中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會

概 述

一、肝癌的流行病學(xué)

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是起源于肝細胞的富血供惡性腫瘤，90%血供來自肝動脈。我國80%的肝癌患者發(fā)生于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染后[1-2]。目前，經(jīng)動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）被公認為常用的肝癌非手術(shù)治療方法之一。與歐美和日本不同，我國接受TACE治療的肝癌患者腫瘤較大，且多伴有肝內(nèi)血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移[2-3]。

二、肝癌的臨床診斷標準

對有HBV或丙型肝炎病毒（HCV）感染及其他任何原因引起肝硬化的患者，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑>2 cm結(jié)節(jié)，超聲造影、動態(tài)增強CT、Gd-DTPA或釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）注射液動態(tài)增強MRI檢查中任何一項有典型的肝癌影像特征，即增強動脈期（主要動脈晚期）病灶明顯強化、門靜脈或延遲期強化下降，呈“快進快出”強化方式，即可臨床診斷為肝癌[4]；否則需經(jīng)肝穿刺活檢以明確診斷。若肝內(nèi)結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，上述影像檢查中需≥2項顯示有典型的肝癌特征才可診斷；否則需行肝穿刺活檢病理檢查或每2~3個月密切影像隨訪以確立診斷。若患者甲胎蛋白（AFP）升高，特別是持續(xù)增高，進行上述4種影像檢查，若未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道惡性腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪AFP水平以及每隔2~3個月復(fù)查一次影像檢查以進一步確診[4-5]。

三、肝癌TACE的分類

根據(jù)栓塞劑的不同，TACE分為：（1）常規(guī)TACE（conventional-TACE，cTACE）：通常指經(jīng)皮將導(dǎo)管超選擇插管至肝癌的供血動脈內(nèi)，先采用帶有化療藥物的碘化油乳劑對肝癌供血動脈末梢進行栓塞，然后選擇明膠海綿、空白微球和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）等顆粒栓塞劑加強栓塞效果。（2）藥物洗脫微球 TACE（drug eluting beads-TACE，DEBTACE）：通常指采用化療藥物洗脫微球栓塞肝癌供血動脈[6-7]。本指南肝癌的TACE技術(shù)主要為cTACE。

肝癌TACE的適應(yīng)證和禁忌證

一、適應(yīng)證

1．患者肝功能分級Child-Pugh A或B級。

2．美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分 0~2 分[8]。

3．患者預(yù)期生存期>3個月。

4．肝癌臨床分期為Ⅱb期、Ⅲa期[4]；可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)、局部消融治療的Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；部分有肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲb期肝癌，預(yù)計通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長而獲益者；巨塊型肝癌患者，腫瘤占整個肝臟的比例<70%；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架放置可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌；肝癌破裂出血及肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；具有高危因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP等腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)后，預(yù)防性TACE以早期發(fā)現(xiàn)和治療殘癌或復(fù)發(fā)灶；肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)；肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)；肝癌手術(shù)前的減瘤治療，以降低腫瘤分期，為Ⅱ期手術(shù)切除或肝移植創(chuàng)造機會。

二、禁忌證

1．絕對禁忌證：（1）肝功能嚴重障礙，包括嚴重黃疸、肝性腦病、難治性腹腔積液或肝腎綜合征；（2）無法糾正的凝血功能嚴重減退；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，側(cè)支血管形成少，且不能行門靜脈支架復(fù)通門靜脈主干恢復(fù)向肝血流；（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療；（5）腫瘤彌漫或遠處廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<3個月；（6）ECOG評分>2分、惡液質(zhì)或多器官功能衰竭；（7）腎功能障礙，血肌酐>176.8 μmol/L或肌酐清除率<30 ml/min；（8）化療藥物或其他藥物引起的外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞<3.0×109/L、血小板<50×109/L且不能糾正；（9）嚴重碘對比劑過敏。

2．相對禁忌證：（1）腫瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分級為Child-Pugh A、B級，可考慮分次栓塞治療；（2）脾功能亢進所致的外周血白細胞<3.0×109/L、血小板<50×109/L，可通過部分性脾動脈栓塞糾正后行TACE治療。

TACE圍手術(shù)期處理

一、實驗室檢查

1．常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)檢查。

2．肝、腎功能及電解質(zhì)，血糖水平和凝血功能檢查：HBV和HCV標志物，包括HBV表面抗原（HBsAg）、抗體 （HBsAb/抗 HBs） 及 HBVe 抗原（HBeAg）、抗體（HBeAb/抗-HBe），HBV 核心抗體（HBcAb/抗-HBc）及脫氧核糖核酸（HBV-DNA），HCV抗體等，評價患者慢性肝炎狀態(tài)和病毒復(fù)制活躍程度。

3．血腫瘤標志物檢查：AFP是臨床診斷肝癌的關(guān)鍵指標，對AFP陰性的患者，可檢測AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原（des-gamma-carboxyprothrombin，DCP）及α-L-巖藻苷酶等輔助診斷；檢測癌胚抗原（CEA）、癌抗原 199（CA199）和 CA125 等腫瘤指標用于肝癌鑒別診斷。

4．心肺檢查：心電圖檢查，必要時檢查心、肺功能。

二、影像檢查

動態(tài)增強CT或MRI、超聲造影是目前診斷肝癌的主要手段，必須在TACE治療前1個月內(nèi)完成；對AFP>400 μg/L，排除其他病因、高度懷疑肝癌而上述3種影像檢查未能發(fā)現(xiàn)肝臟病灶的患者，可酌情選擇肝動脈DSA檢查。對影像檢查無法確診或者與其他肝臟原發(fā)、繼發(fā)腫瘤鑒別困難的患者應(yīng)行穿刺活檢以最終明確診斷。

設(shè)備、器械與藥物準備

一、治療設(shè)備和常用的血管造影器械

性能良好的DSA機、高壓注射器、心電監(jiān)護儀等；穿刺針，一般選用7 cm長，18 G薄壁穿刺針；5~6 F導(dǎo)管鞘、4~5 F導(dǎo)管、0.35或0.38 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲以及3 F及以下的微導(dǎo)管等。

二、藥物

血管造影對比劑，推薦使用非離子型對比劑（如碘海醇、碘普羅胺、碘帕醇）。腫瘤化療藥物，常用蒽環(huán)類、鉑類、絲裂霉素、氟尿嘧啶類、三氧化二砷、雷替曲塞、羥基喜樹堿（HCPT）等。栓塞材料，碘化油、明膠海綿、微球、PVA、彈簧圈等。止吐藥，通常為5-羥色胺3受體拮抗劑。鎮(zhèn)痛藥，如鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液等。其他藥物，如地塞米松、罌粟堿、利多卡因、阿托品、硝苯地平、硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等。

倫理與知情同意

與患者和（或）家屬談話，詳細告知肝癌TACE治療的必要性、預(yù)期療效、手術(shù)操作過程中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，獲得患者（或）監(jiān)護人同意，并簽署TACE治療知情同意書。

患者術(shù)前準備

術(shù)前4~6 h禁食，訓(xùn)練床上大小便。有高血壓病史者術(shù)前控制血壓至平穩(wěn)水平。合并糖尿病的肝癌患者術(shù)前血糖控制穩(wěn)定在7.8~10.0 mmol/L水平。術(shù)前建立靜脈留置通道。無法憋尿的患者術(shù)前可置導(dǎo)尿管。穿刺區(qū)域消毒。

圍手術(shù)期治療

一、抗病毒治療

對HBsAg（+）的肝癌患者，尤其是對HBV-DNA滴度>1×104拷貝/ml的患者，推薦采用積極的抗病毒治療，以有效抑制HBV復(fù)制，減少TACE治療后HBV再激活以及相關(guān)肝炎的發(fā)生概率[9]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。推薦使用核苷（酸）類似物（NAs）長期服用，如恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）等[10-11]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。TACE隨訪過程中應(yīng)加強抗病毒治療管理，原則上終身服藥，切忌隨意停藥、換藥，盡量使HBV-DNA滴度控制到最低水平（臨床不可檢出）（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。必須密切監(jiān)測HBV相關(guān)指標（如HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 及 HBV-DNA 等），一般每3~6個月復(fù)查一次，以及時發(fā)現(xiàn)HBV再激活并及時處理。

二、保肝治療

對肝功能儲備不佳（Child-Pugh B級）患者應(yīng)給予保肝、補充白蛋白等治療。保肝藥物以抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜等為主[8，12]。

三、術(shù)后常規(guī)處理

TACE治療后常規(guī)給予患者保肝、制酸、止吐、解熱、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等對癥治療3~5 d（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

TACE手術(shù)操作

一、醫(yī)師資質(zhì)

TACE屬于Ⅱ~Ⅲ級介入手術(shù)，應(yīng)由經(jīng)過介入醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)具備主治醫(yī)師以上職稱資質(zhì)的專業(yè)人員進行實施。

二、肝癌供血動脈造影

常規(guī)股動脈入路，患者仰臥位，腹股溝及會陰部消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動脈（穿刺點一般選擇腹股溝韌帶下1.0~1.5 cm，股動脈搏動明顯處），置入導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)管置于腹腔動脈或肝總動脈造影。采集包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期圖像。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，則可能存在供養(yǎng)腫瘤的側(cè)支循環(huán)，需探查相應(yīng)的動脈（包括腸系膜上動脈、下位肋間動脈、膈下動脈、腎動脈發(fā)出的腎上腺下動脈、腎上腺中動脈、胃左動脈、腰動脈、內(nèi)乳動脈等），以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動脈或側(cè)支供養(yǎng)血管。對于嚴重肝硬化、門靜脈主干及一級分支癌栓患者，推薦經(jīng)腸系膜上動脈或脾動脈行間接門靜脈造影，了解門靜脈血流情況。對于有介入手術(shù)治療史的包膜下腫瘤，或者介入治療后仍有動脈期強化的腫瘤病灶，建議結(jié)合術(shù)前CT或MRI掃描結(jié)果評估可能存在的肝外側(cè)支供血情況[13-15]。經(jīng)橈動脈途徑是肝癌TACE治療的另一種入路選擇[16]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：C）。

三、化療藥物的選擇

介入治療常用化療藥物有多柔比星（或表柔比星）、絲裂霉素C、順鉑，以及注射用三氧化二砷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、雷替曲塞、羥基喜樹堿（HCPT）等。建議根據(jù)患者的腫瘤負荷、體表面積、體質(zhì)狀況、既往的用藥情況和是否聯(lián)合應(yīng)用等選擇配伍與用量。TACE栓塞之前或之后經(jīng)動脈灌注化療時，每種藥物一般需用生理鹽水或5%的葡萄糖液150~250 ml稀釋，緩慢注入靶動脈，注射藥物時間應(yīng)≥20 min[17]。

四、栓塞劑碘化油乳劑的配制及應(yīng)用

碘化油與水溶液的體積比通常為2∶1，推薦使用非離子型對比劑溶解藥物制備阿霉素水溶液，超液化碘化油與化療藥物應(yīng)充分混合成乳劑，從而提高其穩(wěn)定性[18]。碘化油乳劑應(yīng)在術(shù)中配制后立即使用。對于血供豐富的腫瘤結(jié)節(jié)，碘化油的用量可以達到腫瘤直徑的2~3倍（2~3 ml/cm直徑）；對于乏血供的腫瘤可以用到1 ml/cm直徑[6]。建議每例肝癌患者單次使用碘化油的總量不超過20 ml（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。對于體積較大的腫瘤，建議在碘化油乳劑栓塞的基礎(chǔ)上加用顆粒栓塞劑。

碘化油乳劑可較長時間選擇性滯留在腫瘤內(nèi)，據(jù)此可較準確地判斷腫瘤的分布范圍，并能發(fā)現(xiàn)一般影像檢查難以發(fā)現(xiàn)的小病灶。碘化油可作為化療藥物的載體，使化療藥在腫瘤內(nèi)緩慢釋放。

五、TACE的技術(shù)要求

為了減少對病灶周圍正常肝臟的損傷，建議通過選擇性和超選擇性插管到肝段或亞段HCC的供血動脈來施行TACE。微導(dǎo)管的應(yīng)用可以避免動脈血管痙攣，并確保注射栓塞物質(zhì)時存在向病灶的順行血流（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。使用微球囊導(dǎo)管選擇性閉塞動脈后行球囊閉塞TACE（balloonoccluded TACE，B-TACE）[19]可獲得更好的碘化油沉積，防止近端栓塞材料反流[20]。如果前一次的治療已經(jīng)造成了肝動脈的永久閉塞，必須尋找并治療腫瘤的所有側(cè)支血管以保證臨床療效[7]。肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺或者肝動脈-肝靜脈瘺時，必須在TACE之前進行瘺口的封堵[21]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：A）。TACE治療應(yīng)盡量避免栓塞膽囊動脈。

六、TACE的終點

當注射碘化油乳劑引起血流減慢后，需注入適量顆粒栓塞劑（微球或明膠海綿懸浮液）達到栓塞終點。碘化油乳劑栓塞病灶周圍門靜脈分支可降低病灶的局部復(fù)發(fā)率[22]。進行肝段或者亞段水平超選擇栓塞時，碘化油乳劑注射完成后進行明膠海綿栓塞至栓塞物質(zhì)完全停滯至導(dǎo)管尖端；進行選擇性較低的肝葉水平化療栓塞治療時，栓塞終點是供血動脈呈“干樹枝”狀，即在栓塞細小的腫瘤供血動脈的同時保留肝段或者肝葉動脈的通暢性，以利于再次栓塞治療。建議在明膠海綿或微球栓塞后至少5 min再次驗證，以確切評估栓塞效果[23]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

如果條件允許，可使用旋轉(zhuǎn)平板探測器系統(tǒng)CT（cone beam，CBCT）或DSA-CT觀察腫瘤內(nèi)碘化油的沉積范圍和程度，及是否存在未栓塞的腫瘤部分[7]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

七、拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘

TACE術(shù)后拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口。拔管前注意患者血壓的變化和糾正?；颊哐雠P，穿刺側(cè)下肢伸直、制動6~12 h。若采用縫合器或其他止血器成功止血后，右下肢制動時間可縮短至2 h[17]。

TACE的并發(fā)癥及其處理

一、TACE栓塞后綜合征

TACE術(shù)后最常見的并發(fā)癥為：發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食等癥狀，可給予對癥支持療法，如止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛、禁食、靜脈水化等處理。鎮(zhèn)痛可按照癌癥疼痛三階梯止痛療法[4，17，24，25]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

二、術(shù)中過敏

主要是對比劑及化療藥物引起的急性過敏反應(yīng)，具體表現(xiàn)為惡心、嘔吐、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等，可術(shù)前給予止吐藥、地塞米松靜脈滴注預(yù)防。術(shù)中若出現(xiàn)急性重度過敏反應(yīng)，具體表現(xiàn)為呼吸困難、喘息性支氣管痙攣、哮喘、低氧血癥、血壓下降或伴終末器官功能不全（如肌張力低下、暈厥、大小便失禁、持續(xù)腹痛），可予面罩吸氧，腎上腺素（1∶1 000）0.1~0.3 mg肌內(nèi)注射，支氣管痙攣者予β2受體激動劑氣霧劑吸入[26]或地塞米松10 mg靜脈推注（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

三、術(shù)中出血

常因動脈粥樣硬化嚴重及操作不當引起動脈夾層或破裂出血，予覆膜支架覆蓋損傷段血管或?qū)τ诟蝺?nèi)分支動脈采用醫(yī)用膠或彈簧圈栓塞止血[27]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

四、術(shù)中膽心反射

由于化療栓塞導(dǎo)致患者肝區(qū)缺氧、疼痛，刺激膽道血管叢的迷走神經(jīng)所引起的一種嚴重不良反應(yīng)。具體表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，嚴重者可因反射性冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等現(xiàn)象。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿預(yù)防，如術(shù)中患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，可給予吸氧、靜脈推注阿托品、用多巴胺升血壓等措施治療[17]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

五、TACE術(shù)后并發(fā)癥

1．肝膿腫、膽汁瘤：術(shù)后患者出現(xiàn)肝膿腫，應(yīng)給予抗生素，或經(jīng)皮穿刺引流。對于膽汁瘤，較小無癥狀者可觀察隨訪、不予處理，較大有癥狀或繼發(fā)感染者可經(jīng)皮穿刺引流[17，28]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。對于高危患者（如有膽道手術(shù)史）應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

2．上消化道出血：為應(yīng)激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及制酸藥；后者加用降低門靜脈壓力的藥物（如醋酸奧曲肽）。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內(nèi)鏡下注射硬化劑和（或）結(jié)扎曲張靜脈團，必要時行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術(shù)，或急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）[17]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

3．肝、腎功能衰竭：對于肝功能衰竭，在原有保肝藥物的基礎(chǔ)上，調(diào)整和加強用藥[17]，必要時需人工肝治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。腎功能衰竭者，可能與對比劑及化療藥物應(yīng)用有關(guān)[17，26]。術(shù)前應(yīng)充分詢問患者病史，根據(jù)病情調(diào)整用藥，CT、MR能顯示清楚的應(yīng)盡可能避免重復(fù)造影。TACE前后應(yīng)充分水化，必要時需血液透析[17，26]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

4．骨髓抑制：表現(xiàn)為化療藥物所致的白細胞、血小板或全血細胞減少?？捎每诜c注射升白細胞和血小板藥物，必要時給予輸全血[17]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

5．異位栓塞：預(yù)防方法：（1）控制 TACE 術(shù)中的碘化油用量，一次碘化油用量盡量不超過20 ml[29]。（2）對于肝動-靜脈瘺者，盡量少用或不用碘化油直接栓塞。（3）對于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿條栓塞肝動脈主干，避免血流沖刷使碘化油漂移。（4）對于高風(fēng)險患者，建議選用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘化油。（5）有先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損的使用碘化油要慎重，一旦懷疑碘化油異位腦栓塞發(fā)生，應(yīng)立即對癥處理[29]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦級別：B）。

TACE的隨訪和療效評價

一、TACE的隨訪

一般推薦介入治療間隔時間為患者介入術(shù)后至少3周以上，根據(jù)患者的體能狀態(tài)與治療的耐受性、療效和需要決定后續(xù)的治療。建議首次TACE術(shù)后5~7周時行CT和（或）MR、腫瘤相關(guān)標志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查。若影像結(jié)果顯示肝癌碘化油沉積濃密或腫瘤組織壞死且病灶無增大和無新發(fā)病灶，暫時不繼續(xù)行TACE治療，反之則需要進行后續(xù)的TACE治療。

出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)視為TACE抵抗：（1）肝內(nèi)病灶連續(xù)≥2次超選擇的TACE治療后1~3個月內(nèi)，CT或MRI復(fù)查提示原病灶進展或有新發(fā)病灶；（2）術(shù)后 AFP 持續(xù)升高；（3）出現(xiàn)血管侵犯；（4）出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移[30]。出現(xiàn)TACE抵抗后應(yīng)當及時調(diào)整治療方案，采取綜合治療的方案，如聯(lián)合消融、靶向藥物或免疫治療。原治療病灶出現(xiàn)進展或其他肝區(qū)出現(xiàn)新的病灶時應(yīng)及時予以追加TACE治療。

二、TACE的療效評價

TACE治療的療效評價分為短期療效和長期療效。短期療效的評價指標為手術(shù)至疾病進展時間（time to progress，TTP），長期療效的評價指標為患者總生存時間（overall survival，OS）。根據(jù)實體瘤治療療效評價標準的修訂標準（mRECIST）評估肝癌療效，完全緩解（complete response，CR）：CT 或 MRI顯示所有目標病灶內(nèi)動脈期無增強顯影；部分緩解（partial response，PR）：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和減少30%；進展（progressive disease，PD）：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定（stable disease，SD）：目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小未達PR或增加未達到PD[31]。

三、影響TACE療效的因素

根據(jù)多項研究分析表明[4，23，32-40]，以下因素是影響 HCC患者 TACE預(yù)后的獨立影響因素：（1）HbeAg狀態(tài)、肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤負荷；（4）腫瘤包膜的完整性；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）微血管內(nèi)瘤栓；（8）腫瘤的病理學(xué)分型；（9）腫瘤臨床分期；（10）患者 ECOG 狀態(tài)；（11）TACE 是否聯(lián)合消融、放療、肝動脈化療、分子靶向藥物等綜合治療。

基于TACE的綜合治療

一、肝癌合并門靜脈癌栓的治療

對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)的患者可視為TACE相對適應(yīng)證[41-45]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。TACE聯(lián)合肝動脈持續(xù)灌注化療、分子靶向藥物治療、三維調(diào)強適形放療或γ刀治療、粒子條內(nèi)放射或粒子支架治療[46-53]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：B），及局部消融治療[40，54-55]可提高門靜脈癌栓的療效（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

二、肝癌合并肝動脈-門靜脈或肝靜脈分流的治療

根據(jù)術(shù)中造影時肝動脈-門靜脈顯影的速度，可分為快速型（顯影時間2 s之內(nèi)）、中速型（顯影時間2~3 s）、慢速型（顯影時間3 s以上）肝動脈-門靜脈瘺。對于快速型和中速型不宜采用碘化油化療乳劑栓塞，推薦選用直徑較大（500~700 μm以上）的顆?；驈椈扇?、無水乙醇、PVA、氰基丙烯酸異丁酯（NBCA）膠等栓塞瘺口；對于中慢速型推薦300~500 μm顆粒超選擇插管后再行栓塞治療（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。

合并肝動脈-肝靜脈分流的肝癌患者多數(shù)合并肝靜脈瘤栓，使用碘化油化療乳劑栓塞可增加碘化油肺栓塞的發(fā)生率，應(yīng)根據(jù)血流速度選擇顆粒栓塞劑或彈簧圈進行栓塞（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。

三、肝癌合并下腔靜脈癌栓或梗阻的治療

肝癌合并下腔靜脈癌栓時，若患者無臨床癥狀，下腔靜脈狹窄程度<50%，對肝內(nèi)腫瘤按常規(guī)TACE治療；若下腔靜脈狹窄≥50%，并伴有大量腹腔積液、腹壁靜脈曲張等下腔靜脈梗阻表現(xiàn)時，應(yīng)先置放金屬內(nèi)支架以開通下腔靜脈。針對局限性下腔靜脈癌栓，可考慮聯(lián)合放療[56]或125I粒子條治療[57]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-3，推薦級別：B）。

四、肝癌破裂出血的治療

手術(shù)切除與肝動脈介入栓塞化療對于HCC破裂出血均有較好的效果，但是手術(shù)受到多種因素的影響，應(yīng)根據(jù)患者情況積極地進行術(shù)前選擇性肝動脈造影和栓塞治療[58]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-2，推薦級別：B）。

五、肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE治療

對存在高危復(fù)發(fā)因素如術(shù)前肝癌破裂，腫瘤最大直徑大于5 cm，病理檢查顯示微血管侵犯、脈管瘤栓、切緣陽性、組織分化差的患者，推薦外科術(shù)后預(yù)防性TACE治療[59-63]。推薦肝癌切除術(shù)后1個月左右行首次肝動脈造影，若未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行灌注化療，再酌情注入2~5 ml碘化油栓塞。4周后行碘化油CT檢查，以期達到早期發(fā)現(xiàn)和治療小復(fù)發(fā)灶的作用。若無復(fù)發(fā)灶，則推薦間隔6~8周后行第2次肝動脈預(yù)防性灌注化療[63-65]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅱ-1，推薦級別：A）。

六、TACE聯(lián)合局部消融治療

局部消融治療是在影像引導(dǎo)下，采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，主要包括射頻、微波、冷凍、高強度聚焦超聲消融、不可逆電穿孔（納米刀）以及無水乙醇注射治療等。超聲、CT、DSA、MR等均可作為實施消融治療的影像引導(dǎo)方式[66-67]。

TACE聯(lián)合消融多用于不能手術(shù)切除的直徑3~7 cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤[68-69]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A），效果優(yōu)于單純的TACE或消融治療。且經(jīng)TACE治療后的肝內(nèi)病灶更易在消融時顯示。

七、TACE聯(lián)合外放射與粒子治療

1．外放射治療：常用于大體積腫瘤、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌，多屬于姑息性放療。由于此類患者的特殊性，外放射治療與TACE治療無明確序貫要求，可在TACE前、TACE后或與TACE交替進行，但現(xiàn)有研究更多是在TACE后使用外放射治療。部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術(shù)切除機會[70-72]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦強度：B）。

2．內(nèi)放射治療：包括90Y 微球[73]、131I單克隆抗體[74]、放射性碘化油[75]、125I粒子植入[76]等。其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在經(jīng)動脈栓塞術(shù)（TAE）中即同步給藥，有助于治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。

八、TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療

TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療原發(fā)性肝癌尚有爭議，但已有大量研究及薈萃分析表明，TACE聯(lián)合索拉非尼（sorafenib）治療安全、有效，對早、中期，肝功能Child-Pugh A、B級的患者可改善總體生存率[77]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）和無進展生存時間（PFS）[78]。瑞戈非尼（regorafenib）可作為索拉非尼耐受、進展，且肝功能Child-Pugh A級、體能狀態(tài)良好患者的二線治療方案（證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ，推薦級別：A）。侖伐替尼（lenvatinib）、阿帕替尼（apatinib）等分子靶向藥物在中晚期HCC的治療中也顯示一定的作用[79-81]。

九、TACE聯(lián)合中醫(yī)藥治療

槐耳顆粒、肝復(fù)樂、康萊特、欖香烯等中藥制劑能夠部分緩解肝癌癥狀，增強免疫功能，減輕放化療不適，改善患者生活質(zhì)量[82-86]（證據(jù)質(zhì)量：Ⅳ，推薦級別：B）。

十、TACE聯(lián)合免疫治療

單克隆抗體（mAb）如利卡汀與TACE聯(lián)合治療，有望提高晚期HCC患者或外科切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的總體生存率[87-90]。其他免疫治療主要還包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素-α、胸腺肽α-1等）[91-92]、免疫檢查點阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細胞疫苗等）、細胞免疫治療（細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞，即CIK），均有協(xié)同肝癌TACE治療的潛在價值。

委員會成員

指南編委會成員（按姓氏拼音排列）：安天志（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科）；高嵩（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科、惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室）；韓國宏（第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院）；何曉峰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入診療科）；靳勇（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入放射科）；黎海亮（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科）；李家平（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤介入科）；李肖（國家癌癥中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入治療科）；劉嶸（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科、上海市影像醫(yī)學(xué)研究所）；劉瑞寶（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科）；劉玉娥（山西省人民醫(yī)院介入科）；劉兆玉（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科）；陸驪工（珠海市介入診療中心、珠海市人民醫(yī)院）；呂維富（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科）；茅愛武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院介入診療科）；倪才方（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科）；潘杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科）；任偉新（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入中心）；邵國良（浙江省腫瘤醫(yī)院介入治療科）；施海彬（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科）；唐軍（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所）；滕皋軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入與血管外科）；王忠敏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院介入科）；邢文閣（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）；顏志平（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科、上海市影像醫(yī)學(xué)研究所）；楊維竹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科）；張齊（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入與血管外科、江蘇省介入放射診療中心）；趙衛(wèi)（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科）；鄭傳勝（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科）；周石（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科）；朱旭（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科、惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室）

執(zhí)筆者（按姓氏拼音排列）：安天志（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科）；高嵩（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科、惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室）；靳勇（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入放射科）；劉嶸（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科、上海市影像醫(yī)學(xué)研究所）；潘杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科）；張齊（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入與血管外科、江蘇省介入放射診療中心）