宗雅慧，郭春萍，候府青

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州，450000）

燒傷會(huì)造成軟組織損傷，在嚴(yán)重的情況下可達(dá)到肌腱、肌肉、和骨骼的深度，留下瘢痕。 瘢痕組織失去皮膚組織正常結(jié)構(gòu)和生理功能, 如果早期未進(jìn)行軟組織修復(fù)，可能會(huì)形成瘢痕攣縮, 影響表面外觀, 并可能損害肢體功能。植皮可快速愈合創(chuàng)面，減少瘢痕組織，恢復(fù)肢體功能，修復(fù)瘢痕攣縮引起的外觀缺陷和功能障礙，進(jìn)一步修復(fù)患者皮膚的自我保護(hù)能力，減輕患者心理壓力，最終提高患者的生活質(zhì)量。因此，它被廣泛用于深度超過(guò)2度的深度創(chuàng)口和整形手術(shù)，通常注重植皮的成功，而忽視術(shù)后的規(guī)范化護(hù)理。如果護(hù)理不當(dāng)，會(huì)使患者感到更多的疼痛，增加出血的可能性，甚至引起感染，造成瘢痕增生，肢體功能障礙，影響生活質(zhì)量。我科從2010年1月到2019年1月，皮膚移植后182例患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，效果良好。報(bào)告如下。

1 材料及方法

1.1 一般資料

182例中男性107例，女性75例，最小的13個(gè)月，最大81歲，平均（42.2±8.9）歲，年齡區(qū)間23～51歲，燒傷總面積32%～65%，所有患者在燒傷前均沒(méi)有嚴(yán)重疾病，基本資料無(wú)明顯差異，P＞0.05,相對(duì)比較均衡，具有可比性。104例取頭皮，62例取大腿根部，其余16例取自腹部，腰部及其他部位。在實(shí)驗(yàn)中，2例大腿供體區(qū)域腫脹，滲血和膿皰，清創(chuàng)換藥后愈合。其余8～12d愈合，疼痛在過(guò)程中減輕，六個(gè)月復(fù)診瘢痕不明顯，且柔軟。

2 管理方法

2.1 心理管理

燒傷不僅會(huì)對(duì)患者造成身體創(chuàng)傷，例如毀容、身體功能障礙、瘢痕疼痛、睡眠障礙等問(wèn)題，還會(huì)導(dǎo)致人際交往障礙、缺乏社會(huì)適應(yīng)能力等精神心理疾病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)燒傷后患者抑郁發(fā)生率為30%-62.3%，在燒傷患者康復(fù)階段開(kāi)展心理社會(huì)康復(fù)管理十分重要[1]。在植皮過(guò)程中，薄皮和中厚皮在植皮后會(huì)留下不同區(qū)域的傷口[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30歲以下患者70-80%患者有疤痕，膚色較深和疤痕體質(zhì)的人更容易形成過(guò)度疤痕增生。創(chuàng)面感染也會(huì)形成疤痕組織，并在不同程度上形成色素沉著，疤痕攣縮和增生會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心身健康，同時(shí)，植皮后的持續(xù)換藥、頻繁手術(shù)，強(qiáng)化治療措施，臥床和燒傷病房出院將會(huì)引起進(jìn)行性疼痛，沮喪，焦慮及恐懼，可能影響燒傷患者的生活質(zhì)量[3]。治療與正在進(jìn)行的治療過(guò)程中相關(guān)的心理困擾會(huì)隨之產(chǎn)生，患者及家屬所經(jīng)歷的社會(huì)心理挑戰(zhàn)需要專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，診斷，干預(yù)，治療[4]。

2.3 疼痛管理

植皮術(shù)后疼痛已經(jīng)被充分認(rèn)識(shí)，較大的切口更可能對(duì)神經(jīng)和組織造成損害。引起疼痛因素被釋放，造成患者疼痛或灼痛。近年來(lái)研究強(qiáng)調(diào)了燒傷疼痛不同類(lèi)型評(píng)估及治療的重要意義[5]。文獻(xiàn)中主張聯(lián)合使用藥物學(xué)和非藥物學(xué)療法治療疼痛，這樣綜合治療方案保證在短期和長(zhǎng)期治療中身體和心理上的最佳康復(fù)，護(hù)理者要對(duì)疼痛生理學(xué)有一個(gè)良好的認(rèn)識(shí)，疼痛性、壓力/情緒性途徑都會(huì)影響大腦皮層的感覺(jué)神經(jīng)，伴隨著患者變化的病程、環(huán)境和生活障礙都會(huì)影響著對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)。疼痛并不只是組織出現(xiàn)損傷或由組織損傷程度決定的，更多是患者的自我認(rèn)知感覺(jué)，故與患者的燒傷面積、年齡、文化、痛閾都有關(guān)系[6]。劇烈疼痛不但加深患者心理恐懼感，而且通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)血壓、心率和呼吸，從而影響創(chuàng)面愈合，甚至引起急性創(chuàng)傷后精神癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。疼痛護(hù)理必須規(guī)范，掌握鎮(zhèn)痛知識(shí)，應(yīng)具有設(shè)計(jì)合理的表格，記錄疼痛病史，疼痛評(píng)分，疼痛的部位、疼痛性質(zhì)以及處理方式，止痛效果，藥物的不良反應(yīng)。采取合理有效的物理鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛，晚期鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的劑量。減少鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸，心血管，消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，建議用于治療基層醫(yī)院的燒傷疼痛。開(kāi)展鎮(zhèn)痛處理，提高患者生活質(zhì)量[8]。

2.4 出血管理

腹部全厚層皮膚切開(kāi)很深，可能損傷到較粗血管。薄皮和中厚皮可能導(dǎo)致出血現(xiàn)象。重點(diǎn)是預(yù)防，試著在手術(shù)前找出是否有出血傾向。取全層腹部皮膚后，嚴(yán)格臥床，敷裹傷口24h。取薄皮和中厚皮后，將供體部位緊緊包裹48小時(shí)，并且如果需要，使用彈性繃帶來(lái)止血。對(duì)創(chuàng)面有出血可能的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，預(yù)防感染，隨時(shí)觀察引流液的顏色和數(shù)量的變化。出現(xiàn)低血容量癥狀，如面色蒼白，脈搏加快，血壓下降，需及時(shí)清創(chuàng)，在發(fā)現(xiàn)出血后應(yīng)及時(shí)打開(kāi)敷料，檢查傷口，找到出血部位，緊急縫合止血[9]。對(duì)于燒傷創(chuàng)面出血，重在預(yù)防，術(shù)前做好既往病史詢(xún)問(wèn)以及查明有無(wú)出血傾向，抬高患肢，對(duì)于大面積燒傷患者，凝血功能受損，血小板減少，需及早預(yù)防性使用維生素K1及止血敏等藥物[10]。出血分為動(dòng)脈出血和靜脈出血，需嚴(yán)密觀察，區(qū)分出血部分，及早防治，注意維持血容量[11-12]。一般正常傷口所植之皮膚，一周后會(huì)存活，但仍需要繼續(xù)用紗布或石膏固定。并限制活動(dòng)兩到三周，以確保植皮后存活。對(duì)于慢性病或老年人，因?yàn)閭谟暇徛?，需要很長(zhǎng)時(shí)間才能修復(fù)。皮膚移植后愈合，如果皮膚干燥，使用潤(rùn)膚油。干燥的皮膚不可以強(qiáng)行斯脫，以免造成皮膚損傷出血。若補(bǔ)皮區(qū)在下肢者，須臥床休息，不可任意下床活動(dòng)，須經(jīng)醫(yī)師許可方能漸進(jìn)式下床活動(dòng)，以防影響皮瓣存活或者加重出血。如果供皮區(qū)域在臀部，采取俯臥位并翻身。每個(gè)關(guān)節(jié)的固定必須考慮到康復(fù)后的效果。防止過(guò)緊或壓力不均，試著露出腳趾端 ,以便觀察皮膚血運(yùn)、炎癥反應(yīng)情況[13]。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持管理

嚴(yán)重?zé)齻憩F(xiàn)為新陳代謝增加和持續(xù)的組織消耗。燒傷越嚴(yán)重，患營(yíng)養(yǎng)障礙的可能性就越大。與此同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良延緩了傷口愈合。免疫功能下降，感染抗性和組織修復(fù)的惡化導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻幕颊?，提供充足合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以提高燒傷患者的治愈率，減少并發(fā)癥和縮短病程[14]。營(yíng)養(yǎng)支持的目的在于為患者提供合適的營(yíng)養(yǎng)攝入以促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，減少肌肉組織丟失。鼓勵(lì)早期進(jìn)食，早期應(yīng)給予清淡易消化的飲食，少量飲食，避免急性胃擴(kuò)張，腹瀉。晚期患者給予高熱量，高蛋白，易消化的蛋類(lèi)，魚(yú)類(lèi)，肉類(lèi)等，注意補(bǔ)充富含維生素和蛋白質(zhì)的食物[15]。對(duì)于不同燒傷部分程度的患者，營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)應(yīng)有規(guī)范的飲食

2.6 感染管理

皮膚是人體最大的保護(hù)屏障。當(dāng)皮膚受損時(shí)，失去了對(duì)外界的防御功能，創(chuàng)面的滲出液含有豐富的蛋白質(zhì)，為機(jī)體提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)濕潤(rùn)的環(huán)境利于組織的恢復(fù)，但也為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，提供了更多地機(jī)會(huì)[16]。雖然術(shù)中都是無(wú)菌操作，但術(shù)后不正確的護(hù)理方式，來(lái)自環(huán)境中的細(xì)菌，使創(chuàng)面被細(xì)菌污染，則會(huì)使供皮區(qū)感染潰爛，從而形成新的創(chuàng)面，考慮到皮膚再生不良或由于營(yíng)養(yǎng)不足引起的繼發(fā)性感染，通常在飲食中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，吃一些清淡的食物，在進(jìn)行抗感染治療[17]。若寶寶發(fā)生植皮術(shù)后感染，則先可以用生理鹽水沖洗，涂擦碘伏，飲食以高蛋白，易消化為宜。術(shù)后管理：（1）空氣消毒，每天至少用空氣消毒器消毒1小時(shí)。（2）嚴(yán)格的消毒隔離系統(tǒng)和無(wú)菌技術(shù)操作，切斷一切感染源。（3）植皮的肢體要制動(dòng)，為了防止運(yùn)動(dòng)影響植皮后的皮膚生存，應(yīng)保證靜脈回流順暢。保持敷料清潔干燥。始終觀察傷口的存活，如皮下膿液，應(yīng)切成小口排膿，避免擠壓;如果皮膚壞死，應(yīng)該及時(shí)清除壞死的皮膚[18]。

2.7 對(duì)癥管理

在術(shù)后踝關(guān)節(jié)移植的早期階段，上臂應(yīng)外展超過(guò)90°。切口愈合后，可在白天進(jìn)行積極的功能鍛煉。被動(dòng)支架固定或夜間休息適當(dāng)約束，為了防止疤痕和再次攣縮[19]。手足瘢痕攣縮整形手術(shù)后，患肢應(yīng)抬高30°-60°，超過(guò)心臟水平，密切觀察患者指尖（腳趾）的血液供應(yīng)變化，水腫和神經(jīng)感覺(jué)沒(méi)有異常，在測(cè)量患者的血壓時(shí)應(yīng)避免手術(shù)肢體。以免影響患肢的血液供應(yīng)，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性[20]。肘部瘢痕攣縮，咽窩瘢痕攣縮整形術(shù)后需將肢體伸直、平行抬高30°-45°以確保功能位置，在咽窩皮膚存活后，不建議在早期起床，以避免傷口在活動(dòng)期間磨損，一般來(lái)說(shuō)，需要在床上休息一周，然后才能散步。肛門(mén)和會(huì)陰部瘢痕攣縮整形手術(shù)后，切口很容易被糞便和尿液污染。因此，患者在手術(shù)后給予流體或無(wú)渣飲食1周。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3-4d。在拆線之前，先服用緩瀉劑并盡量減少排便。之后，必須及時(shí)清潔以避免污染切口，并在手術(shù)后約10天拆線。在縫合線移除后2周起床，并在晚上使用仰臥位或俯臥位，雙下肢外展，以對(duì)抗瘢痕攣縮的形成[21]。

2.8 出院指導(dǎo)

皮膚移植后，手術(shù)時(shí)間通常為術(shù)后2周，如果恢復(fù)良好，患者可以出院。不完全愈合的傷口應(yīng)該用局部敷料治療，以保持傷口干燥。防止感染，較小的缺陷可自行愈合，但是大一點(diǎn)的傷口最好等完全愈合后在出院。出院后的家庭護(hù)理對(duì)于預(yù)防和減少肢體功能障礙和皮膚色素沉著至關(guān)重要。皮膚移植后飲食調(diào)養(yǎng)的原則是給予高蛋白，高熱量，維生素含量高，脂肪適中。需要增強(qiáng)身體的抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)，確保皮膚移植后患者的康復(fù)。皮膚移植區(qū)域的色素沉著，取決于皮膚的位置，厚實(shí)和患者的膚色。讓患者吃更多含膠質(zhì)的食物，如豬蹄等，這類(lèi)食物含有較多的膠原蛋白，滋養(yǎng)肌膚。新愈合的皮膚更加細(xì)膩，很容易損壞。在日常生活中，有必要避免在狹窄的空間內(nèi)做家務(wù)，防止桌子和櫥柜等硬物撞擊皮膚移植區(qū)域。新的皮膚移植區(qū)域血液循環(huán)不良，紫外線輻射容易出現(xiàn)色素沉著，有必要防止夏季過(guò)度日曬。外出時(shí)戴太陽(yáng)帽或遮陽(yáng)傘，以避免色素沉著和變黑。冬天保暖，防止凍傷。皮膚移植區(qū)域的皮膚比正常皮膚差，易于干燥。皮膚移植后3至6個(gè)月，皮膚的柔軟度逐漸恢復(fù)，可以使用營(yíng)養(yǎng)和防曬的護(hù)膚品（可在商店購(gòu)買(mǎi)）。科學(xué)的家庭護(hù)理對(duì)于手術(shù)的效果尤為重要。因此，患者的家屬和人必須了解皮膚移植的家庭科學(xué)護(hù)理，可以大大提升手術(shù)的效果。

3 討 論

皮膚移植將皮膚從健康皮膚（供體區(qū)域）移除，并覆蓋去除瘢痕的區(qū)域（接收區(qū)域）以促進(jìn)傷口愈合。促進(jìn)傷口愈合是燒傷治療領(lǐng)域的一個(gè)熱門(mén)話題，重視植皮患者的規(guī)范化管理，尤其對(duì)是大面積深度燒傷患者，對(duì)提高治愈率和生存率至關(guān)重要。植皮后創(chuàng)面污染、壞死和滲出有利于病原菌的生長(zhǎng)。此外，身體的抵抗力顯著降低，因此傷口易受感染。并且可以發(fā)展燒傷敗血癥。注意并加強(qiáng)對(duì)供體部位的護(hù)理可以減輕患者的疼痛。加快創(chuàng)口愈合。在燒傷患者植皮術(shù)后，患者的康復(fù)包括生理，心理，社會(huì)多方面的治療手段，理想狀態(tài)下，燒傷科，美容科，營(yíng)養(yǎng)科，康復(fù)科，精神科，身心科等多專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員共同參與康復(fù)治療計(jì)劃，直到患者能夠回歸社會(huì)。綜上所述，實(shí)施規(guī)范化管理對(duì)植皮手術(shù)患者護(hù)理具有很好的效果，值得在臨床上推廣。