加重燥痹各種變化的重要因素，治療上應(yīng)注重安神養(yǎng)心，從神論治，臨證多用天王補(bǔ)心丹、甘麥大棗湯之類。燥痹癥候變化多端，治療絕不應(yīng)拘泥于養(yǎng)陰潤燥，需強(qiáng)調(diào)辨證論治。