黎章燦

（徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州221004）

手外傷在臨床工作中較為常見，手指背側(cè)皮膚損傷是日常生活中最常見的損傷之一，皮瓣移植修復(fù)是治療手外傷組織缺損的有效措施。1989年張高孟[1，2]首先將尺動脈皮瓣應(yīng)用于臨床，我科于2015年4月-2017年3月應(yīng)用尺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)指背皮膚軟組織缺損8例，取得滿意臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組指背側(cè)軟組織缺損8例，均為男性，年齡25～55歲，平均（38.38±8.21）歲。受傷原因：車禍傷1例，切割傷1例，沖床擠軋傷3例，電鋸傷3例，均伴有不同程度的肌腱外露、骨外露。創(chuàng)面面積：1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×5.5 cm，皮瓣切取面積：1.8 cm×2.5 cm～3.5 cm×6.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)全部為亞急診修復(fù)。采用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉。手指橈背側(cè)皮膚軟組織缺損，伴骨外露，創(chuàng)面無異常分泌物。應(yīng)用肥皂水、生理鹽水刷洗傷口周圍皮膚3遍，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾。首先清除壞死組織，修剪邊緣，予碘伏液浸泡5 min。更換手術(shù)器械、手套，重新鋪無菌巾。鏡下探查見橈側(cè)指動脈及指背皮下靜脈可供吻接，根據(jù)創(chuàng)面皮膚缺損的部位與大小，于前臂尺側(cè)設(shè)計一皮瓣。切取范圍與方法：分別以尺側(cè)腕屈肌后間隙和關(guān)鍵點至第5掌骨頭背側(cè)為軸線，豌豆骨上4.0 cm為關(guān)鍵點，于尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)做一長約5.0 cm縱行切口，牽開尺側(cè)腕屈肌，顯露尺動脈，探查腕上皮支，4.0 cm處穿支較粗，以其為血管蒂重新調(diào)整皮瓣設(shè)計，沿皮瓣設(shè)計線切開皮膚，向兩側(cè)銳行分離，由近向遠于深筋膜下掀起皮瓣達蒂部，蒂部保留寬約2.0 cm深筋膜蒂并游離達腕上支起始部，血管夾閉后皮瓣紅潤，切斷蒂部，蒂長約1.0 cm，皮瓣覆蓋創(chuàng)面，鏡下游離尺動脈腕上支皮瓣動脈至橈側(cè)指固有動脈血管殘端外膜旁組織，肝素鹽水沖洗管腔，11/0無損傷線將尺動脈腕上支皮瓣動脈和橈側(cè)固有動脈吻合,罌粟堿局部應(yīng)用,血管通血成功。游離皮瓣蒂動脈伴行靜脈至2根皮下靜脈血管外膜旁組織，予肝素鹽水沖洗管腔，以11/0無損傷線將皮瓣2根伴行靜脈和2根靜脈吻合，松止血帶見皮瓣通血良好，顏色紅潤，張力正常，以5/0棉綸單絲線縫合皮瓣邊緣，供區(qū)美容線直接縫合。術(shù)后1周應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染，低分子右旋糖酐500 mL，2次/日，活血化瘀治療，創(chuàng)面持續(xù)側(cè)燈保溫。24 h觀察皮瓣血運情況，術(shù)后1～2 d拔出引流管。

2 結(jié)果

本組8例全部成活，均無張力性水皰發(fā)生。術(shù)后隨訪3～18個月，平均（9.50±4.11）個月，患指功能良好，皮瓣感覺功能評定均達到S2以上。皮瓣感覺功能評定標準：按國際通用的英國醫(yī)學研究會（BMRC）感覺功能評定標準[3]，S0：感覺缺失；S1：深感覺恢復(fù)；S2：部分痛覺和觸覺恢復(fù)，保護性感覺恢復(fù)；S2+：同S2，但有感覺過敏現(xiàn)象；S3：淺痛覺和觸覺恢復(fù)，無皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S3+：同S3，有良好的定位能力，兩點辨別覺接近正常；S4：感覺正常。均無關(guān)節(jié)僵硬瘢痕攣縮情況發(fā)生，均無皮瓣修整。

典型病例：患者 男，54歲，因左手中指電鋸切割傷2 h急診入院，入院后確診為“左中指皮膚軟組織缺損”。表現(xiàn)為肌腱外露、骨外露。采用尺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，14 d出院。出院后門診隨訪，患指功能外形恢復(fù)滿意(圖1-6)。

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 修復(fù)術(shù)后

圖5 術(shù)后3個月隨訪

圖6 術(shù)后12個月隨訪

3 討論

3.1 尺動脈穿支游離皮瓣的解剖學基礎(chǔ)

尺動脈在豌豆骨近側(cè)3.0～4.0 cm處，發(fā)出一支較恒定的皮支，皮支主干長約1.2 cm，起始處外徑平均1.3 mm，在尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)外伸肌間隙穿出后隨即又分為上行支和下行支，上行支較長有8.0～10.0 cm分出許多細小的分支與鄰近動脈吻合成網(wǎng)[4，5]。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點

該皮瓣的適應(yīng)證：手部創(chuàng)面面積較小，肌腱外露、骨外露患者。

尺動脈穿支游離皮瓣的優(yōu)點：設(shè)計靈活，切取方便，創(chuàng)傷小[6]；血管較恒定、血運可靠；不犧牲主干血管[7]；穿支血管與受區(qū)血管比例相近，良好的供血與回流是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高皮瓣成活質(zhì)量的重要因素，同時將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與指神經(jīng)殘端直接順行接合，縮短了神經(jīng)再生的距離和時間，通過良好血循環(huán)來調(diào)節(jié)皮神經(jīng)內(nèi)膜血管通透性獲得神經(jīng)再生所需要的營養(yǎng)，使移植皮瓣感覺恢復(fù)更為理想[8]；供區(qū)直接縫合，對前臂功能無影響。改善患者的生活質(zhì)量。

缺點：手術(shù)需要較高的顯微外科技術(shù)；皮瓣切取范圍受限，血管存在變異可能[9]，手背支神經(jīng)與血管蒂相近，容易損傷。

3.3 手術(shù)注意事項

游離皮瓣對手術(shù)要求較高，需要有一定的臨床經(jīng)驗和顯微外科技術(shù)確保手術(shù)成功才能施行。術(shù)前常規(guī)多普勒探測血管穿支位置[10]，皮瓣切取時盡量不要在腕橫紋處做切口，防止瘢痕攣縮，影響腕部活動。游離血管蒂部時應(yīng)謹慎操作，注意穿支血管走形方向，必要時多保留蒂部軟組織。手背支神經(jīng)盡量不要損傷，否則影響手背區(qū)感覺。血液回流是皮瓣成活的關(guān)鍵[11]，吻合血管時，盡量多吻合靜脈，防止靜脈危象，影響皮瓣成活[12]。

綜上所述，尺動脈穿支游離皮瓣移植修復(fù)手指軟組織損傷效果顯著，手指功能和感覺恢復(fù)較滿意，且對手部外觀無不良影響，值得臨床推廣使用。