孫晶

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

方劍喬教授是留日醫(yī)學(xué)博士、教授、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，為享受國務(wù)院特殊津貼專家、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國家中醫(yī)藥管理局岐黃學(xué)者、浙江省國醫(yī)名師、浙江省衛(wèi)生領(lǐng)軍人才等。方教授多年來致力于針灸鎮(zhèn)痛的臨床和基礎(chǔ)研究，獲得過多項(xiàng)國家級、省部級重大研發(fā)項(xiàng)目和成果獎勵，使針灸鎮(zhèn)痛在現(xiàn)代有了深入研究，也為中醫(yī)針灸事業(yè)的發(fā)展做出卓越貢獻(xiàn)。方教授主張?jiān)谂R床中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，近年來在對肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因認(rèn)識和針灸治療上有了新的見解和治療思路，在臨床上頗有成效?，F(xiàn)將方劍喬教授針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的部分學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱“肩周炎”，又稱為“凍結(jié)肩”“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”，其概念在臨床上一直有爭議，有些人將肩痛與功能障礙統(tǒng)歸于肩周炎，而忽視了其他疾病導(dǎo)致的肩痛，譬如肩袖損傷、頸肩綜合癥、丘腦痛、肩手綜合征等導(dǎo)致的肩痛[1]。這是對發(fā)病原因不察造成的概念混淆。對于不同類型的肩周炎不加以區(qū)分，也不加區(qū)別地給予相同的治療方案，這對臨床和科研造成極大的困擾，嚴(yán)重影響臨床療效和試驗(yàn)結(jié)果的可信度。

方劍喬教授認(rèn)為肩周炎是多種原因?qū)е碌募缬垭抨P(guān)節(jié)囊炎性粘連、僵硬，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、各方向活動受限為特點(diǎn)，尤其是外展、后伸、外旋、內(nèi)旋活動，該病屬中醫(yī)學(xué)的“漏肩風(fēng)”“痹證”范疇，與體質(zhì)、外邪、外傷等病因有關(guān)。鑒于肩周炎病因及病情復(fù)雜，在治療中化繁為簡，方教授提出應(yīng)將其分為狹義肩周炎和廣義肩周炎。同時(shí)，方教授還認(rèn)為肩周炎的具體病情癥狀會隨著時(shí)間而逐漸進(jìn)展，故在臨床診療中必須要分清所處時(shí)期才能有的放矢。治療上宜根據(jù)病因與病位、分期與分型選擇合適的選穴方案，再結(jié)合溫針灸、電針等綜合療法進(jìn)行治療，才能夠有效改善疼痛，增加關(guān)節(jié)活動范圍，大大減少患者痛苦，改善生活質(zhì)量。

1 分清狹廣，厘清病因

方教授認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍炎可分為狹義性肩周炎與廣義性肩周炎。

狹義性肩周炎即典型肩周炎，又稱為“五十肩”“凍結(jié)肩”，發(fā)病年齡在40～60歲之間，女性稍多于男性，是因肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性無菌性炎癥引起周圍軟組織粘連。該型患者一般無明顯急性損傷史，疼痛日輕夜重，壓痛點(diǎn)多，以脹痛、酸痛為主，疼痛呈廣泛性，多伴有肩關(guān)節(jié)活動不利，肩關(guān)節(jié)功能試驗(yàn)（摸背、摸耳、外旋、內(nèi)旋試驗(yàn)）陽性。因其有明顯的發(fā)病年齡，故其發(fā)病原因與內(nèi)分泌狀況密切，因此狹義性肩周炎在預(yù)后上有明顯的個(gè)體差異。

廣義性肩周炎是除狹義肩周炎以外的其他有肩痛及肩關(guān)節(jié)活動不利等癥狀的疾病，包括肩袖損傷、岡上肌肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、喙突炎等肩關(guān)節(jié)周圍組織疾病[2]，有或沒有明顯外傷史，可發(fā)生于各個(gè)年齡段。方教授認(rèn)為廣義性肩周炎可以通過癥狀、體征、體格檢查等辨明不同的誘發(fā)因素。如肩袖損傷多有明確外傷史，壓痛可位于組成肩袖各塊肌肉的起止點(diǎn)，肩外展抗阻力試驗(yàn)、肩墜落試驗(yàn)、撞擊試驗(yàn)、空罐實(shí)驗(yàn)等可出現(xiàn)陽性，磁共振檢查可明確診斷。岡上肌肌腱炎可在肱骨大結(jié)節(jié)頂部觸及壓痛點(diǎn)，疼痛弧試驗(yàn)陽性，疼痛范圍一般在60°～120°，超過該范圍則疼痛不明顯；肱二頭肌長頭肌腱炎則表現(xiàn)為肱骨結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯，肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性；肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎分別可以在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下、三角肌止點(diǎn)處有深壓痛，且排除肩袖損傷、岡上肌肌腱炎的可能。喙突炎疼痛局限，較好分辨，多與肱二頭肌短頭腱、胸小肌肌腱或是喙肱肌腱炎有關(guān)。

可見，狹義和廣義的肩周炎在病因上是明確不同的。一般來說狹義性肩周炎與年齡、免疫因素等密切相關(guān)，而廣義性肩周炎多與肩關(guān)節(jié)活動過多或過少、急慢性損傷等有關(guān)。兩者在治療上有各自不同的側(cè)重點(diǎn)。因此在臨床上對于首診肩痛患者應(yīng)明辨狹廣，理清病因，才能進(jìn)一步選擇適宜的治療方案。

2 明確分期，對應(yīng)治療

肩關(guān)節(jié)周圍炎的診治除了要會區(qū)分狹義性肩周炎與廣義性肩周炎外，還應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)展過程明辨分期。根據(jù)不同病變過程，臨床常將肩周炎分為粘連前期、粘連期和恢復(fù)期。方教授認(rèn)為肩周炎在不同時(shí)期的分期分型診治非常重要，有不同的診治原則。

2.1 粘連前期——“消炎鎮(zhèn)痛重遠(yuǎn)道”該期稱為急性期，病程多持續(xù)1月，此時(shí)肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)滲出、充血、水腫明顯，局部張力增加，刺激局部神經(jīng)末梢而導(dǎo)致疼痛劇烈，其功能障礙表現(xiàn)為主動運(yùn)動受限明顯，而被動活動不明顯。該期肩痛明顯，而病情尚屬初期，故以消炎、鎮(zhèn)痛為治療原則。重視遠(yuǎn)道取穴，譬如合谷、外關(guān)，加強(qiáng)溝通經(jīng)絡(luò)、輸布?xì)庋?、?zhèn)痛止痙，對遠(yuǎn)道取穴可加強(qiáng)刺激。此期不建議進(jìn)行功能鍛煉，防止加重局部損傷。同時(shí)為緩解急性炎性痛，加速消除水腫，可酌情配合使用局部封閉神經(jīng)阻滯療法。

2.2 粘連期——“解除粘連多局部”該期稱為凍結(jié)期，病程持續(xù)2～3個(gè)月，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織廣泛性粘連導(dǎo)致活動功能障礙，以肩關(guān)節(jié)活動明顯受限為特征，被動運(yùn)動與主動運(yùn)動均受限，伴有肩部疼痛酸重不適。此期治療原則為解除粘連，針灸應(yīng)以局部取穴為主，配合遠(yuǎn)道加強(qiáng)療效，局部與遠(yuǎn)道均采用相對重刺激，以實(shí)現(xiàn)減輕粘連與疼痛的雙重效應(yīng)。

2.3 緩解期——“配合鍛煉適補(bǔ)虛”該期稱為恢復(fù)期，病程6～18個(gè)月，臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)因粘連日久、缺乏活動造成關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性萎縮，常見于三角肌、岡上肌。多有自愈傾向。治療原則為恢復(fù)肌肉力量、增加關(guān)節(jié)活動度。此期治療當(dāng)重視功能鍛煉，針灸治療局部適當(dāng)取穴，不宜過多，可配合遠(yuǎn)道穴位補(bǔ)益氣血，強(qiáng)筋壯骨，刺激量適當(dāng)。

3 局部為主，遠(yuǎn)道辨經(jīng)

治療肩周炎的選穴中，方教授提出“以局部選穴為主，結(jié)合辨經(jīng)選穴，采取遠(yuǎn)近配伍”的原則。

3.1 局部為主 肩髃、肩前、肩髎組成的“肩三針”和臑俞、臂臑、阿是穴可以作為局部取穴的主要穴位。這些穴位有利于減輕肩部的疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。對于不同的穴位，方教授有不同的臨床心得。

如“肩三針”中的肩髃穴屬陽明經(jīng)穴，陽明經(jīng)多氣多血，可疏通經(jīng)絡(luò)、宣散風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié)、祛瘀止痛。肩周炎疼痛較常出現(xiàn)在此處，即肩峰前下方、三角肌上部，肩膀上舉不能，外展疼痛明顯。關(guān)于針灸治療肩周炎臨床選穴規(guī)律研究提示單穴應(yīng)用中肩髃穴使用次數(shù)最多[3-4]。肩前穴屬經(jīng)外奇穴，位于肩前結(jié)節(jié)間溝處，肱二頭肌腱起點(diǎn)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)受損傷時(shí)，該肌腱最易受損傷，針刺有利于促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，消除炎性反應(yīng)。肩髎穴屬手少陽三焦經(jīng)，該穴位于肩峰后下方，當(dāng)疼痛位于三角肌上部中央處或肩胛提肌與岡上肌之間，肩部活動表現(xiàn)為外展、上舉受限時(shí)，可取該穴。

還有臑俞、臂臑分屬手太陽小腸經(jīng)穴和手陽明大腸經(jīng)穴，可有溫陽散寒、祛風(fēng)止痛的作用。阿是穴既是疾病反應(yīng)點(diǎn)，也是治病的刺激點(diǎn)，通常以壓痛點(diǎn)部位取穴。當(dāng)肩周炎患者在三角肌、肱二頭肌長短頭、喙突尖、喙肱肌等處有明顯壓痛或觸及到條索狀的痙攣肌肉結(jié)節(jié)，常取阿是穴。

3.2 遠(yuǎn)道辨經(jīng) 方教授對肩周炎的治療選穴上常結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，根據(jù)肩痛的不同位置確定病變所屬經(jīng)絡(luò)，從而針對性選穴。臨床具體應(yīng)用如下：痛在肩前穴或喙突，疼痛沿著肱二頭肌橈側(cè)為主，屬于手太陰肺經(jīng)，遠(yuǎn)道可取尺澤、太淵、魚際等穴；痛在肩峰前，疼痛沿著手臂外側(cè)為主，屬于手陽明大腸經(jīng)，遠(yuǎn)道取二間、合谷、手三里等穴；痛在肩峰后，疼痛在肱三頭肌走行部，當(dāng)屬手少陽三焦經(jīng)，遠(yuǎn)道配伍中渚、支溝、外關(guān)等；痛在肩后，疼痛在手臂偏內(nèi)側(cè)，當(dāng)屬與手太陽小腸經(jīng)，遠(yuǎn)道取后溪、小海等穴。

4 注重療法，多法合參

方教授在肩周炎的治療中除了重視肩周炎的診斷、取穴，還對療法十分重視。他認(rèn)為肩周炎中“療法是決定療效的主要因素”，在相似的取穴之中，根據(jù)病情而選擇的療法是決定臨床癥狀改善的重要因素，而不可只用單一療法，延長治愈時(shí)間。根據(jù)方教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出：毫針、電針和溫針灸是相對有效治療肩周炎的療法[5-6]。

在肩周炎的治療上，電針和溫針灸的療效優(yōu)于單純毫針針刺。止痛上電針效果最佳，因此疼痛顯著者應(yīng)首先考慮使用電針；改善活動度上溫針灸最佳，因此對關(guān)節(jié)粘連明顯的患者應(yīng)優(yōu)先考慮溫針灸。

關(guān)于電針參數(shù)的選擇，在波形上，方教授提出以2/100Hz疏密波為主，該波形一方面可刺激強(qiáng)啡肽、內(nèi)啡肽、腦啡肽三種阿片肽同時(shí)釋放，與疼痛致敏神經(jīng)元的阿片受體相結(jié)合，降低該神經(jīng)的敏感性，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。另一方面不同頻率電針不易產(chǎn)生交叉耐受[7]。在強(qiáng)度上，方教授認(rèn)為不宜過強(qiáng)，可見刺激部位肌肉微微跳動、出現(xiàn)節(jié)律性收縮為宜。該病粘連前期遠(yuǎn)道給予強(qiáng)刺激，局部輕刺激；粘連期局部遠(yuǎn)道均相對較強(qiáng)刺激；恢復(fù)期均輕刺激。治療時(shí)間一般為30分鐘，病程較長可適當(dāng)增加時(shí)間。

關(guān)于溫針灸療法，方教授認(rèn)為應(yīng)按病情輕重選擇溫灸強(qiáng)度。溫針灸法溫經(jīng)散寒、振奮陽氣、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。艾灸近似紅外輻射，具有較高穿透能力，通過局部皮膚，滲透到病灶，改善氣血循環(huán)和組織營養(yǎng)，加快炎性滲出物的吸收，降低神經(jīng)興奮性，繼而產(chǎn)生消炎止痛的效果，有利于防止肩關(guān)節(jié)粘連，從而改善肩關(guān)節(jié)功能。因此在粘連前期可視炎癥輕重程度酌情使用，可予輕刺激或不用；粘連期要強(qiáng)刺激，局部重用溫針灸，加用施灸穴位或施灸壯數(shù)；恢復(fù)期可輕刺激，施以常規(guī)溫針灸。

5 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，49歲，職員，2018年3月22日初診。因“右肩部疼痛伴活動受限1月余”就診?；颊?月余前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛，范圍廣泛，活動受限，外展、后伸不能，夜間痛劇，無上肢麻木，無皮膚紅腫熱痛等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后診斷為“肩周炎”，予以針刀、西藥等治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來門診?？滔拢河覀?cè)肩部結(jié)節(jié)間溝處和三角肌前緣處廣泛性壓痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，右側(cè)摸背、摸耳試驗(yàn)（+）。夜寐不佳，胃納可，二便可，舌紅暗苔白，脈弦細(xì)。

輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）平掃（具體不詳）：關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：肩凝癥，氣滯血瘀型。治則：行氣化瘀，活血止痛，疏經(jīng)通絡(luò)。選穴：右側(cè)肩髃、肩髎、肩前、肩貞、臂臑、手三里、外關(guān)、合谷、阿是穴。操作：各穴均采用平補(bǔ)平瀉法。右側(cè)肩部配合經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）治療，疏密波 2/100Hz，5～10mA，30分鐘。肩髃、肩髎溫針灸，各1～2壯。針灸結(jié)束后于肩部拔罐，留罐5～8分鐘。以上治療隔日1次。

治療1次后，患者訴右肩部疼痛難忍，影響睡眠，遂以右肩部壓痛點(diǎn)予以局部封閉神經(jīng)阻滯療法配合關(guān)節(jié)運(yùn)動，患者訴癥狀較前稍有改善。治療5次后，患者訴右側(cè)肩部活動癥狀明顯改善，活動范圍較前增大，夜間偶感疼痛，睡眠可。3個(gè)月后隨訪，患者肩部癥狀基本痊愈，日常生活無影響。

按語：該患者主訴右側(cè)肩部疼痛伴活動不利1月余，結(jié)合疼痛特征和病史特點(diǎn)，方教授認(rèn)為該患者為“狹義性肩周炎”，處于粘連前期?；颊咛弁磩×遥鹁植勘Ｗo(hù)性肌肉痙攣，進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)功能，因此方教授在首次治療未能取得較好鎮(zhèn)痛效果后，選擇局部封閉神經(jīng)阻滯療法配合關(guān)節(jié)運(yùn)動，以利于消除急性炎癥，迅速緩解疼痛，進(jìn)一步緩解肩關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動功能。狹義性肩周炎的中醫(yī)辨證屬“肩凝癥”范疇，結(jié)合舌脈辨為“氣滯血瘀型”。病機(jī)主要為肝腎虧損、氣血不暢導(dǎo)致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)、關(guān)節(jié)失于滑利，治療應(yīng)調(diào)和氣血、通利關(guān)節(jié)，方教授認(rèn)為此型病證選用針灸療法溫經(jīng)止痛、活血化瘀療效顯著。針灸局部選用肩髃、肩髎、肩前、臂臑、阿是穴，遠(yuǎn)道辨經(jīng)為手陽明大腸經(jīng)，配合手三里、外關(guān)、合谷，可疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，通經(jīng)活絡(luò)而止痛。選用與電針作用相似的TEAS疏密波2/100Hz治療，針對炎性疼痛加強(qiáng)肩部血液循環(huán)，調(diào)整肌張力，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)局部配合溫針灸、拔罐等治療，加強(qiáng)消炎鎮(zhèn)痛與松解力度，共奏活血止痛之功。

6 小結(jié)

針灸對于肩周炎的疼痛及活動不利等癥狀的改善均有較好效果。方教授重視疾病診斷，化繁為簡，創(chuàng)新提出狹義肩周炎和廣義肩周炎的概念，為臨床診療提供新思路。肩周炎病情會逐漸進(jìn)展，故在臨床診療中必須要分清所處時(shí)期才能有的放矢。適時(shí)選用電針（經(jīng)皮穴位電刺激）、溫針灸等療法改善疼痛，增加關(guān)節(jié)活動范圍，臨床療效顯著，值得推廣。