浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院王坤根名中醫(yī)工作室 杭州 310006

筆者是上世紀六零年代開始學習中醫(yī)的，到現(xiàn)在已經(jīng)有快六十個年頭了。在和中醫(yī)接近一個甲子的緣份中，筆者深深地感到為醫(yī)不易，做一名好中醫(yī)更是不容易。學中醫(yī)入門不易，深入尤難，其間前賢文章、名師指引、醫(yī)患相得、退思明理缺一不可。六十年來，得范士彥、王永鈞、吳寶森諸師指引，習諸經(jīng)典，驗于臨床，雖然夙興夜寐，潛思默慮，亦常有“學也無涯”之嘆。然千慮之下，或有一得，故將筆者對中醫(yī)的一些思考和體悟粗作整理，陳述如下，與諸君共論之。

1 陰陽為本，氣血為綱

陰陽是中醫(yī)理論的重要基石，貫穿于中醫(yī)學的理、法、方、藥各個環(huán)節(jié)。準確地把握人體生理病理變化，不僅要在陰陽這樣高度抽象的層面中去認識，還要從更加具體的層面，例如氣血、臟腑等來理解。陰陽為本、氣血為綱的思路是在紛繁的臨床資料中快速準確地判斷疾病本質(zhì)的利器。

1.1 陰陽為本

1.1.1 察色按脈，先別陰陽 臨證所苦，苦于病繁而藥少，法多而難執(zhí)。以診法言，四診之下，諸證雜見，常有寒熱錯雜、虛實兼見，難免顧此失彼，莫執(zhí)一端；以辨證方法言，有八綱、臟腑、氣血、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦諸法，門類繁雜，難以選擇。若以陰陽為綱，則能總覽病機，綱舉目張，一舉抓住疾病本質(zhì)，法簡而效捷。

例如某中年女性胃癌術后夜間寐劣，不易入睡，晨起咳吐黃色粘痰，口干不思飲,大便正常。面色萎黃，舌體小色暗，苔薄糙，脈細弱。辨其證：夜寐不易入睡、咳吐黃色粘痰、舌苔薄糙，此為陽盛；口干不思飲、面色萎黃、舌小色暗、脈細弱，此為陰弱。據(jù)此可知患者乃是陰弱陽盛，本虛標實。用黃連溫膽湯合左金丸清降盛陽，用玉竹、知母、酸棗仁補益弱陰，使陰陽調(diào)和。藥后夜寐好轉(zhuǎn)，諸癥漸平?？梢姳孀C先別陰陽，確能駕簡馭繁。

1.1.2 選方用藥，重視陰陽 識病在陰陽，治病亦不離于陰陽。例如陽病治陰、陰病治陽，陰中求陽、陽中求陰等皆為中醫(yī)基本治則。筆者在用藥上尤其重視陰陽對偶，剛?cè)岵⒘ⅰ?/p>

剛?cè)崾顷庩柕幕咎匦浴Ｒχ光衷凇端貑柦?jīng)注節(jié)解》中說：“陰陽者，天地之理；剛?cè)嵴?，陰陽之性也?！敝尾毡匾^病之陰陽，治之以柔剛。陰病用柔，陽病用剛，陰陽同病者，則剛?cè)峒嬗谩?/p>

例如胃脘痛，根據(jù)其肝胃不和的特點分別擬有數(shù)張經(jīng)驗方分治陰陽，剛?cè)嵯酀?。肝胃不和是胃脘痛的最常見病機。其虛者，多為肝胃陰虛，治以柔肝和胃飲，以滋陰柔肝，潤胃和降。其實者，或為肝胃氣滯，予痞痛舒方，以疏肝理氣和胃；或為肝胃郁熱，擬柴郁二陳湯，以疏肝和胃清熱。

柔肝和胃飲乃一貫煎合百合湯加減而成，全方剛?cè)峒鏉匀釣橹?，有甘涼濡潤、柔肝養(yǎng)陰、和胃通降之功效。肝郁甚者，常合魏長春先生之五花芍草湯（玫瑰花、厚樸花、玳玳花、綠梅花、佛手花、白芍、甘草）；若氣滯甚者，則用香櫞、佛手、蘇梗等剛中帶柔之品。

痞痛舒由柴胡疏肝散合平胃散加減而成。全方治以辛散通行，苦溫燥濕，佐以酸甘柔潤之品，剛中帶柔，有疏肝理氣化濕和胃之功效。氣滯甚者加剛中之柔藥，如香蘇飲以防剛燥太過，伐傷陰血；脾虛血弱者合逍遙散等剛?cè)嵯酀罚a疏同行。

柴郁二陳湯由二陳湯加上柴胡、郁金蒲公英等藥物而成。全方清疏并用、寒溫共舉、辛開苦降，諸藥合用，有清疏和胃之功，是治病以剛的又一基本方。臨證加減時，兼有脾虛濕盛者常用蒼術、厚樸、陳皮等剛藥健脾燥濕；肝郁甚者，則加四七湯等剛?cè)嵯酀芬允韪巍?/p>

“陽化氣，陰成形”（《素問·陰陽應象大論》）是指導臨床分陰陽用藥的另一重要法則。人體所需的各種精微物質(zhì)，皆由水谷和天地清氣化生而來，若氣化不利，則反而變生陰濁，生化乏源。

一切病理產(chǎn)物如痰濕、水飲、食積、瘀血等，皆由“陽化氣”之不足而成，當以陽藥助其氣化，化其陰邪[1]。例如治內(nèi)生陰邪濁氣致病者，常以自擬之三術二陳一桂湯來助氣化、祛陰濁[2]。一切精微物質(zhì)的不足，如氣虛、血弱、精虧、津少等，則多因“陰成形”功能不足，當以陰藥資其化源?；虮局熬蛔阏撸a之以味（《素問·陰陽應象大論》）”，補以厚味；或于陰中求陽，以使泉源不竭。

1.2 氣血為綱

1.2.1 氣貴通行，無非升降 《素問·六微旨大論》有云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！党鋈?，無器不有?！币坏┤梭w氣機出現(xiàn)異常，就會產(chǎn)生各種疾病。臨證治病，一定要注意對氣機的調(diào)節(jié)。

人身氣機，肝升于左，肺降于右，脾胃居中，升清降濁，斡旋氣機，則三焦通利而氣行無阻。氣之為病，有虛有實，多由臟腑氣化功能失常所致，治療時也必須以具體臟腑為入手點調(diào)其升降、和其氣機。

因臟腑虛而氣化無力者，補其不足，如柔肝、補肺、健脾、養(yǎng)胃諸法；因臟腑氣機不暢者，通利氣機，首重疏肝、降肺、運脾、和胃、通利三焦諸法。例如痞滿病，為中焦氣機阻滯、升降失常所致，雖然病機有虛實，然不出肝、脾、胃氣機之變，治療重在調(diào)和肝、脾、胃三者氣機升降，則中焦氣機自然得通。

例如某40歲男性患者，心下痞悶，食后胃脘不適，莫名其狀，口中多泡沫痰涎，大便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈細緩。此人乃肝氣郁結(jié)，左升不及，橫犯脾胃，痰濁內(nèi)生。治以柴胡、郁金，助肝氣左升；溫膽湯化痰和胃，以降逆氣；干姜、吳茱萸、制半夏、陳皮辛溫開散；黃連、連翹、蒲公英苦寒泄降。四組藥升降相合，以通痞塞，藥后果然痞滿大減。

1.2.2 治血之要，當在和血 治諸血病，當以和血為第一要法。補血、行血、破血、溫血、涼血諸法，務必相互為用，不執(zhí)一端，是名為和。如氣滯血瘀，則行氣活血以和之；血虛而瘀，則補血活血以和之；血熱動血，則涼血止血補血以和之。

如某神經(jīng)炎伴雷諾現(xiàn)象的患者，十指冷感、麻木，足趾行步時麻木，脫發(fā)，周身毛發(fā)稀疏，爪甲凹凸不平，月經(jīng)量少，時準，寐劣。舌紅嫩，苔黃，脈細弱。血虛之證顯見，但慮及血虛日久，必生瘀滯，故以桃紅四物湯為君養(yǎng)血行血；臣以赤芍、丹參、雞血藤活血通絡，大劑量黃芪補氣生血；佐以少量附子、白芥子、桂枝通陽化氣，以助生血。于是血和絡通，厥證得消。

和血還包括通過調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽、調(diào)和臟腑、調(diào)和升降等法來共同治血。如《血證論·用藥宜忌論》所云：“表則和其肺氣，里者和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣?；蜓a陰以和陽，或損陽以和陰；或逐瘀以和血，或瀉水以和氣，或補瀉兼施，或寒熱互用。許多妙義。未能盡舉?！?/p>

1.2.3 氣化得行，水病自痊 水病的核心病機是相關臟腑的氣化不利，治療時必須重視肺、脾、腎三臟在津液代謝中的核心作用。一切痰濕水飲的生成，皆由脾、肺、腎三臟氣化異常所致，而以膀胱、三焦二腑為門戶。如曾治某中年女性水腫患者，先用三仁湯分消三焦?jié)駸?，再用五苓散溫散太陽水氣，最后以溫化脾腎之法收功。

2 土灌四旁，五臟共調(diào)

脾土居中焦，為胃行其津液而澆灌四旁。周身臟腑、四肢百骸皆受其養(yǎng)，故而可以從脾胃治周身之病。另一方面，五臟之間相互影響，心之神明、肝之疏泄、肺之主氣、腎之蒸騰都與脾胃功能密切相關，脾病亦可由五臟而治之。

2.1 治脾胃以安五臟 治病務以顧護胃氣為先。胃氣之盛衰關乎人體的生命活動及生死存亡，胃氣盛則水谷得運，氣血有源，五臟得安。久病重病之人，若胃氣尚存，化源未絕，則病勢尚可由重轉(zhuǎn)輕，預后良好；若胃氣已絕，氣血生化無源，則病多危重，治療尤難。故而臨證之時，首重胃氣充盛與否，酌情施藥。若胃氣已衰，脾胃受損較甚，先以六君子湯、補中益氣湯等方調(diào)治脾胃，務待胃氣充盛，再治本病。若脾胃雖虛，胃氣未敗，但以它臟病證為主，則在治療它臟諸疾時佐以炙甘草、生姜、大棗等顧護脾胃之品。更要引導患者節(jié)制飲食、調(diào)適寒溫、條暢情志以護胃氣。

其次，氣血津液皆出自于脾胃運化之水谷精微。治療五臟虛證，必須注重調(diào)理脾胃，氣血才有化源。此外，填補之劑滋膩，佐以健運脾胃，則使藥性易化，而少滋膩之弊。再者，治療痰濕之患，亦可從調(diào)治脾胃入手以治其本。可用六君子湯以健脾祛濕、二陳湯以運脾化痰、平胃散以燥濕運脾，或在治療時佐以白術、茯苓、米仁之輩健脾祛濕。

還可以靈活運用五行生克規(guī)律，從脾胃入手調(diào)和諸臟。例如痛瀉要方崇土抑木以治療腹痛泄瀉；參苓白術散培土生金以治療慢性咳喘；苓桂術甘湯補土制水以治療腎性水腫。

2.2 從五臟以調(diào)脾胃 五臟六腑皆可病脾，非獨脾胃自病。是以在治療脾胃病時，亦需通過調(diào)理肝、心、肺、腎與脾胃的關系以治脾。此即張景岳“能調(diào)五臟即所以治脾胃也”（《景岳全書·脾胃》）。

例如痞滿、胃痛、泄瀉諸病，皆可由肝脾不調(diào)導致。肝脾不調(diào)主要是肝脾之間由于肝氣過旺、肝氣郁滯、肝血虛少、脾氣壅滯、脾氣虧虛等原因相互影響所致，可分為肝旺脾滯證、肝旺脾虛證、肝郁脾滯證、肝郁脾虛證、肝虛脾滯證、肝脾兩虛證等證型。治療上則病證相參，隨證立法，予以調(diào)和肝脾，其主要治法有抑肝運脾法、抑肝健脾法、疏肝運脾法、疏肝健脾法、養(yǎng)肝運脾法、養(yǎng)肝健脾法等。可用丹梔逍遙散抑肝清肝、四逆散疏肝理氣、四物湯養(yǎng)血養(yǎng)肝、平胃散燥濕運脾、四君子湯益氣健脾，并根據(jù)患者具體情況加以合用化裁，據(jù)癥加減藥物。如氣虛甚者加黃芪、太子參、仙鶴草等健脾益氣；血虛甚者加酸棗仁、枸杞子、雞血藤、女貞子、黃精等益精養(yǎng)血；肝郁甚者加郁金、佛手、香櫞、川芎、枳殼等行氣通絡解郁；脾滯甚者加陳皮、半夏、木香等燥濕運脾。

肺氣不降，引動胃氣，則胃失和降而見胃痛、嘔吐、腹痛、呃逆、噯氣、痞滿、便秘等癥，可隨證選用葛根、桔梗、蘇葉、蘇子、蘇梗、杏仁、旋覆花等升清降濁之藥。肺虛治節(jié)無權(quán)，脾胃升降失常，則出現(xiàn)納食不化，腹脹便溏，甚則水腫肢倦、氣短懶言等，則可以黃芪、黨參之輩治之。

《慎齋遺書·用藥權(quán)衡》有云：“補者不必正治，但補腎令脾土自溫，謂之補。”對脾胃虛寒，升運乏力，或兼腎陽虛者，用淫羊藿、菟絲子、肉桂等溫腎之品以溫腎健脾，再配以健脾、和胃、降氣之品，脾腎兩補。

心屬火為母，脾屬土為子，母病常能傷子。實者多因心火亢盛而致胃火上炎，癥見胃痛、消谷善饑、反酸、牙齦腫痛、口腔潰瘍等，治以導赤散清心瀉火，和降胃氣；或因熱傷血絡導致胃絡瘀阻，癥見胃痛、胃痞、寐劣等，治以血府逐瘀活血通脈，瀉熱安胃；虛者多因心陽不足而致脾陽虛衰，癥見腹瀉、心悸氣短等，治以四神溫補心陽，益火生土；心血不足而致脾氣虛弱，癥見納差便溏、心悸不寐，治以歸脾湯養(yǎng)血安神，以健脾胃；心陰虛而致胃陰不足，癥見胃痛、嘈雜、胃痞、泛酸、心煩不寐等，治以一貫煎滋養(yǎng)心胃，和胃降逆。

3 脾胃分治，燥濕相濟

脾胃分治思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于李東垣、繆希壅、王旭高，成熟于葉天士。脾胃以膜相連，納運協(xié)調(diào)，升降相因，燥濕相濟，各具其性。統(tǒng)而論之，則中焦如漚以化水谷，生氣血；分而論之，則升降燥濕，剛?cè)彡庩柛饔胁煌?，當順其性而分治之。適如吳瑭所言：“補中焦，以脾胃之體用各適其性，使陰陽兩不相奸為要。如對中焦寒濕，傷在脾胃，詳分傷脾陽、傷胃陽、傷胃陰，辨證十分精細，論治絲絲入扣，不但理法方藥明辨如是，臨床醫(yī)案所治亦與所論相符。”（《醫(yī)醫(yī)病書?治內(nèi)傷須辨明陰陽三焦論》）

具體而言，脾為陰土，主升清而喜燥，易傷于濕；胃為陽土，主降濁而喜潤，易傷于燥。故而其病亦有不同，當分治之。治脾宜剛忌柔，以順喜燥惡濕之性。治胃則宜從葉桂甘平、甘潤滋養(yǎng)胃陰，和降順胃之法，以各從其所喜。

“樞則司升降而主乎中者也”（《類經(jīng)》），脾胃同居中焦，脾主升，胃主降，升降相因，共成人身氣機升降樞紐。脾不升清則見脘腹脹滿、神疲萎倦、諸竅不明甚至腹瀉便溏、大便滑脫不禁、內(nèi)臟下垂等癥。胃失和降，則見脘脹、食少、噯氣、呃逆、惡心、嘔吐諸癥。詳辨脾胃升降之性，則清氣得升，濁氣得降，中焦氣機得暢，出入有序，生化有源。

脾胃分治，是為了更好地順應脾胃臟腑之性，以復其常，而并不是要簡單地將脾胃分割開來。臨證之時，既要明白分治之理，也要立足整體，充分把握脾胃功能之間密切的關系。其核心在于顧得脾胃之性，各從其欲，治脾不礙胃，調(diào)胃不阻脾，依據(jù)病情的需要，或單獨而治，或一方中脾胃分而統(tǒng)治，或把握臟腑之間的相協(xié)相助之性，守其相克相侮的禁忌，兼以調(diào)理相關的臟腑，方可謂得脾胃分治之全義。據(jù)此而立行氣助運、運脾化濕、健脾益中、和胃順降、清熱養(yǎng)陰、活血化瘀、扶正祛邪七法。

3.1 行氣助運法（升降脾胃） 痰、食、濕、瘀郁于中焦，當升不升，當降不降，可用此法調(diào)暢氣機。常用枳殼、木香、陽春砂和降胃氣，柴胡、升麻、桔梗升舉脾氣。郁滯之輕者，則用蘇葉、蘇梗、香附、陳皮諸藥，取其輕清芳香，暢通氣機。

3.2 運脾化濕法 脾運怠緩，痰飲濕邪聚而為病，困遏脾土，可以此法治之。常用三術二陳一桂湯助氣化，化濕濁。若痰濕之邪與谷氣相薄，胃中宿滯夾濁，則加入藿香、佩蘭、陽春砂、豆蔻諸芳香辛散之品開泄逐之；若濕邪化熱，則伍黃芩、黃連等清化脾土。

3.3 健脾益中法 脾虛氣弱，中焦不足者，可以此法治之。若脾虛氣滯而見腹脹、舌淡、苔白膩者，可選香砂六君健脾理氣；氣損及陽，畏寒冷痛，得熱則舒者，當用理中丸溫中散寒；脾虛升舉無力，內(nèi)臟下垂，清竅失養(yǎng)，而見脫肛、頭暈等癥者，以補中益氣湯益氣升提；氣虛兼陰傷，口唇干裂，大便干而不硬者，則加山藥、麻仁滋養(yǎng)脾陰。

健脾之藥，以白術最佳，《本草正義》贊其“最富脂膏，故雖苦溫能燥，而亦滋津液……萬無傷陰之慮”。生白術大劑使用，能生津健脾，為胃行其津液，臨床上用于脾虛便秘效果甚佳。若兼大便干結(jié)，再伍以生地等滋陰濡潤之品，既能補腸腑津虧，又可免潤藥壅滯之弊。生白術治療脾虛便秘，少則30～45g，重則90～120g，方能奏效。

3.4 和胃順降法 胃主和降，病則氣逆而見惡心、嘔吐、脘痛、厭食諸證者，當以此法和降之。常用橘皮、竹茹、生姜、姜半夏、蘇葉、黃連加減治之。橘皮、竹茹清熱安中，理氣和胃；生姜、半夏取小半夏湯意，既可辛開散結(jié)，又可降逆化飲；蘇葉、黃連為《濕熱病篇》的蘇葉黃連湯，功在清熱化濕、和胃止嘔。

3.5 清熱養(yǎng)陰法 胃失和降，濁氣不行，郁而化熱，灼傷津液者，可用此法。素體陽旺，或嗜食辛辣，而見口苦口干、牙齦腫痛、脈來洪大等胃火熾盛之癥，可用黃連、黃芩、梔子苦寒直清里熱，或合用防風、升麻、連翹發(fā)散郁火，間用石膏、知母辛寒以清陽明之熱。若口微苦，火熱之象不著，消食易饑者，或輔檢提示慢性胃炎者，可用甘寒如蒲公英、芙蓉葉、竹茹之類清養(yǎng)和胃。陰津大傷者，以沙參、百合、麥冬甘涼生津，或合烏梅、白芍、甘草酸甘化陰。肝胃陰虛者，自擬驗方柔肝和胃飲以治之。

3.6 活血化瘀法 久病入絡，瘀血阻滯，胃失和降者，可以此法治之?；钛鏊幙煞譃楹脱⒒钛?、破血三類。和血常用丹參、當歸、雞血藤之類；活血如川芎、桃仁、紅花、赤芍、三七、延胡索之類；破血藥性急力猛，如三棱、莪術、炮山甲、水蛭之類。氣以通為補，血以和為貴，瘀血所致胃痛，可用延胡索活血止痛，香附理氣行血，氣血同調(diào)，祛瘀而不傷正。

3.7 扶正祛邪法 臨床所見，諸病純虛純實者少，虛實挾雜者多，故而扶正祛邪法當貫穿諸證始終。若正虛邪已漸，當七補三攻；若邪氣盛實而正虛不著，或正氣雖虛而邪盛急重，當三補七攻；若邪氣雖盛，正虛明顯，則當攻補各半。扶正與攻邪的權(quán)重，攻邪藥物的緩急，是扶正袪邪法最難把握之處。對正邪盛衰的變化趨勢務必要有整體掌握，做到心中有數(shù)，方能攻補合宜，不犯虛實之戒。

4 治諸陰邪，化氣為先

陰邪是指寒、濕、水、飲、痰、瘀、脂濁等穢濁之邪，具有閉塞臟腑、凝滯氣血的特點。陰邪在病機上兼有“郁”的本質(zhì)，在形質(zhì)上具有“濁”的特性。諸陰濁之邪非能自生，必因于情志、飲食、風雨寒濕，傷及臟腑，氣化不行，氣血津液等精微物質(zhì)留而為濁，停而為瘀，形成氣滯、痰凝、血瘀、濕聚、脂積等病理因素，進一步傷及氣血、阻滯臟腑，化生百病。此時據(jù)證以利濕、祛瘀、化痰、去濁固然不錯，但是未及根本。必須先治氣化，使氣化正常，則無論食、氣、陰邪，俱能化之。否則旋化旋生，無盡頭矣。這也是《金匱要略》所言“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的意思。姑以“代謝綜合征”為例淺述之。

代謝綜合征（metabolic syndrome,MS），西醫(yī)定義為一組以肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病、嚴重影響機體健康的代謝紊亂癥候群。血糖、脂肪、蛋白等皆為人體精微物質(zhì)，如若五臟氣化失司，水谷精微不歸正化，則反生有形陰邪，故理氣、活血、祛濕、化痰、解郁等皆為代謝綜合征常用治法[3]。然治病必求于本，以上諸法，不過治標之法，務必辨諸陰邪生于何臟氣化不行，分而治之，方得正本清源。以“清肝化濁”“運脾化濁”“益腎化濁”三法為例：

4.1 清肝化濁 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！毙胺父闻K，氣機升降失常，相火無以布陽散精，則為郁為熱，其精微之物留滯成濁，遂致壅遏。陰濁之邪戀肝，治療上要統(tǒng)籌好祛濁以清化、清肝以利濁兩者間的關系。祛濁乃對癥必然之舉，而清肝者，既有清疏以順肝之性，肝氣疏泄氣化得暢，亦合尤在涇所謂“積陰之下，必有伏陽”之意。代表方如大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。

4.2 運脾化濁 脾虛不運，內(nèi)生陰邪濕濁，是代謝綜合征此類疾病的重要病機，臨床多表現(xiàn)為形體豐腴、晝?nèi)账妓?、疲乏無力、口中粘膩、口干、大便稀溏、頭發(fā)油垢、面起褐斑等癥狀，當以運脾化濁法治之。方用三術二陳一桂湯。方中白術健脾化濕為君，臣以姜半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰，莪術活血行氣，稍佐肉桂少火生氣，則氣化得行。

4.3 益腎化濁 腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。腎精化生的腎氣對周身臟腑之氣及精微物質(zhì)的化生、固攝等皆有重要作用。若腎虛失于封藏，則精微不攝，可見蛋白尿、尿濁、膏淋諸癥，法宜補腎固攝，以助腎之氣化，方用六味地黃湯加減。

5 辨證三步法

辨證論治是每一個中醫(yī)臨床醫(yī)生的基本功。它是將理、法、方、藥等中醫(yī)藥理論轉(zhuǎn)化為臨床應用的一項基本技能[4]，也是臨床中醫(yī)師必須掌握的技能。它既是中醫(yī)的核心特色，是中醫(yī)臨證的精髓所在[5,6]，其重要性可想而知。但是學習辨證論治卻并不容易，需要在臨床中不斷地反復實踐，反復磨礪，才能獲得它的真諦。筆者個人的體會是分為抓住主癥、綜合兼癥，提煉病機、確定證型，制定治則、選方用藥這三步來進行辨證。

5.1 抓住主癥，綜合兼癥 病人主訴最突出的問題，就是病人最希望解決的問題，也就是主癥。或者說，對能確定證型權(quán)重大的癥狀即是主癥。抓住主癥，能起到綱舉目張的作用，是準確辨證的關鍵。除主癥之外，其他癥狀一般都稱為兼癥。每一個癥狀都是與整體密切相關的，切忌孤立、片面地去觀察局部的癥狀。有的兼癥對辨別病位、病性、病因、病勢能起關鍵意義。

5.2 提煉病機，確定證型 病機是指疾病病變的機理，這是通過對主癥、兼癥的系統(tǒng)分析、歸類，繼而推斷其病因、病位、病性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，具有高度的概括性。

在中醫(yī)思辨過程中，首重八綱辨證。八綱辨證之中又以辨虛實最為緊要。在八綱辨證基礎上，還必須聯(lián)系到臟腑，即臟腑辨證。臟腑辨證的意義在于確定病位。除了八綱和臟腑辨證，其他的辨證方法如六經(jīng)辨證、經(jīng)絡辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、方證對應，都各有特點，臨床應用時可結(jié)合參考。

5.3 制定治則，選方用藥 辨證完成之后，即據(jù)證以定治則、治法，此即法隨證出之意。因為臨床辨證的復雜性，實踐應用當中以復合法居多，如消補兼施、溫清并用、升清降濁、表里同治、益氣養(yǎng)血、氣陰雙補、行氣活血等等。運用復合治法的關鍵是應注意主次得當。

治法既定，必有主方。例如麻黃湯是太陽病麻黃湯證的主方，桂枝湯是太陽病桂枝證的主方，體現(xiàn)了主病主癥主方的特點。主方既定，再根據(jù)具體情況參以加減，隨癥用藥，務求簡潔明晰，應用快捷。臨床常用的藥對即是隨癥用藥的經(jīng)驗總結(jié)，如清腸止瀉用地錦草、馬齒莧，和胃安神用半夏、秫米等等。如此則成竹在胸，信手拈來，臨證不亂。

6 小結(jié)

中醫(yī)的生命力在于臨床療效，而臨床療效則來源于理論通達、學以致用。沒有理論支撐的臨床經(jīng)驗既無法提高，也難以傳承；而只注重理論的學習，不能學以致用，則難免落于紙上談兵之下乘。理論既且通達，再于臨床中多加省悟，就能舉一反三，左右逢源。以上所述，是這些年來的一些個人體悟，希望能有益于諸君，則幸甚矣。