崔植野

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科，上海 201318）

結(jié)節(jié)性筋膜炎（nodular fasciitis,NF）又稱假肉瘤性纖維瘤病，是一種形成腫物的纖維增生性病變，一般發(fā)生在皮下組織，由肥大但一致性的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松似組織培養(yǎng)樣生長(zhǎng)方式。該病變表現(xiàn)為迅速增生，時(shí)常有疼痛或壓痛的皮下結(jié)節(jié)，部分病例位置較深，可完全位于肌肉內(nèi)或骨膜內(nèi)。該病變較多見，是一種較獨(dú)特而又極為重要的病變，臨床與組織病理學(xué)常容易誤診為其他病變，甚至是軟組織肉瘤。本文總結(jié)我院2007年5月-2016年4月收治的28例上肢結(jié)節(jié)性筋膜炎的臨床資料、病理特征及影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)師，特別是外科醫(yī)師對(duì)該病變的診治水平，以免誤診或漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男17例，女11例；年齡24～69歲，平均35歲。就診科室：普通外科8例，整形外科2例，腫瘤外科5例，骨科2例，手外科11例。腫物位于左手12例，右手16例，其中左前臂7例，左上臂5例，右前臂13例，右上臂3例。患者于門診手術(shù)17例，住院手術(shù)11例。28例均以發(fā)現(xiàn)上肢腫物入院，其中26例發(fā)現(xiàn)腫物時(shí)間短于3個(gè)月，其余1例發(fā)現(xiàn)腫物6個(gè)月，1例發(fā)現(xiàn)腫物8個(gè)月。5例主訴腫物有酸脹感、略有疼痛感，4例既往有上肢外傷史。術(shù)前超聲提示：上肢腫塊位于皮下或深筋膜，腫物與周圍組織分界欠清楚。術(shù)前臨床初步診斷：脂肪瘤5例，脂膜炎2例，囊腫1例，神經(jīng)纖維瘤1例，神經(jīng)鞘瘤3例，纖維瘤病2例，軟組織肉瘤3例，結(jié)節(jié)性筋膜炎2例，其余9例診斷為皮下結(jié)節(jié)或上肢腫物。

1.2 手術(shù)方法

28例均行瘤體完整切除術(shù)。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中需擴(kuò)大切除時(shí)改全身麻醉。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)瘤體生長(zhǎng)的部位及大小選取手術(shù)切口部位及范圍，多在瘤體體表投影處作梭形切口，分離組織時(shí)要注意層次。將皮膚或瘤體小心提起，用手術(shù)剪游離并剪開瘤體和皮膚之間的疏松結(jié)締組織。無血視野下充分暴露瘤體全部及其周邊組織，沿瘤體外銳性分離，術(shù)中注意保護(hù)血管和神經(jīng)，將瘤體徹底切除，切緣距腫塊邊緣0.5 cm以上，深度也要在結(jié)節(jié)下1.0 cm左右。如腫塊較大、位置較深，且術(shù)中快速冰凍病理不能完全除外軟組織肉瘤時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍。沖洗創(chuàng)口，徹底止血，逐層縫合至皮膚，無菌敷料加壓包扎。26例瘤體可通過仔細(xì)分離完整切除，操作過程無神經(jīng)血管損傷，2例臨床及術(shù)中快速冰凍病理均不能完全除外軟組織肉瘤，行適當(dāng)擴(kuò)大切除。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

本組28例超聲表現(xiàn)腫塊位于皮下或深筋膜，與周圍組織分界欠清楚，大部分呈實(shí)性，少數(shù)病變局部有液性區(qū)。腫物大部分無包膜，11例界限欠清楚，其邊緣呈不規(guī)則伸入鄰近組織內(nèi)，17例界限清楚，直徑0.5～4.2 cm。27例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均未使用抗生素，1例因術(shù)后有感染，使用7 d頭孢類抗生素。術(shù)后27例傷口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、結(jié)痂形成，無神經(jīng)血管損傷，無關(guān)節(jié)功能障礙，1例術(shù)后傷口Ⅱ期愈合。27例術(shù)后10 d左右拆線，上肢屈伸無功能障礙，1例術(shù)后15 d拆線，上肢功能正常。28例術(shù)后隨訪6個(gè)月～10年，平均35個(gè)月。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)病例。

典型病例：患者 男，35歲。因發(fā)現(xiàn)右前臂腫塊1周入院。1周前患者無意中發(fā)現(xiàn)右前臂一“山核桃”大小腫塊，無疼痛，無漸消瘦，無乏力等，局部彩超示：右前壁皮下組織內(nèi)實(shí)性包塊，性質(zhì)待定，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。?？撇轶w：右前臂前側(cè)離腕關(guān)節(jié)約5.0 cm可觸及一直徑約3.0 cm腫塊，質(zhì)地偏硬，邊界欠清楚，無明顯壓痛，活動(dòng)度欠佳。腋窩未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。臨床初步診斷：上肢結(jié)締組織交界惡性腫瘤（右前臂纖維瘤?。浚?。完善術(shù)前檢查后于局麻+全麻下行右前臂腫塊切除術(shù)+冰凍+局部擴(kuò)大切除術(shù)。局麻后，于右前臂前方表面作梭形切口，切開皮膚、皮下脂肪，適當(dāng)分離皮瓣，見腫塊為實(shí)質(zhì)性，邊界欠清，質(zhì)地中等偏硬，直徑2.5 cm左右，已達(dá)肌筋膜。先將腫塊切除，標(biāo)本送術(shù)中冰凍示：右前臂梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞較豐富，不能完全除外梭形細(xì)胞軟組織肉瘤，具體類型待常規(guī)病理及免疫組化結(jié)果；建議擴(kuò)大切除。術(shù)中再次征求患者家屬意見后決定行擴(kuò)大切除術(shù)，故重新全麻，擴(kuò)大手術(shù)切口，將原腫塊周圍3.0 cm左右組織切除，并將橈側(cè)腕屈肌及尺側(cè)腕屈肌部分切除，保留肌腱，術(shù)中切除腫瘤周圍段橈動(dòng)脈。大體標(biāo)本見結(jié)節(jié)狀腫物2.3 cm×1.2 cm×1.0 cm，表附少許肌組織，切面灰黃，似呈“魚肉”樣改變，邊界欠清楚，邊緣不規(guī)則，無明顯包膜，似有光澤，局部有黏液感，鏡下見瘤細(xì)胞以梭形為主，部分有核仁，肌纖維母細(xì)胞樣，呈交束狀排列，核分裂象易見，間質(zhì)部分區(qū)有黏液樣，并可見紅細(xì)胞外滲。術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告：右前臂結(jié)節(jié)性筋膜炎；免疫組化：SMA+，DES-，ALK-，S-100-，CD68-，Ki-67+15%(圖 1-4)。

圖1 大量增生的梭形細(xì)胞，排列無一定方向，局部可見席紋狀區(qū)，其間可見黏液樣基質(zhì)（HE 10×10 倍）

圖2 病變內(nèi)可見較多外滲的紅細(xì)胞及易見核分裂象（HE 40×10倍）

圖3 免疫組化病變內(nèi)梭形細(xì)胞SMA強(qiáng)陽性（Envision 20×10倍）

圖4 免疫組化Ki-67梭形細(xì)胞核陽性細(xì)胞數(shù)偏多，增殖指數(shù)偏高（Envision 20×10倍）

3 討論

結(jié)節(jié)性筋膜炎是發(fā)生于深、淺筋膜的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生的良性瘤樣增生性病變，由于其細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，并易見核分裂象，易誤診為軟組織肉瘤，曾用名為假肉瘤性筋膜炎。其病因目前不是完全清楚，有少數(shù)患者病變處有外傷史，本組14.3%病例有上肢外傷史。陳軍等[1]應(yīng)用熒光原位雜交(FISH)方法檢測(cè)29例NF的USP6基因重排情況，并應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)其中15例的MYH9-USP6轉(zhuǎn)錄情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)83%的病例有USP6基因重排，53.3%的病例有攜帶MYH9-USP6融合基因。Erickson-Johnson等[2]也發(fā)現(xiàn)92%左右的NF攜帶USP6基因重排，65%左右的NF攜帶MYH9基因重排，并用RT-PCR方法進(jìn)一步證實(shí)75%的NF攜帶MYH9-USP6融合基因。因此有學(xué)者認(rèn)為NF可能為一種真性腫瘤。

3.1 臨床表現(xiàn)

患者多為20～40歲的青年人，也可見于兒童或中年人，但嬰兒及老年人少見。幾乎所有的解剖部位均可受累，好發(fā)于上肢，尤其是前臂，其次可見于胸壁、背部和頭頸部，下肢少見，少數(shù)病例可發(fā)生于實(shí)質(zhì)臟器，如腮腺和乳腺組織內(nèi)[3]。臨床上重要的特征是病程較短，通常為1～2周，一般不超過3個(gè)月，有迅速增大的病史，極少數(shù)病例手術(shù)時(shí)發(fā)病已達(dá)1年以上。半數(shù)患者可伴有酸脹、觸痛或輕微疼痛感。腫物通常位于皮下，也可長(zhǎng)入筋膜下的骨骼肌，呈結(jié)節(jié)狀或在筋膜內(nèi)呈梭形腫物。

3.2 影像學(xué)檢查

NF的CT和MRI常表現(xiàn)為部位表淺且邊界欠清晰的軟組織腫塊，肌內(nèi)型多為部位深在的病變，腫塊常較大，邊界不清。盡管生物學(xué)行為為良性病變，臨床及病理組織學(xué)均可表現(xiàn)為侵襲性特征，病變可侵犯及破壞鄰近組織，包括肌肉、骨骼等[4]。劉壯盛等[5]研究發(fā)現(xiàn)MRI筋膜尾征診斷NF的敏感度為89.5%，特異度為88.7%，具有較高的診斷價(jià)值。超聲表現(xiàn)為腫塊位于淺筋膜或深筋膜，并伸展到皮下組織，與周圍組織分界欠清晰，未見明顯包膜，大部分為等回聲或低回聲，只見少許液性無回聲區(qū)。內(nèi)部可見少許血流信號(hào)，周邊見短線狀血流信號(hào)[6]。

3.3 病理檢查

病理檢查腫物部分界限欠清楚，無包膜，位于深筋膜者界限可不清楚，其邊緣常呈“蟹足”樣伸入鄰近脂肪組織內(nèi)，直徑1.0～2.0 cm，多不超過3.0 cm，但偶有達(dá)10.0 cm以上者，位于肌肉者體積相對(duì)較大。切面取決于病變內(nèi)所含黏液和纖維間質(zhì)的多少以及細(xì)胞的豐富程度，黏液成分較多時(shí)質(zhì)軟，膠凍樣，似黏液瘤，膠原纖維成分較多時(shí)質(zhì)韌，灰白色，似纖維瘤病。鏡下最重要的特征性變化，即大部分病例都可見帶狀的結(jié)構(gòu)，中心是少細(xì)胞區(qū)，也可有嗜酸性纖維素性區(qū)，或輕度透明性變，在周邊區(qū)細(xì)胞豐富，在鄰近膠原化，小血管排列成小葉狀。在中心和周邊區(qū)之間是疏松黏液樣區(qū)伴以梭形細(xì)胞。大量增生的梭形細(xì)胞，排列無一定方向，局部可見席紋狀區(qū)。細(xì)胞大小不一，形狀不甚規(guī)則，有的染色較深，核仁明顯，核分裂易見。其間?？梢婐ひ簶踊|(zhì)，毛細(xì)血管增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及外滲的紅細(xì)胞，偶見破骨細(xì)胞型多核巨細(xì)胞及局灶性骨化生。具有診斷意義的特征是有瘢痕疙瘩型的膠原散在其間，呈波狀的寬的膠原帶，其邊上有梭形細(xì)胞緊貼[7]。免疫組化梭形細(xì)胞Vimentin，Actin，SMA 陽性，Desmin，CK，EMA，CD34 及S-100均陰性。超微結(jié)構(gòu)顯示許多增生的梭形細(xì)胞都具有肌纖維母細(xì)胞的特征，DNA核型為二倍體。雖然病理組織學(xué)NF有一定的形態(tài)特征，其仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)病變細(xì)胞增生活躍，核分裂象易見及位置深在時(shí)，極易誤診為軟組織肉瘤，病理醫(yī)師應(yīng)提高警惕。有學(xué)者應(yīng)用熒光原位雜交(FISH)方法研究發(fā)現(xiàn)USP6對(duì)診斷NF的敏感性為86%，特異性為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為90%。Oliveira等[8]對(duì)USP6基因重排或基因融合診斷NF和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫進(jìn)行了綜述，認(rèn)為是十分有效的方法。Amary等[9]也認(rèn)為檢測(cè)USP6基因重排對(duì)診斷NF十分重要。因此檢測(cè)USP6基因是一種非常有價(jià)值的輔助診斷NF的方法。

3.4 鑒別診斷

⑴纖維肉瘤：腫瘤體積較大，位置較深，細(xì)胞核染色粗、深染，有明顯異型性，核分裂象多，可見病理性核分裂象，常呈“魚骨”樣或“人”字形排列。⑵纖維瘤病：腫瘤界限不清，瘤體較大，增生的纖維母細(xì)胞多呈纖細(xì)的梭形，平行長(zhǎng)束狀排列，并向鄰近肌肉內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，臨床易多次復(fù)發(fā)。⑶纖維組織細(xì)胞瘤：多發(fā)生在真皮內(nèi)，除有纖維母細(xì)胞外，多含有圓形或卵圓形組織細(xì)胞樣細(xì)胞、泡沫樣組織、含鐵血黃素性吞噬細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。⑷平滑肌肉瘤：多發(fā)生于深部軟組織，瘤體較大，常伴有壞死，腫瘤細(xì)胞核兩端平鈍，“雪茄”樣，胞漿嗜伊紅染，異型性明顯，核分裂象易見，可見病理性核分裂，免疫組化Actin和Desmin均彌漫性強(qiáng)陽性。⑸黏液性惡性纖維組織細(xì)胞瘤：多見于中老年人，瘤體較大，直徑在3.0 cm以上，呈多結(jié)節(jié)狀，鏡下可見黏液區(qū)和實(shí)性細(xì)胞區(qū)，實(shí)性細(xì)胞區(qū)呈惡性纖維組織細(xì)胞瘤形態(tài)改變。

3.5 治療與預(yù)后

NF為反應(yīng)性、增生性的瘤樣病變，局部完整切除可治愈，部分病例甚至可自行消退，少數(shù)切除不徹底，可復(fù)發(fā)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，當(dāng)病變復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)重新考慮有無誤診。因部分深在性NF有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，且臨床容易誤診為其他病變，甚至誤診為軟組織肉瘤，特別是當(dāng)術(shù)中快速冰凍病理難以排除軟組織肉瘤時(shí)，外科醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬積極溝通，取得患者理解，在不損傷上肢重要神經(jīng)肌肉血管等正常組織的前提下，可適當(dāng)行擴(kuò)大切除手術(shù)，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。