王天亮，侯瑞興，顧加祥，劉宏君，袁超群

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

腕管綜合征又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，屬于“累積性創(chuàng)傷失調(diào)癥”，是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻痹、疼痛等癥狀[1]。輕、中度腕管綜合征采用甲鈷胺等藥物保守治療可獲得一定療效[2]，療效不滿意的中、重度腕管綜合征需采用手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是進(jìn)行腕管減壓，解除正中神經(jīng)壓迫[3]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)并發(fā)癥多，影響美觀；腕管小切口切開松解減壓術(shù)，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，應(yīng)用前景勝于內(nèi)窺鏡手術(shù)已是不爭(zhēng)的事實(shí)[4]。2012年8月-2015年8月我院采用腕部橫、縱小切口治療腕管綜合征100例，本文對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床療效以及并發(fā)癥等進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男28例，女72例；年齡4l～78歲，平均(52.3±3.7)歲。均為經(jīng)保守治療后癥狀復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作而自愿接受手術(shù)治療的原發(fā)性腕管綜合征患者。隨機(jī)分為橫切口手術(shù)組（A組）和縱切口手術(shù)組（B組），每組50例。術(shù)前按濱田法分型[5]。兩組患者在病情、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

橫切口手術(shù)組(A組)：采用局部麻醉，扎上臂止血帶開始手術(shù)，在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋與環(huán)指橈側(cè)緣延長(zhǎng)線交叉點(diǎn)與掌長(zhǎng)肌腱間作長(zhǎng)約1.0 cm的橫行切口，依次切開皮膚、皮下及屈肌支持帶，雙極電凝止血。切口顯露正中神經(jīng)后沿神經(jīng)尺側(cè)旁向腕管內(nèi)以推刀切斷腕橫韌帶，神經(jīng)可視部分行外膜松解，神經(jīng)外膜下注射曲安奈德預(yù)防神經(jīng)水腫。

縱切口手術(shù)組(B組)：采用局部麻醉，扎上臂止血帶開始手術(shù)，在腕上1.0 cm與掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)旁交點(diǎn)處向遠(yuǎn)端作長(zhǎng)約2.0 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下及腕橫韌帶，切口顯露正中神經(jīng)后沿神經(jīng)尺側(cè)旁向腕管內(nèi)以剪刀片挑斷腕橫韌帶，行神經(jīng)外膜松解，神經(jīng)外膜下注射曲安奈德預(yù)防神經(jīng)水腫。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均在術(shù)后l，3個(gè)月各復(fù)查一次，按照Kelly等[6]評(píng)定分級(jí)法評(píng)價(jià)：優(yōu)，癥狀完全消失；良，癥狀明顯緩解；中，癥狀輕度緩解或持續(xù)；差，癥狀不變或加重。并觀察兩組術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺及并發(fā)癥情況，記錄手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，組間優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異行χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間差異行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后1，3個(gè)月療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。3個(gè)月后比較兩組的兩點(diǎn)辨別覺，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者均無(wú)神經(jīng)損傷的發(fā)生，瘢痕痛、手術(shù)及住院時(shí)間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)（表 1）。

典型病例：患者1女，49歲，因左手麻木伴夜間睡眠障礙一年余入院。查體見：左手大魚際欠飽滿，拇示中環(huán)指光滑無(wú)汗，末梢血運(yùn)正常，拇示中環(huán)指橈側(cè)淺感覺減退，S3級(jí)，手指屈伸活動(dòng)正常，分并指可，夾紙?jiān)囼?yàn)（-），F(xiàn)roment 征（-），Phalen 試驗(yàn)（+）（圖1）。肌電圖示：左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長(zhǎng)，誘發(fā)電位波幅降低，感覺傳導(dǎo)未引出。神經(jīng)彩超：左腕正中神經(jīng)卡壓。濱田分型：Ⅱ型。入院當(dāng)日在局麻下行左腕管切開減壓、正中神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)中采用左腕掌側(cè)橫切口（圖2），使用推刀行腕橫韌帶切開術(shù)（圖3），手術(shù)時(shí)間8 min。術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，5 d出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪（圖4），患者無(wú)夜間麻醒現(xiàn)象，兩點(diǎn)辨別覺8 mm，切口愈合好，切口瘢痕略有不適，末梢血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)正常。術(shù)后3個(gè)月隨訪（圖5），患者無(wú)夜間麻醒現(xiàn)象，兩點(diǎn)辨別覺4 mm，切口愈合好，無(wú)不適，末梢血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)正常。Kelly評(píng)分為優(yōu)。

患者2女，53歲，因右手多指麻木5年，加重2個(gè)月入院，有夜間麻醒史。查體見：右手大魚際飽滿，拇示中環(huán)指光滑無(wú)汗，末梢血運(yùn)正常，拇示中環(huán)指橈側(cè)淺感覺減退，S3級(jí)，手指屈伸活動(dòng)正常，分并指可，夾紙?jiān)囼?yàn)（-），F(xiàn)roment征（-），Phalen試驗(yàn)（+）。肌電圖示：右側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)正常，感覺傳導(dǎo)末端潛伏期明顯延長(zhǎng)，誘發(fā)電位波幅明顯降低。神經(jīng)彩超：右腕部正中神經(jīng)卡壓。濱田分型：Ⅰ型。入院當(dāng)日在局麻下行右腕管切開減壓、正中神經(jīng)松解術(shù)。術(shù)中采用右腕掌側(cè)縱切口（圖6），手術(shù)時(shí)間9.5 min。術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，5 d出院。術(shù)后1個(gè)月隨訪（圖7），患者自述無(wú)夜間麻醒現(xiàn)象，兩點(diǎn)辨別覺7 mm，切口愈合好，切口瘢痕略有不適，末梢血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)正常。術(shù)后3個(gè)月隨訪（圖8，9），患者無(wú)夜間麻醒現(xiàn)象，兩點(diǎn)辨別覺4 mm，切口愈合好，無(wú)不適，末梢血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)正常。Kelly評(píng)分為優(yōu)。

表l 兩組術(shù)前分型和術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥的比較(±s)

表l 兩組術(shù)前分型和術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥的比較(±s)

注：A組：橫切口組；B組：縱切口組；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 例數(shù)(n) 濱田分型（n） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 兩點(diǎn)辨別覺（n） 并發(fā)癥（n） Kelly評(píng)分優(yōu)良率（%）Ⅰ Ⅱ Ⅲ ＞5 mm ＜5 mm 瘢痕痛 神經(jīng)損傷 1個(gè)月 3個(gè)月A組 50 36 14 0 8.25±1.31 4.5±1.10 18 32 7 0 76 88 B組 50 38 11 1 8.75±1.55 5.0±1.25 16 34 8 0 74 89

圖1 入院時(shí)麻木區(qū)域

圖2 術(shù)中橫切口設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)中推刀

圖4 術(shù)后1個(gè)月隨訪

圖5 術(shù)后6個(gè)月隨訪

圖6 術(shù)中縱切口設(shè)計(jì)

圖7 術(shù)后1個(gè)月隨訪

圖8 ，9 術(shù)后3個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 腕管綜合征的概述及治療創(chuàng)新

腕管綜合征是手外科常見的一種神經(jīng)卡壓性疾病，也是常進(jìn)行外科治療的神經(jīng)病變[7]。原發(fā)性的腕管綜合征是腕橫韌帶(TCL)對(duì)正中神經(jīng)造成壓迫引起的[8]。繼發(fā)性的病因包括占位性病變：腱鞘囊腫及痛風(fēng)石等，還包括系統(tǒng)性病變：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、妊娠、淀粉樣變性等疾病[9]。本組主要討論的是原發(fā)性腕管綜合征的外科治療。傳統(tǒng)的腕管切開減壓手術(shù)是Learmonth[10]于1933年施行的，采用手掌至前臂遠(yuǎn)端的“S”形切口，可取得滿意療效。但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)這一切口可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥：廣泛的瘢痕組織形成、瘢痕處的疼痛、瘢痕的過(guò)度增生、腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮及握力降低等。近年來(lái)開展的關(guān)節(jié)鏡下腕管松解術(shù)雖然可避免與切口相關(guān)的并發(fā)癥，但該技術(shù)亦有一定的并發(fā)癥：掌淺弓的撕裂、神經(jīng)損傷及腕管減壓不充分等[11-13]。另外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要特殊設(shè)備和技能，且需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)過(guò)程。為了能夠減少創(chuàng)傷又能徹底減壓，學(xué)者們做了許多工作，1955年P(guān)aine首先于腕部做小橫切口，使用特制的刀具切斷腕橫韌帶。1992年以后，Biyani，Wilson，Bowers等應(yīng)用腕部橫切口結(jié)合掌部縱切口，分別從近遠(yuǎn)側(cè)切斷腕橫韌帶。1977年Ariyan最早應(yīng)用掌部小切口手術(shù)治療腕管綜合征。此后有較多掌部、腕部小切口的手術(shù)報(bào)道[14-16]，治療效果較滿意，并發(fā)癥少。筆者采用兩種腕部小切口減壓的術(shù)式，發(fā)現(xiàn)其既可以安全、微創(chuàng)、徹底減壓，又可以避免傳統(tǒng)切口及內(nèi)窺鏡手術(shù)的并發(fā)癥，也避免了掌部小切口墩柱狀痛的缺點(diǎn)。

3.2 兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

共同優(yōu)點(diǎn)：⑴切口小，形成的瘢痕小，符合微創(chuàng)原則。⑵松解徹底，通過(guò)拉鉤拉開切口的遠(yuǎn)側(cè)，可部分直視下切開腕橫韌帶，做到徹底松解。⑶可保留手掌墩柱狀部的皮膚和皮下組織橋，可減少對(duì)柱狀部的機(jī)械性破壞，避免墩柱狀痛，并且切口遠(yuǎn)離魚際區(qū)，可降低對(duì)握力的干擾。⑷手術(shù)時(shí)間短、療效確切。

共同缺點(diǎn)：⑴暴露不清，經(jīng)驗(yàn)不足可能會(huì)導(dǎo)致松解不徹底或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對(duì)繼發(fā)性腕管綜合征不適用。⑵無(wú)法對(duì)正中神經(jīng)反支的卡壓進(jìn)行松解。

兩種術(shù)式的不同：⑴橫切口較縱切口暴露更加不清，需要推刀等特殊器械及有足夠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。⑵本研究結(jié)果雖然顯示兩種術(shù)式術(shù)后瘢痕痛無(wú)明顯差異，但橫切口位于遠(yuǎn)端腕橫紋，術(shù)后瘢痕較縱切口更小，外觀更佳。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

兩種術(shù)式的切口設(shè)計(jì)均偏向尺側(cè)，既可以徹底松解神經(jīng)，又巧妙地避開周圍毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)，具有較高的安全性，故本組100例患者均未出現(xiàn)松解不徹底及血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。另外，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中徹底止血、銳性分離、切口引流、早期功能鍛煉對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防亦至關(guān)重要。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)前癥狀越輕、持續(xù)時(shí)間越短的患者，術(shù)后恢復(fù)的越快，越完全；術(shù)前癥狀越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者，雖術(shù)后恢復(fù)較慢，但往往患者自覺癥狀改善越明顯，滿意度較高。

綜上所述，微創(chuàng)是外科學(xué)發(fā)展的方向，腕部小切口是在傳統(tǒng)切開和內(nèi)窺鏡手術(shù)及手掌部小切口腕管松解術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便且有效的腕管松解手術(shù)，結(jié)合了傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)中的直接觀察優(yōu)勢(shì)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避免了手掌部小切口的墩柱狀痛，又不需要昂貴的內(nèi)窺鏡裝置和設(shè)備，適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，兩者在療效及并發(fā)癥的對(duì)比方面并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于外觀要求較高的患者，筆者更傾向于選擇腕部小橫切口腕管松解術(shù)。