史青苗 袁新 李娟 余祖江

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）指在沒有右心衰或縮窄性心包炎的情況下，肝小靜脈到下腔靜脈不同程度的肝靜脈流出道阻塞，導致門靜脈和（或）下腔靜脈高壓的臨床癥候群[1]。依據解剖學基礎，BCS可分為肝靜脈阻塞型、下腔靜脈阻塞型和混合型。其臨床表現從無癥狀到暴發(fā)性肝功能衰竭，無癥狀的BCS占15%～20%，最常見的為亞急性起病，表現為腹水、雙下肢水腫、上消化道出血等門靜脈高壓的體征。BCS的診斷以超聲檢查為首選方法，其次是計算機斷層掃描或磁共振成像，擬采取介入治療時應進行血管造影[2]。對于BCS患者的初始治療包括抗凝和門脈高壓并發(fā)癥的治療；對于保守治療無效的肝靜脈狹窄或閉塞，應嘗試血管再通以緩解肝靜脈流出道阻塞，如經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、血管內支架植入術（endovascular stent implantation，ESI）；然而，使用這些方法，許多BCS患者病情繼續(xù)惡化，此時，建議積極采取三線治療，如外科分流、經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）或原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）。據報道，該治療策略的5年生存率接近85%[3-4]。隨著介入技術日新月異的發(fā)展，目前，介入已成為BCS的優(yōu)選治療策略。本文對BCS的介入治療研究進展綜述如下。

一、PTA術

PTA術是介入治療BCS的常用方式，其主要采取經皮穿刺途徑，將帶導管的球囊置于血管狹窄處反復擴張，最終使血管再通，可用于隔膜型、節(jié)段狹窄型和完全閉塞型BCS。然而，伴有肝靜脈彌漫性血栓形成或門靜脈高壓合并嚴重并發(fā)癥（頑固性腹水和復發(fā)性靜脈曲張出血）的患者不適宜行PTA術。

球囊擴張可通過經頸靜脈或經股動脈途徑進行，在一些特定的病例中，需要頸靜脈和股動脈聯合入路。首先用導絲穿過閉塞段，然后用球囊導管對狹窄段進行連續(xù)擴張。球囊擴張足以打開閉塞段狹窄的血管時，不需要植入支架。如果球囊擴張后血管仍反復出現狹窄，且球囊的大小與相鄰正常節(jié)段的管腔直徑相同，則需要進一步行ESI術。

馬秀現等[5]于1996年采用PTA術治療下腔靜脈阻塞型BCS患者40例，總成功率達92.5%，其中病變隔膜上有小孔的25例患者，球囊擴張全部成功，下腔靜脈擴張后中期效果良好，患者足部水腫、下肢靜脈曲張等癥狀立即緩解。Cui等[6]對143例有癥狀的肝靜脈阻塞型BCS患者行PTA術治療，同樣獲得了滿意的效果。然而，PTA術后16%～36%的患者可出現再狹窄，這是疾病復發(fā)的主要原因。再狹窄與使用球囊的直徑較小有關。早些年，臨床使用的球囊直徑均≤20 mm，未能充分擴張下腔靜脈隔膜以及周圍粘連的纖維組織，因此復發(fā)率較高；近幾年來，所用球囊直徑有所增大，最大達25 mm，致使復發(fā)率有一定程度的降低。因此選擇合適直徑的球囊是PTA術治療后維持長期療效的關鍵[7]。Ding等[8]研究認為球囊直徑大于閉塞遠心端肝靜脈管徑的50%～100%是安全的。張文耀等[9]選取球囊直徑大于閉塞遠心端肝靜脈管徑的60%～140%，術中未發(fā)生管腔破裂出血等嚴重并發(fā)癥，遠期療效良好。韓新巍等[10]使用直徑30 mm的大球囊導管行PTA術治療145例下腔靜脈型BCS，取得了較好的安全性和可行性。

二、ESI術

ESI術指利用經皮穿刺和金屬支架置入等技術再通狹窄和閉塞的血管。ESI術于20世紀80年代中期被首次報道，是繼PTA術之后另一項治療BCS的新興技術，適用于下腔靜脈/肝靜脈節(jié)段性閉塞、下腔靜脈/肝靜脈膜性閉塞多次球囊擴張后再狹窄、下腔靜脈閉塞合并血栓形成以及下腔靜脈支架引起的肝靜脈或副肝靜脈阻塞。

ESI術可明顯改善血流狀態(tài)，支架植入后近期血管通暢率較高。ESI術治療PTA術后血管內膜撕裂等引起的血管閉塞、血管壁彈性回縮或PTA術后再狹窄也取得了良好效果。Han等[11]回顧性分析了177例采取經皮再通術的BCS患者，分析其術后血管開放程度和生存期，其中168例（95%，168/177）行經皮再通技術是成功的；168例患者中51例（30%）僅行PTA術，117例（70%）同時行PTA和ESI術，單純采取PTA治療的患者再次閉塞的比例（31%，16/51）明顯高于接受PTA聯合ESI的患者（7.7%，9/117）。再次閉塞率是行經皮再通術患者病死率的獨立預測因素，因此建議行PTA聯合ESI，以減少再閉塞的發(fā)生率及其相關死亡率。經皮再通術可使中國BCS患者的10年生存率達到73%，10年繼發(fā)通暢率為86%[11]，具有良好的臨床效果。

目前，ESI術中常用的支架類型有網狀支架和“Z”型支架。祖茂衡等[12]對260例采用ESI術治療的BCS患者進行長期隨訪發(fā)現，下腔靜脈和肝靜脈植入“Z”型支架后，隨著年限的延長，發(fā)生支架斷裂和解體的病例數量在逐漸增加，這可能與肝后段下腔靜脈的局部解剖特點及血流關系有關。為減少支架植入后并發(fā)癥的發(fā)生，術前應嚴格把握適應證，并進一步改進其材料學特點，以更好的恢復機體正常生理功能。

三、TIPS

TIPS是一種通過肝實質形成非選擇性門靜脈分流的經皮介入放射學手術。TIPS對BCS患者的療效已被廣泛認可，可有效降低門靜脈壓力，治療因長期肝靜脈阻塞引起的門脈高壓并發(fā)癥。目前國內外對何時行TIPS治療尚無統(tǒng)一明確的標準。研究表明，當內科保守治療和經皮血管再通失敗時，將TIPS用于BCS治療是安全可行的[13]。在TIPS治療BCS之前，這些治療失敗的患者通常有兩種選擇：手術分流或OLT。然而，手術分流并不能改善BCS患者的生存狀況[14]，這與分流管內狹窄或血栓形成的高發(fā)生率以及圍手術期高死亡率有關，尤其是肝硬化失代償期患者。而OLT需要合適的供體肝，并帶有免疫抑制的風險。因此，TIPS成為BCS患者更合適的治療選擇。

一項歐洲多中心研究對接受TIPS治療的124例肝功能嚴重障礙的BCS患者進行長期隨訪，其中93%的患者無明顯禁忌證并且手術成功，這表明TIPS對于治療或再通失敗的重癥BCS患者是一種非常有效的方法。使用TIPS可以獲得良好的長期生存率，高風險患者5年的無OLT存活率與Rotterdam評分比預測的提高了30%[15]。此外，研究人員還提出了采用TIPS術治療BCS的預后指標（prognostic index，PI）：BCS-TIPS PI，該指標基于年齡、膽紅素和國際標準化比值（INR），對TIPS術后生存情況具有良好的鑒別能力。當BCS患者的癥狀不能通過PTA或ESI得到控制時，應積極行TIPS治療。He等[16]報道21例接受TIPS治療的肝小靜脈閉塞的急性BCS繼發(fā)重癥黃疸患者，技術成功率100%，未出現重大手術相關并發(fā)癥，門靜脈壓梯度和血清膽紅素明顯降低，取得了良好的治療效果。

此外，研究發(fā)現與裸支架相比，在TIPS術中使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架后功能障礙的發(fā)生率明顯降低[15，17]。上述歐洲多中心研究中使用裸支架的比例為38.7%[15]，Fitsiori等[17]研究中使用裸支架患者的比例為14.3%，前者TIPS術后功能障礙的發(fā)生率高于后者（41%vs.28.6%）。原因可能是使用PTFE覆膜支架治療的患者需要較少的放射治療以維持通暢。因此，建議BCS患者行TIPS術時，首選PTFE覆膜支架。

四、常見并發(fā)癥

介入治療BCS具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，但受醫(yī)療水平的限制，術中及術后仍存在部分并發(fā)癥，主要包括術后再狹窄、下腔靜脈破裂出血、心包填塞、下腔靜脈阻塞合并血栓形成等。

1.術后再狹窄：再狹窄是BCS介入術后最常見的并發(fā)癥，這與血管壁對機械損傷的反應有關，常因球囊對阻塞部分擴張不充分、支架直徑較小或長度過短、術后抗凝治療不規(guī)范等造成[18]。為降低再狹窄的發(fā)生率，PTA術前可合理選擇較大直徑的球囊，必要時聯合ESI術，并且在術后接受正規(guī)的抗凝治療。

2.下腔靜脈破裂出血：BCS介入治療中常因穿刺針穿刺和球囊擴張而出現血管損傷，下腔靜脈破裂出血是患者死亡的主要原因之一[19]。一般而言，破膜穿刺時造成的下腔靜脈穿孔較小，操作過程中依據病變情況靈活調整穿刺方案可有效預防大出血的發(fā)生。而由球囊擴張引起的下腔靜脈血管撕裂通常較嚴重，常可出現低血壓休克的癥狀，確診后可立即應用球囊封堵破裂口，再植入腹膜支架或行開放性手術治療。

3.心包填塞：心包填塞是介入治療BCS中較為嚴重的并發(fā)癥，多見于下腔靜脈阻塞型和混合型患者，其主要發(fā)生在破膜穿刺過程中，尤其是在經頸靜脈由下向上反復多次穿刺時。為規(guī)避心包填塞的發(fā)生，穿刺時應選取合適的角度、方向和力度；如需使用球囊對閉塞段進行擴張，應從小球囊開始逐步過渡到大球囊；此外，放置血管內的支架應選擇合適的直徑，置入前須充分擴張并精確定位[19]。如果術中出現心包填塞的表現，應立即行心包穿刺，診斷明確后可行置管引流減壓術。

4.下腔靜脈阻塞合并血栓形成：對于下腔靜脈阻塞合并血栓形成的BCS患者，可因血栓脫落而直接造成肺動脈栓塞的發(fā)生，從而導致患者在術中死亡，故下腔靜脈阻塞合并血栓形成曾被視為介入治療BCS的禁忌證。目前，對該類患者可以采用經導管血栓抽吸術、小球囊下腔靜脈預擴張術，術后經導管行尿激酶溶栓以及內支架置入進行治療[20]。

五、結語

隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及社會對疾病的深入認識，介入這一治療方法逐步被人們所接受[21]。特別是隨著影像引導策略和介入相關器械的日漸完善，布加綜合征的介入治療方案將愈發(fā)成熟。新興介入器材的面世為醫(yī)師精準操作手術提供了良好的幫助，此外，術后再狹窄的發(fā)生率也會在多種新型血管內支架的應用下逐步降低。隨著醫(yī)學的進步，介入治療布加綜合征將迎來新的前景，成為造?；颊叩膬?yōu)勢技術。