梅亞凡 米元元 黃海燕 華 婷 白晶晶

俯臥位通氣是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，從而可以使急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)患者增加功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，減少心臟縱膈對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫，使背側(cè)肺泡復(fù)張，改變胸壁的順應(yīng)性從而改善氧合[1]。多項(xiàng)研究表明，俯臥位通氣能改善ARDS患者的氧合[2-4]，降低重度ARDS患者死亡率[5-7]。俯臥位通氣作為肺保護(hù)性通氣策略，已在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，但是俯臥位通氣治療，易導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡。Sud等[8]的Meta 分析顯示，俯臥位通氣可增加機(jī)械通氣患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生壓瘡的概率是未實(shí)施俯臥位通氣患者的1.36倍。俯臥位通氣患者一旦出現(xiàn)壓瘡，不僅容易繼發(fā)感染，而且直接導(dǎo)致患者呼吸機(jī)治療耐受性和依從性下降，影響原發(fā)病治療，甚至可能因此中斷俯臥位通氣治療。目前國(guó)內(nèi)ICU護(hù)理人員通常把護(hù)理重點(diǎn)放在患者的病情和配合醫(yī)生治療上，卻對(duì)患者因俯臥位通氣導(dǎo)致受壓部位壓瘡重視不夠[9]。如何更好地護(hù)理俯臥位通氣患者，減少壓瘡的發(fā)生，提高俯臥位通氣的預(yù)期值，是護(hù)理人員目前急需解決的問題。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，探討俯臥位通氣患者壓瘡管理及預(yù)防的措施，以期為臨床護(hù)理人員提供有效指導(dǎo)。

1 ICU俯臥位通氣患者壓瘡發(fā)生的原因

1.1 疾病因素

郭阿茜[10]認(rèn)為誘發(fā)俯臥位通氣患者壓瘡發(fā)生的因素包括：高血糖、低血紅蛋白水平、低血壓和營(yíng)養(yǎng)不良等。危重癥患者大都會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，由于高血糖時(shí)葡萄糖不能很好地被利用，對(duì)蛋白質(zhì)和脂肪的消耗增加，皮膚抵抗力降低，容易發(fā)生皮膚破損和感染[11]。李小華等[12]的一項(xiàng)關(guān)于血糖控制水平對(duì)高血壓糖尿病合并腦出血患者并發(fā)癥影響的對(duì)照研究結(jié)果表明，血糖控制不良組壓瘡發(fā)生率(13.1%)高于血糖控制良好組(7.4%)，其原因與高血糖引發(fā)免疫功能下降，微血管病變有關(guān)，也與高糖環(huán)境利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖有關(guān)。危重癥患者合并低蛋白血癥時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，機(jī)體組織水腫，而水腫會(huì)導(dǎo)致組織氧合及營(yíng)養(yǎng)供給障礙，代謝減慢，抵抗力下降，便容易發(fā)生壓瘡[9]；有國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，危重癥患者多伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不同程度的低氧血癥和組織血流灌注不足可致皮膚組織缺氧，而應(yīng)用血管活性藥物會(huì)升高院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率[13]。2014年版國(guó)際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀[14]中指出，營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)醫(yī)生在為患者進(jìn)行俯臥位通氣過程中常常暫?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，且危重癥患者多合并有胃腸功能下降，吸收營(yíng)養(yǎng)的功能減少，更易發(fā)生局部損傷和局部感染，并且一旦損傷則不易愈合。

1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用

實(shí)施俯臥位通氣過程中，為保證治療的順利進(jìn)行，減少患者的不適與人機(jī)對(duì)抗，全程實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是常用的治療手段[15]。并且合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可減少患者躁動(dòng)導(dǎo)致的皮膚損傷[16]。據(jù)H?rmann等[2]報(bào)道，俯臥位患者使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥比不使用俯臥位時(shí)更多一些。但這些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可導(dǎo)致患者肌肉松弛，疼痛閾降低、反應(yīng)遲鈍，對(duì)身體某部位不適的感覺不能做出相應(yīng)的反應(yīng)，自主活動(dòng)能力減弱或消失，不能自主更換體位，局部組織循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

1.3 俯臥位治療時(shí)間較長(zhǎng)

關(guān)于俯臥位通氣最佳持續(xù)時(shí)間至今尚未達(dá)成共識(shí)。大多數(shù)研究采用反復(fù)多次俯臥位通氣方式，一日持續(xù)6～8 h[3，17]，或者長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣方式，一日持續(xù)17～20 h[5，18-20]，兩種方式的結(jié)果相似；雷光鋒等[7]的Meta分析結(jié)果顯示，只有當(dāng)俯臥位時(shí)間>12h·d-1時(shí)，患者30 d病死率才與仰臥位有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1項(xiàng)俯臥位通氣改善重度ARDS患者死亡率的隨機(jī)對(duì)照研究中，患者俯臥位時(shí)間為17 h，每個(gè)患者平均次數(shù)為4次。而在ARDS的指南中也有推薦意見認(rèn)為，俯臥位時(shí)間超過18 h，能夠有效改善氣體交換[21]。由此可見，雖然各項(xiàng)研究對(duì)俯臥位通氣的時(shí)間定論不同，但最后結(jié)論都表明較長(zhǎng)的俯臥位治療時(shí)間能改善ARDS患者死亡率。而郭阿茜[10]的一項(xiàng)俯臥位通氣患者壓瘡發(fā)生率相關(guān)性分析表明，俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生率越高。

1.4 護(hù)理人員因素

俯臥位通氣患者往往病情危重、疾病復(fù)雜、生命體征不平穩(wěn)，護(hù)理人員通常把護(hù)理重點(diǎn)放在患者病情的觀察和配合醫(yī)生治療上，而忽視了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)[9]，再者護(hù)理人員缺乏俯臥位壓瘡護(hù)理知識(shí)與技能，李亞琴等[22]對(duì)西安市4所二級(jí)及以上醫(yī)院的515名臨床護(hù)理人員的一項(xiàng)關(guān)于護(hù)理人員壓瘡護(hù)理知信行現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員壓瘡知識(shí)總正確率為64.88%，顯示護(hù)理人員對(duì)壓瘡方面的知識(shí)了解不夠，對(duì)壓瘡知識(shí)的更新較為滯后，醫(yī)院內(nèi)知識(shí)培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，新進(jìn)展推廣滯后，臨床護(hù)理人員工作繁忙等均可能影響其知識(shí)水平。俯臥位通氣技術(shù)不屬于監(jiān)護(hù)室常規(guī)治療方法，開展例數(shù)不多，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，由此可見，護(hù)理人員對(duì)俯臥位通氣相關(guān)壓瘡知識(shí)更加缺乏。

2 預(yù)防危重癥患者俯臥位通氣壓瘡的措施

2.1 治療疾病根本

ICU患者病情危重、情況復(fù)雜，往往伴隨著內(nèi)環(huán)境紊亂、合并癥多發(fā)等特點(diǎn)，因此首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，在配合醫(yī)療方案的基礎(chǔ)上，使用胰島素控制血糖，維持血壓平穩(wěn)。糾正水電解質(zhì)、滲透壓平衡。2014年版國(guó)際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀[14]中提出對(duì)每個(gè)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或有壓瘡的患者使用有效而可靠的篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的成年患者，若飲食攝入量無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需要，還要向其提供高卡路里、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。蔣琪霞等[23]的一項(xiàng)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防壓瘡效果的Meta分析表示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯降低壓瘡危險(xiǎn)患者的壓瘡發(fā)生率。因此，如病情允許盡早為患者應(yīng)用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，防止壓瘡的發(fā)生。

2.2 合理使用鎮(zhèn)靜藥物

費(fèi)素定等[24]應(yīng)用循證護(hù)理的方法得出，鎮(zhèn)靜治療的患者因長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)能力下降，易造成壓瘡；鎮(zhèn)靜過淺使患者不能耐受治療，并處于焦慮和恐懼中，鎮(zhèn)靜過深又會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，產(chǎn)生壓瘡等并發(fā)癥，因此合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物十分重要。同時(shí)為保證俯臥位通氣翻轉(zhuǎn)過程中患者的安全，體位變換前后鎮(zhèn)靜程度應(yīng)加深，甚至可在翻轉(zhuǎn)前適當(dāng)使用肌肉松弛藥物，翻轉(zhuǎn)后應(yīng)根據(jù)治療需要調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度。俯臥位期間需要反復(fù)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，并根據(jù)需要調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量[21]。李尊柱等[16]表示俯臥位通氣給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時(shí)，使患者Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)評(píng)分處于-4～-3 分(鎮(zhèn)靜狀態(tài))；重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具 (critical care pain observation tool,COPT)≤2分(舒適狀態(tài))，可減輕患者俯臥位通氣時(shí)難受程度，降低剪切力和摩擦力，進(jìn)而降低壓瘡的發(fā)生率。

2.3 規(guī)范化俯臥位通氣操作流程

俯臥位通氣操作具有一定的難度和危險(xiǎn)性，因此需要制定規(guī)范化的流程來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。周建珍等[25]的一項(xiàng)集束化護(hù)理對(duì)減少ARDS俯臥位通氣患者并發(fā)癥的效果分析中制定的規(guī)范化翻身流程，結(jié)果顯示集束化護(hù)理能有效減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率。唐夢(mèng)芹[26]制定的《俯臥位通氣的操作流程》包括患者的評(píng)估、操作前準(zhǔn)備、操作步驟、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)和俯臥位通氣結(jié)束5個(gè)內(nèi)容，通過對(duì)其科室2015—2017年50例ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣的治療，效果顯著，能有效改善患者氧合等各項(xiàng)指標(biāo)。林菁等[27]對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)室一年的俯臥位通氣患者制定的俯臥位通氣流程，未提及用于臨床后的效果。賀鳳琴[28]制定的俯臥位通氣流程為自己歸納總結(jié)，未用于臨床。目前，國(guó)內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的俯臥位通氣流程標(biāo)準(zhǔn)，這也是今后需要研究和解決的問題。

2.4 正確使用減壓工具

國(guó)內(nèi)外有關(guān)俯臥位通氣支撐物的使用研究較少。在壓瘡好發(fā)部位(前額、眼、顴骨、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩峰前側(cè)面、胸部、乳房、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髕骨面、會(huì)陰部及足趾)采用減壓貼來(lái)預(yù)防壓瘡[9，29]。衛(wèi)曉靜等[29]采用軟枕支撐，同時(shí)亦表示皮膚條件好的可以用透明貼，皮膚輕中度水腫用超薄滲液吸收貼，皮膚重度水腫和骨隆突處使用厚的滲液吸收貼；周建珍等[25]報(bào)道使用眼科視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后專用的網(wǎng)脫枕用于頭部的支撐，將頭部墊高15～30°，有利于減輕面部受壓和水腫，但其效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。李尊柱等[16]為患者頭部墊25 cm×23 cm×2.5 cm 碟型頭枕防壓瘡脂肪墊，軀干下墊68 cm×43 cm×2.2 cm臀位防壓瘡脂肪墊；對(duì)腹型肥胖且BMI≥ 35的患者，在INTEX游泳圈(外徑122 cm，內(nèi)徑45 cm)上置68 cm×43 cm×2.2 cm 脂肪墊作為墊枕，將患者腹部懸置于游泳圈內(nèi)；毛秋瑾等[9]則為了避免潮濕刺激，讓患者前額部分支撐在馬蹄形OKL墊上，面部及下頜部位空出，避免分泌物浸漬皮膚，在口鼻腔下方放置棉墊或吸水紙巾，并及時(shí)更換。所有患者均應(yīng)使用交替式減壓氣墊床，氣墊床能使局部受壓組織接觸面間歇性的解除壓力，從而達(dá)到減壓效果，極大的避免了壓瘡產(chǎn)生的可能性[29]。2014年版國(guó)際《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》解讀[14]明確了在經(jīng)常受摩擦力與剪切力的骨隆突處使用聚氨酚酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。我科目前使用交替式減壓氣墊床、軟枕及減壓貼，對(duì)大部分患者壓瘡預(yù)防起到了明顯的作用。

2.5 提高護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)水平

在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員對(duì)壓瘡護(hù)理方法的認(rèn)知，對(duì)壓瘡護(hù)理知識(shí)和技能的掌握將直接影響壓瘡護(hù)理的質(zhì)量[22]，因此，提高護(hù)理人員壓瘡相關(guān)知識(shí)尤為重要。應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外醫(yī)療及護(hù)理專家、科室?？谱o(hù)士，針對(duì)俯臥位通氣的意義、研究進(jìn)展、適應(yīng)癥和禁忌癥、操作流程、壓瘡并發(fā)癥的危害及觀察、護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)幾個(gè)方面定期開展專題講座和討論，通過循環(huán)小講座的形式對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核，要求培訓(xùn)內(nèi)容知曉率100%，并讓有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組織護(hù)理查房，進(jìn)行全科分享[25]。

3 我國(guó)俯臥位通氣壓瘡管理及預(yù)防面臨的挑戰(zhàn)

俯臥位通氣治療可促進(jìn)氣體交換，在改善氧合的前提下降低氣道峰壓和吸氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，是治療ARDS的一個(gè)有效方法[30]，因其具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)需特殊設(shè)備、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[31]在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣。但是俯臥位通氣所帶來(lái)的壓瘡這一并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，而這一癥狀的發(fā)生不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)、心理和身體負(fù)擔(dān)，還會(huì)大大降低患者的生活質(zhì)量，延緩其康復(fù)速度，影響臨床治療效果，嚴(yán)重者還會(huì)誘發(fā)醫(yī)患糾紛問題[10]，因此如何做好俯臥位通氣患者壓瘡的護(hù)理，是一個(gè)越來(lái)越值得我們探討的話題。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)俯臥位壓瘡預(yù)防報(bào)道較多，很少有對(duì)危重癥患者俯臥位通氣壓瘡方面的報(bào)道和研究，手術(shù)患者俯臥位對(duì)于危重癥患者俯臥位通氣壓瘡預(yù)防及管理上有一定的指導(dǎo)意義，但在病情及俯臥位時(shí)間等方面存在很大差異。俯臥位通氣研究的組織者大都為臨床醫(yī)生，以研究俯臥位通氣的臨床療效為重點(diǎn)，而對(duì)俯臥位通氣并發(fā)癥壓瘡方面報(bào)道欠缺，因此關(guān)于壓瘡方面無(wú)大樣本研究。我國(guó)臨床護(hù)理人員針對(duì)危重癥患者俯臥位通氣壓瘡的護(hù)理多基于仰臥位壓瘡的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理，尚無(wú)針對(duì)俯臥位通氣患者的壓瘡預(yù)防規(guī)范。

4 啟示及建議

首先，臨床護(hù)理人員應(yīng)該針對(duì)不同疾病、不同患者，尋找相應(yīng)的壓瘡危險(xiǎn)因素，制定出個(gè)體化的壓瘡管理及預(yù)防方案，治療患者疾病根本是預(yù)防壓瘡的前提。其次，制定危重癥患者俯臥位通氣壓瘡預(yù)防及管理的流程并形成規(guī)范化俯臥位翻身標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，最終指引臨床護(hù)士俯臥位實(shí)踐。然后，選擇適宜有效的減壓工具并合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。最后，需要優(yōu)化俯臥位工作流程，成立俯臥位通氣團(tuán)隊(duì)來(lái)確保俯臥位最大化安全的實(shí)施是重要保證。