陳珺 孫海燕 胡天一

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學4.廣州中醫(yī)藥大學

陳意，男，杭州人，1945年6月出生，主任中醫(yī)師、教授、博士研究生導師，系第四、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，浙江省首屆國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)。陳師業(yè)醫(yī)五十余載，精于中醫(yī)典籍，旁及諸子百家，博采眾長，用藥靈活，自成一格，他的診治特色與臨證經驗積累于臨床、滲透于臨床、升華于臨床。陳師通過長期的臨床實踐，逐步形成了獨特的學術思想，現(xiàn)總結如下。

1 臨診貴辨證

陳師行醫(yī)五十余載，始終堅守在臨床第一線，每日診治百余患者，在長期臨床實踐中得出，辨證論治、整體觀念、四診合參是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學之精髓和靈魂。陳師臨證診疾重視辨證，認為只有辨證準確，方能藥達病所，效如桴鼓。而辨證之關鍵，在于醫(yī)者具有的扎實中醫(yī)基礎理論功底和豐富的臨證經驗。因此陳師時常教導，臨床辨證要以八綱為總綱、臟腑為基礎，外感重寒熱、內傷重虛實。

陳師對臨床上所見的虛實不分、寒熱不辨的錯誤現(xiàn)象甚為痛心，認為導致這一現(xiàn)象的原因有二：一是不重視辨證論治，不把辨證作為論治之依據；二是把中醫(yī)理論過于西化，將西醫(yī)之病與中醫(yī)的方藥生搬硬套，牽強附會。故陳師臨診時，力求辨證精要準確，用藥靈活得體，不論經方時方，只要對證均是好方。如消渴之證，病機以陰虛為本、燥熱為標，治療當以滋陰清熱立法，并根據上中下三消不同加以區(qū)別用藥?，F(xiàn)代人多高糖、高脂飲食，加上長期口服降糖、降脂西藥等因素，而導致濕熱證漸多[1]，加之江浙一帶陰雨潮濕，故臨床消渴病兼夾濕熱者居多，患者多見形體肥胖，舌質紅苔黃厚膩。陳師治療均先以清熱化濕為第一大法，選用白虎加蒼術湯、三仁湯加減，此治消渴之變法也。

陳師曾云：“余于1980年治療患者，名曰張興禮，開化人，發(fā)熱數(shù)月未退，延上海醫(yī)院診治無效，后來杭收入病房，溫習病史，在滬時廣用抗生素無效，遂以中藥治療。熱勢日輕夜重，呈弛張熱，高達40℃，晨起稍減，形瘦疲憊。余以柴胡桂枝湯即服即退?！盵2]陳師認為之所以柴胡桂枝湯治療外感發(fā)熱如此速效，系調和營衛(wèi)、解肌表散的桂枝湯與和解少陽、治半表半里的小柴胡劑合方后，切中太少合病病機。臨診不知辨證，或辨之不準，雖千金難換一愈；辨證準確，切中機要，四兩撥千斤也。

2 遣方喜調氣

陳師在長期臨證實踐中，逐漸認識到人體氣機失調與疾病發(fā)生存在著密切的關系，故在臨證診疾、遣藥組方時，尤為重視對人體氣機的調理，故常自謂“調氣派”。說起原因，有如下三方面：第一，經云：“百病皆生于氣?！庇衷疲骸叭艘蕴斓刂畾馍薄胺浅鋈耄瑒t無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。氣機是否調暢，關系著疾病的發(fā)生與預后，故臨證診疾，調理氣機尤為重要。第二，隨著時代的發(fā)展，社會的進步，自然環(huán)境的改變，人類的疾病譜亦有很大的變化。在當今社會，經濟大潮之中，競爭壓力、人心浮躁、憂思郁悶、謀慮不遂、所欲不得等已成為主要致病原因[3]。無論貧窮富有，皆有煩悶憂愁，氣機不暢者眾也。以胃脘痛為例，肝胃不和所致氣機郁滯者，十有七八之多，當投以疏肝和胃、調暢氣機之柴胡疏肝散增損，其效甚佳。其三，經云：“四時百病，胃氣為本?！惫收{護胃氣，乃素為醫(yī)家所重也[4]。調氣之品多以清靈為長，具有芳香悅脾、和胃啟納之功，則脾運胃納，升降有序，氣血沖和，百病不生。

在諸多調理人體氣機的方法中，陳師特別重視中焦氣機通暢，重點在疏肝氣、健脾氣、和胃氣。陳師常說醫(yī)者也要“與時俱進”，社會在進步，時代在發(fā)展，人類的生存環(huán)境、居住條件、生活習性在改變，疾病的病因病機的變化也在改變，甚至病種也在改變。物質豐富、飲食過量、濃膏厚味、工作生活壓力、不良生活方式長期作用，肝失疏泄、肝氣郁滯、氣火上逆、肝胃不和、肝脾不調者十之七八，調理肝、胃氣機尤其重要。脾胃同居中焦，是人“氣血之?！?，后天生化之源。生理情況下，“土得木而達”，即肝疏泄有度，則脾胃升降適宜，受納、腐熟、運化正常。病理情況下，肝木氣盛可橫逆犯土，脾失健運則胃氣呆滯，中滿生也；脾不升清則胃不腐熟，泄瀉之疾生也；氣有余便是火，肝火可傷灼脾陰、胃陰；脾不升清，胃失和降日久亦會導致脾胃陽氣不足，濕濁陰邪留滯。如此反復，可演繹出諸多病癥。陳師臨證無論何病，總有疏肝和胃、調暢氣機之藥，而且陳師所用調氣之品，可有疏、行、清、靈之分。疏者，以柴胡、香附、郁金、佛手為代表，以輕疏肝氣為要，寒者可加用高良姜、桂枝；行者，以木香、枳殼、元胡、姜半夏、砂仁、蔻仁、煅瓦楞子為代表，以運中降氣為要；清者，以蒲公英、紅藤、青蒿、黃連、丹參為代表，用于中焦壅熱；靈者，以氣淡味清之花為主，如綠梅花、川樸花、佛手花、扁豆花等，靈動養(yǎng)陰、芳香悅脾、和胃啟納。肝得疏泄，脾運胃納，氣血乃昌。

3 神治重情志

精神情志因素是導致內傷疾病的重要原因，因此《黃帝內經》中有“精神內守，病安從來”之說；宋代陳無擇[5]著《三因極一病證方論》，提出著名的“三因學說”，更以“七情內傷”為人體致病之關鍵；現(xiàn)代醫(yī)學更以“生物—心理—社會醫(yī)學”為模式，強調精神對形體的影響。陳師常教導學生：“夫服藥求汗，或有弗獲，而愧情一集，則渙然流漓；終朝未餐，則囂而思食，而曾子節(jié)哀，七日不饑；夜分而坐，則低迷思寢，而心懷深憂，則達旦不眠；勁刷理鬢，醇澧發(fā)顏，謹乃得之，壯士之怒，赫然殊觀，植發(fā)沖冠?！盵6]清代曹庭棟[7]《老老恒言》中認為：“養(yǎng)靜為攝生首務?！别B(yǎng)靜是指精神情志保持淡泊寧靜的狀態(tài)，當神氣清凈而無雜念時，可使真氣內存，達到心神平安的目的。而當今社會節(jié)奏加快，人們工作緊張，壓力增大，加之“人之情欲無涯”，致使七情起伏劇烈，而傷及內臟，即“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂悲傷肺，驚恐傷腎”，進而影響臟腑氣機，使氣機逆亂，即“怒則氣上、喜則氣緩、思則氣結、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂”，此即所謂“七情致病”。當今社會很多疾病都源于情志失調，最直觀的譬如焦慮、抑郁等精神疾病，眩暈、高血壓、冠心病、乳腺癌、肝癌等亦與情志密切相關。

陳師在臨證過程中，重視精神因素的發(fā)揮運用，認為診病時，醫(yī)者要讓患者暢所欲言、身心放松；遣方用藥時，應重視疏肝解郁、調暢氣機，則臨床效果可以事半功倍[8]。同時引導患者，欲不得病或少得病，就要減少或消除不良情緒對身體的影響，盡量做到“恬淡虛無，真氣從之”，故“精神內守，病安從來”。并常告誡患者要學會“移情易性”，這樣才有利于疾病的康復。陳師常言：“醫(yī)生看病不僅得有智商，還要有情商，有時候情商比智商還重要。會看病的醫(yī)生能讓患者在服藥前病就好了一半?！?/p>

4 八法以和統(tǒng)

陳師認為中醫(yī)學是中國傳統(tǒng)文化不可分割的一部分。中醫(yī)理論起源于古代樸素的哲學觀點，中國傳統(tǒng)文化的核心觀點就是“平和、協(xié)調”?！捌胶汀笔侨祟惿頎顟B(tài)的前提，也是對生命、疾病和健康的內在聯(lián)系作出的哲學說明?！捌胶汀币坏┍淮蚱疲厝粫鸶鞣N病理狀態(tài)和病理過程，使人體陰陽平衡失調而發(fā)病?！端貑枴ふ{經論》中說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！比缜八f，平和能保持身體健康，而疾病發(fā)生的根本原因是陰陽失和，那么治病的手段當然就應當為調“失和”為“平和”，即調整陰陽，瀉其有余、補其不足，以恢復陰陽平和。陳師總說，“求平和”是人類在長期探索疾病治療手段過程中所積累的寶貴經驗，是中醫(yī)學整體觀念指導下的理論總結，也可以將“求平和”理解為中醫(yī)治療學的理論核心。

經云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其氣血，令其條達，而致和平?！贝撕头⒎街罁?。又云：“謹察陰陽之所在而調之，以平為期?！标庩柶胶?，人之常也；陰陽失衡，病之變也；陰陽復衡，醫(yī)之功也?！秲冉洝吩疲骸瓣幤疥柮?，精神乃治?！惫手尾‘斠哉{和為大法。清代程鐘齡在前人經驗之基礎上，結合自己臨證所得，將藥物治療疾病的作用，總結為汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，自古而今，醫(yī)者以為治病之規(guī)矩。然臨證治療虛脫證、自汗盜汗、遺精滑泄、崩中漏下等病證的固澀一法卻未見其中。所以陳師認為八法之中，可增固澀一法，以補八法之不全。汗、吐、下、澀、溫、清、補、消八法，皆以調和陰陽為根本，故陳師提出創(chuàng)見“以和法統(tǒng)攝八法，以八法分而治之”。

然對于固澀一法的具體運用，陳師臨證亦是根據病證之不同，靈活辨證使用。以汗證為例，對于收澀藥物選用，陳師指出不能離開“辨證用藥”之法則。如對于五味子、麻黃根、浮小麥、癟桃干、糯稻根、煅龍骨、煅牡蠣等具有收澀斂汗之功的藥物，陳師認為，五味子具有補益肺腎、安神之功，因此臨證肺腎虧虛伴有失眠患者所致汗證用之；麻黃根、浮小麥均有收澀止汗之功，內無實邪者用之，且浮小麥兼有養(yǎng)心安神之力，臨證汗證伴有心神不寧、夜寐欠安者更為適合；癟桃干有滋陰之效，陰虛所致汗證最為恰當；糯稻根具有利濕清熱之功，濕熱內蘊之汗證用之效果更佳；煅龍骨、煅牡蠣收澀止汗、鎮(zhèn)靜安神，汗證伴有不寐者用之更為適宜。

5 濕病忌滋膩

外感六淫之中，惟濕邪之性粘膩重濁，纏綿難祛。濕邪內蘊，既可寒化，亦可兼熱，或可挾風。而當夏季暑邪當令之時，暑季多雨潮濕，暑為夏季火熱之氣所化，熱蒸濕動，故濕邪每必兼熱，濕熱互結，郁久可以化火。正如葉天士[9]《溫熱論》中所云：“吾吳濕邪害人最廣。”江南地勢低洼，濕邪素盛，罹病亦廣。治濕之法，應根據濕邪之病位、挾邪之性質、濕病之表里、正氣之盛衰的不同，而有淡滲利濕（茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子）、芳香化濕（藿香、佩蘭、紫蘇葉、白豆蔻、陽春砂）、苦溫燥濕（厚樸、蒼術、半夏、陳皮、白豆蔻）、清熱化濕（鮮石斛、鮮荷葉、鮮蘆根、滑石、淡竹葉）、溫化寒濕（陽春砂、白豆蔻、草果仁、蒼術）、祛風勝濕（羌活、獨活、防風、秦艽、蒼術）等之別。

陳師臨證治療濕證，認為不論選用何法治濕，其大法當以輕清運化，使?jié)裥坝谐雎窞樵瓌t，總以補益滋膩為禁忌?；蛟唬骸捌⒅鬟\化，喜燥而惡濕，病屬脾虛，甘溫益氣健脾，有何不可？”誠然，但濕性粘膩，須化之利之可也，如若再投以滋膩補益之劑，則濕必不除，病勢更加纏綿難愈。臨證所用補益之藥，性味均屬甘溫、甘寒，甘能膩濕滯濕，溫可助熱化火，寒能益陰生濕，皆為不合之治，故濕家進補非其治也。若濕熱內蘊，而用人參、黃芪、白術、甘草、紅棗等甘溫益氣之品，無異于助長邪勢，火上加油。

6 濕熱宜苦溫

濕為陰邪，濕邪為病，最易損傷陽氣，其性粘膩重著，或為寒濕、或為濕熱，纏綿難愈。臨證治療一般認為應首辨寒濕、濕熱之不同。治療寒濕之證時，應以苦溫立法，因苦能燥濕，溫能散寒；治療濕熱之證時，宜苦寒立法，乃苦能燥濕，寒能清熱。然陳師根據多年臨證經驗，認為如果是濕熱互結者，只以苦寒之品燥濕清熱，多致涼遏冰伏之證，使陽氣難以舒展，其效不彰。所以臨證處方用藥應當苦寒、苦溫并用，在苦寒之中加入蒼術、厚樸、半夏、豆蔻、砂仁等苦溫之品，方可顯效，因濕為陰邪，得溫乃化。因濕為陰邪，熱為陽邪，而兩邪相吸，故濕熱互結之證，纏綿難愈，遷延日久。所以雖是濕熱互結，當以濕邪為重，熱易清而濕難去，故無論寒濕、濕熱，皆毋忘苦溫之劑。寒濕者以苦溫立法，濕熱者當苦寒、苦溫并用，其效彰也[10]。

濕熱阻滯，難以速愈，猶如抽絲剝繭，層出不窮。如陳師在臨床治療濕阻等胃腸疾病，可分三個步驟進行：首先，如果患者癥見脘腹脹滿，噯氣泛酸，晨起嘔惡，大便粘滯不爽，舌紅苔黃膩，脈濡緩或濡數(shù)者，為濕熱阻滯中焦、脾胃氣機升降失常所致，陳師組方選藥認為須苦溫與苦寒并用以除濕熱，常選用不換金正氣散加減治之。其次，經苦寒與苦溫并用治療后，上述諸癥好轉，尤其是服藥后，患者舌苔由黃膩轉為薄白、大便由粘滯不爽轉為大便稀薄，此為濕熱之邪漸消，而脾虛之候突顯，陳師組方選藥認為須以益氣健脾以復脾運為主，然脾虛生濕，為防其再生，陳師組方選藥認為應加用芳香行氣化濕之品，喜用香砂六君子湯、二陳平胃散加減治之[11]。第三，經前一階段時間治療后，患者臨床癥狀逐漸消失，陳師常以參苓白術散、六君子湯、香砂養(yǎng)胃丸加減善后。值得注意的是，在整個治療過程中，陳師特別強調患者的飲食忌口，對辛辣、油炸、冰冷、甘甜等食物尤其列為禁忌，另外也時常告誡患者要起居有常，保持心情愉悅，這樣才有利于疾病的康復。

7 結語

陳師行醫(yī)五十余載，在臨床實踐中摸索總結出獨特的學術思想。臨證診疾，以辨證論治為先，獨創(chuàng)八法增澀，以和統(tǒng)之；遣方用藥，尤重調理氣機，養(yǎng)生治病，不忘調暢情志；江南多濕，陳師總結臨床經驗，提出濕病忌滋膩，濕熱宜苦溫。醫(yī)學浩博，有前人指路，擷英采華，必事半功倍，今將陳師之學術思想略加總結，與同道共同學習。