楊亞平 劉秀容 代玉玲 畢文卿 陸 訊 周 嬌

腰椎間盤(pán)突出癥是由于隨著年齡的增長(zhǎng)以及不斷遭受擠壓、牽引和扭轉(zhuǎn)等外來(lái)作用，使椎間盤(pán)逐漸發(fā)生退化，椎間隙變窄，周?chē)g帶松弛或產(chǎn)生裂隙，脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，椎間盤(pán)后部壓力增加，發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核向后外側(cè)突出，椎間小關(guān)節(jié)受到損傷，出現(xiàn)腰痛及下肢放射性疼痛等癥狀的一種疾病[1-2]，屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛病”“痹癥”范疇。中醫(yī)病因病機(jī)有：外傷，勞損，腎陰不足、精氣衰微、筋脈失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪流注經(jīng)絡(luò)、經(jīng)絡(luò)困阻、氣血凝滯、不通則痛[3]。此病病程反復(fù)，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。李奕祺等[4]對(duì)150例腰椎間盤(pán)突出癥患者中醫(yī)癥候的規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥患者的體質(zhì)主要為血瘀質(zhì)，占26%。本研究從血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者著手，以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)為切入點(diǎn)，通過(guò)制定中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案，進(jìn)行持續(xù)、科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，在調(diào)整患者偏頗體質(zhì)的同時(shí)，有效提高患者自我護(hù)理能力，達(dá)到“治病求本”“治未病”的最高境界，最終改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年6月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的非手術(shù)治療血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；非手術(shù)療法的患者；均無(wú)并發(fā)癥；符合《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》標(biāo)準(zhǔn)[5]中血瘀質(zhì)的特征；認(rèn)知功能正常，同意接受隨訪管理，能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力障礙、精神異常；有嚴(yán)重急慢性軀體疾病者；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。 觀察組，男15例，女10例；年齡(39.2±4.8)歲；病程(21.7±3.5)月；病變類(lèi)型為中央型7例，側(cè)方型12例，混合型6例。對(duì)照組，男14例，女11例；年齡(38.1±5.0)歲；病程(21.1±3.9)月；病變類(lèi)型為中央型6例，側(cè)方型11例，混合型8例。研究過(guò)程中觀察組因家庭原因要求中止研究1例，要求退出1例，最終23例患者完成本研究；對(duì)照組因工作原因不能及時(shí)回醫(yī)院復(fù)診1例，要求退出2例，最終22例患者完成本研究。2組患者年齡、性別、病程、病變類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)。①用藥指導(dǎo)。為患者介紹藥物的作用、應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)等。②健康指導(dǎo)。指導(dǎo)患者正確的坐、立姿勢(shì)，指導(dǎo)臥位。③日常生活指導(dǎo)。指導(dǎo)患者選用硬板床休息，防止腰腿受涼和過(guò)度勞累，避免穿高跟鞋或縮短穿著時(shí)間，飲食均衡，蛋白質(zhì)、鈣、維生素含量宜高，脂肪、膽固醇宜低。教育患者戒煙，避免搬重物，教會(huì)患者節(jié)能技術(shù)。④康復(fù)鍛煉。積極宣傳功能鍛煉的意義，根據(jù)患者不同情況為其選擇合適的鍛煉方法，包括腰背肌及腿部肌肉鍛煉，如騎馬轉(zhuǎn)腰、水平支撐、飛燕式等。⑤運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行倒走鍛煉，參加太極拳、廣播操、健美操、游泳等體育活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)不宜過(guò)量，保持低強(qiáng)度的溫和訓(xùn)練。⑥工作中指導(dǎo)。指導(dǎo)患者工作中注意姿勢(shì)正確、勞逸結(jié)合、不宜久坐久站。⑦情志護(hù)理。用言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)安慰患者，掌握患者的心理狀態(tài)，消除焦慮及緊張情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑧門(mén)診復(fù)診。與醫(yī)生溝通，確定門(mén)診復(fù)診時(shí)間。

1.2.2 觀察組

觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施為期3個(gè)月的中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組

由專(zhuān)業(yè)人員組成中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理小團(tuán)隊(duì)，包括1名康復(fù)專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師、1名針灸專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、2名護(hù)理人員。隨訪護(hù)士需具備以下條件：有豐富的康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作經(jīng)驗(yàn)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、耐心細(xì)致；專(zhuān)科及以上文化程度；具備良好的溝通交流、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。

1.2.2.2 制定中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案

團(tuán)隊(duì)參考國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥患者護(hù)理干預(yù)相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專(zhuān)家，制定血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者中西結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案，將飲食調(diào)護(hù)、起居運(yùn)動(dòng)、情志護(hù)理等相結(jié)合，并由上級(jí)醫(yī)師審核，確保方案準(zhǔn)確性和可行性。具體方案如下。①飲食調(diào)護(hù)。血瘀質(zhì)患者機(jī)體血行不暢，淤血內(nèi)阻，故出院后的飲食調(diào)養(yǎng)關(guān)鍵在于活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，指導(dǎo)患者進(jìn)食行氣活血、化瘀解毒之品，如桃仁、黑豆、油菜、慈菇、山楂、白蘿卜、木耳、田七、歸尾等；食療方，如醋泡花生、田七青蛙湯、木耳金針菇蒸瘦肉等。每周2次食療方。②運(yùn)動(dòng)調(diào)攝。出院后根據(jù)患者情況制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃：飛燕式，2～5次/d；拱橋式，2～5組/d；匍匐訓(xùn)練，每次5～20 min，2次/d；提拉足跟鍛煉，每次5～20 min，2次/d；倒走鍛煉，每次10～30 min，2～5次/d。運(yùn)動(dòng)時(shí)衣著寬松舒適，注意保暖，以防寒邪入侵。③指導(dǎo)叩擊腰部。使患者保持站立位，一手握空拳，用拇指與食指從后背正中及左右旁開(kāi)10 cm 3條線垂直輕輕敲打腰部至臀骶部，左右手交替敲擊，每條線敲7下，完成3條線的叩擊為1組，每次3組，2～5次/d。④穴位按摩。指導(dǎo)患者按揉人中、血海、委中、陽(yáng)陵泉等穴位，每穴1～2 min，按摩6 d休息1 d，7 d為1個(gè)療程，堅(jiān)持1～2個(gè)月。⑤情志調(diào)護(hù)。血瘀患者性格急躁易怒、心煩健忘，因此在隨訪過(guò)程中，使用言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法做好詢問(wèn)、安慰、鼓勵(lì)工作，保持其情緒穩(wěn)定平和、神氣清凈；指導(dǎo)其在出院后發(fā)怒或生氣的時(shí)候使用移情療法，轉(zhuǎn)移或改變其情緒和意志，舒暢氣機(jī)、怡養(yǎng)心神；指導(dǎo)安神靜志法，使其閉目靜心全身放松，平靜呼吸，達(dá)到周身氣血通暢，晚上睡前進(jìn)行，1周2次，10次為1個(gè)療程。⑥環(huán)境指導(dǎo)。居住環(huán)境安靜，溫度適宜，空氣清新。

1.2.2.3 建立中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理專(zhuān)科檔案

患者住院時(shí)由服務(wù)小組成員與患者或家屬溝通，建立專(zhuān)科檔案，做好登記工作，制定《隨訪手冊(cè)》，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、疾病名稱(chēng)、簡(jiǎn)要病情、治療情況、延續(xù)護(hù)理方案等，檔案上提供康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間、科室咨詢電話以及小組成員姓名、聯(lián)系方式等內(nèi)容，方便患者咨詢。出院時(shí)，隨訪護(hù)士將飲食、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)適宜技術(shù)、情志調(diào)護(hù)、環(huán)境指導(dǎo)等延續(xù)護(hù)理方案內(nèi)容通過(guò)圖片、視頻、講解、操作示范等方式進(jìn)行指導(dǎo)，確保每位觀察對(duì)象理解并掌握自我調(diào)護(hù)措施。

1.2.2.4 制作“血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者出院自我調(diào)護(hù)登記表”

制作“血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者出院自我調(diào)護(hù)登記表”，登記表以每日需落實(shí)的調(diào)護(hù)措施為縱列，以時(shí)間為橫列。指導(dǎo)觀察組患者每天對(duì)已落實(shí)相關(guān)調(diào)護(hù)措施進(jìn)行劃勾登記。隨訪護(hù)士建立觀察對(duì)象微信群，出院患者每天將已完成的調(diào)護(hù)措施進(jìn)行拍照發(fā)群，每周對(duì)所完成的總體表格拍照上傳，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)互相激勵(lì)促進(jìn)，便于隨訪護(hù)士隨時(shí)了解其出院后自我調(diào)護(hù)情況，針對(duì)有松懈苗頭的患者及時(shí)督促、鼓勵(lì)，提高其依從性，對(duì)于患者的疑問(wèn)及時(shí)解答，幫助其順利完成自我調(diào)護(hù)內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)患溝通。

1.2.2.5 延續(xù)護(hù)理

從出院開(kāi)始干預(yù)，共持續(xù)3個(gè)月。出院當(dāng)天向患者發(fā)放隨訪手冊(cè)及“血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者出院自我調(diào)護(hù)登記表”；以微信隨訪、電話隨訪為主，出院后3個(gè)月時(shí)患者門(mén)診復(fù)查。微信隨訪隨時(shí)進(jìn)行，電話隨訪原則上為第1個(gè)月每周1次，第2～3個(gè)月每半個(gè)月1次，共計(jì)8次，每次15～30 min，隨訪護(hù)士可根據(jù)患者依從性及微信群上表現(xiàn)酌情增加或減少次數(shù)。必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視。電話隨訪的內(nèi)容包括病情詢查、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、辨證施膳、情志調(diào)護(hù)等方面，門(mén)診隨訪評(píng)估患者的整體療效、心理狀態(tài)、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，家庭訪視旨在了解患者的家居條件、家庭類(lèi)型、生活情況、經(jīng)濟(jì)狀況，家人支持和配合情況，將隨訪內(nèi)容在隨訪手冊(cè)上進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組出院時(shí)、出院3個(gè)月時(shí)自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量的評(píng)分情況。①自我護(hù)理能力測(cè)定表(exercise of self-care agency scale, ESCAS)[6-7]。該量表共有43個(gè)條目，包括自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、自我概念(9個(gè)條目)、自我責(zé)任感(8個(gè)條目)和健康知識(shí)水平(14個(gè)條目)共4個(gè)維度?？偡譃?72分，0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表內(nèi)容效度系數(shù)為0.93，信度系數(shù)為0.89。② 生活質(zhì)量量表(SF-36)[8]。選用經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)信度和效度測(cè)定適用于腰椎間盤(pán)突出癥患者的中文版SF-36量表，對(duì)患者進(jìn)行基線調(diào)查，以了解患者患病后其生活質(zhì)量的變化。SF-36量表含8個(gè)維度：軀體健康(PF)、社會(huì)功能(SF)、軀體角色功能(RP)、軀體疼痛(BP)、心理健康(MH)、情緒角色功能(RE)、精力(VT)、總體健康(GH)，分別屬于生理健康和精神健康兩大類(lèi)。每個(gè)維度2～10個(gè)條目，共36個(gè)條目，該量表各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)取值范圍0～100分，得分越高，所代表的功能損害越輕，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組ESCAS評(píng)分比較

出院時(shí),2組患者ESCAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院3個(gè)月，觀察組ESCAS評(píng)分高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 2組患者ESCAS評(píng)分比較分)

2.2 2組SF-36量表評(píng)分比較

出院時(shí)，2組SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；出院3個(gè)月時(shí)，觀察組SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(表3)。

表2 2組患者出院時(shí)SF-36量表評(píng)分比較分)

注：a表示t值，b表示Z值

表3 2組患者出院3個(gè)月時(shí)SF-36量表評(píng)分比較分)

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥具有漸進(jìn)式發(fā)展的特點(diǎn)，患者易反復(fù)出現(xiàn)疼痛、麻木等軀體不適癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，從而產(chǎn)生不良情緒和心理負(fù)擔(dān)。出院后，患者日常生活中會(huì)有許多不利于疾病徹底恢復(fù)的行為及生活習(xí)慣，如未能堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉或鍛煉方法錯(cuò)誤、長(zhǎng)時(shí)間坐位、單手提重物、腰部著涼、飲食失調(diào)、情緒失控等，都可以導(dǎo)致血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出患者腰痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，影響生活質(zhì)量。

延續(xù)性護(hù)理指為了滿足患者住院治療后的實(shí)際需要，在不同健康服務(wù)系統(tǒng)或相同健康服務(wù)系統(tǒng)的條件下為患者提供的一種有序、協(xié)調(diào)、不間斷的專(zhuān)業(yè)性與非正式的治療照護(hù)行為[9],他將住院護(hù)理延伸到患者出院后的治療與康復(fù)過(guò)程中，幫助患者完善自我管理[10]。研究[11-12]表明, 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者，肛瘺手術(shù)患者中具有較好效果。 本研究在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案，針對(duì)血瘀質(zhì)患者的癥候要點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，全面體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的特點(diǎn)，通過(guò)微信群、電話隨訪等多種延續(xù)護(hù)理干預(yù)方法幫助患者在出院后能堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉、注重飲食調(diào)理、運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)輔助改善機(jī)體機(jī)能，并能從環(huán)境角度維護(hù)身體健康，豐富了延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵。

本研究結(jié)果顯示：①觀察組患者出院后3個(gè)月時(shí)ESCAS總分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果證實(shí)了中西結(jié)合延續(xù)護(hù)理能增強(qiáng)患者的自身責(zé)任感，并提升患者的自我護(hù)理技能。通過(guò)隨訪手冊(cè)、出院自我調(diào)護(hù)登記表的制定，使患者的自我調(diào)護(hù)措施具體化和直觀化，患者能根據(jù)手冊(cè)及登記的內(nèi)容進(jìn)行自我監(jiān)督，提高自我護(hù)理能力；通過(guò)微信群，隨訪護(hù)理工作者可隨時(shí)掌握患者自我調(diào)護(hù)措施是否到位，及時(shí)鼓勵(lì)幫助，提高出院患者的依從性。②觀察組患者出院后3個(gè)月時(shí)SF-36量表評(píng)分各條目評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)過(guò)持續(xù)3個(gè)月的中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理，較對(duì)照組患者心理更能適應(yīng)周?chē)h(huán)境，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及工作,情緒穩(wěn)定，整體自我感覺(jué)健康狀況良好。此結(jié)果表明通過(guò)對(duì)生活起居、功能鍛煉、飲食調(diào)護(hù)、運(yùn)動(dòng)調(diào)攝等方面進(jìn)行連續(xù)、完整、全面的干預(yù)指導(dǎo)，能夠及時(shí)滿足患者對(duì)康復(fù)指導(dǎo)的需求，提高自我護(hù)理的能力和治療依從性，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理能有效改善血瘀質(zhì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的自我護(hù)理能力，提高患者的生活質(zhì)量，并且體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理特色，發(fā)揮了中醫(yī)“治病于未然，施護(hù)于整體”的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。