1.廣州中醫(yī)藥大學 廣州 510006 2.廣東省第二中醫(yī)院

烏梅丸作為醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》中厥陰篇的主方，歷來飽受爭議。隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，歷代醫(yī)家從不同角度對烏梅丸進行了豐富的闡釋，以期擴大其應用范圍。現(xiàn)代臨床上烏梅丸廣泛應用于內、外、婦、兒各科[1]。筆者在跟師隨診時發(fā)現(xiàn)，心血管神經(jīng)癥伴頑固性失眠患者多表現(xiàn)為寒熱錯雜證，運用烏梅丸治療心血管神經(jīng)癥伴頑固性失眠收效甚佳，現(xiàn)將應用體會分析如下，以饗讀者。

1 心血管神經(jīng)癥的西醫(yī)認識

心血管神經(jīng)癥（cardiovascular neurosis），又稱為心臟神經(jīng)官能癥、神經(jīng)血循環(huán)衰弱癥、焦慮型神經(jīng)官能癥等，是普遍神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，指以心血管疾病的有關癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常合并精神心理問題，圍絕經(jīng)期婦女發(fā)病率尤高，且有日趨年輕化的特點，給患者的正常生活、工作帶來極大的困擾[2-3]。臨床上心血管神經(jīng)癥患者主訴繁多，常常集中表現(xiàn)為心悸、胸悶、短時間心絞痛等心血管系統(tǒng)功能失常的癥狀，以及失眠、抑郁等情緒障礙。心血管神經(jīng)癥病因尚未明確，目前多數(shù)學者認為其發(fā)病主要與機體神經(jīng)-內分泌網(wǎng)絡失調、維生素D不足、脂代謝紊亂等因素相關[4-6]。心血管神經(jīng)癥本身并無心臟器質性病變，但心臟的器質性病變可能會誘發(fā)或加重心血管神經(jīng)癥，給本病的診斷增加難度。目前心血管神經(jīng)癥的臨床診斷主要是一種排除性診斷，患者的臨床表現(xiàn)具有以下特點：（1）患者癥狀與客觀檢查常常顯著不符，如自覺心悸、心絞痛、胸痛等，而心電圖、心臟彩超、冠脈CT等檢查均無明顯異常。（2）患者的胸痛部位經(jīng)常不固定，可位于心前區(qū)，或后背，或左側乳房下，或右側胸部等，甚至呈游移性，范圍較小，性質多不相同。（3）患者的主訴紛亂繁雜，可涉及多個系統(tǒng)，除心悸、胸悶痛等心血管系統(tǒng)的癥狀外，還常出現(xiàn)失眠、頭暈、頭痛、腹脹、便秘、腹瀉、手腳麻木、尿頻等癥狀。（4）患者癥狀受情緒或心理因素影響較大。Vogelzangs等[7]研究發(fā)現(xiàn)，不良的情緒及心理狀態(tài)可通過增強血小板活性、促進炎癥反應等方式加重心血管神經(jīng)癥的自覺癥狀，促進疾病的發(fā)展。（5）患者多合并心理失衡，對外界環(huán)境變化適應力較差，追溯其病史，多存在長期的情緒問題或曾有突發(fā)的心理應激。精神醫(yī)學將其分為4類：不安狀態(tài)、心氣狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及歇斯底里狀態(tài)，其中以頑固性失眠、精神緊張等為主要癥狀的不安狀態(tài)較為多見[3]。

頑固性失眠（慢性失眠）是指長期持久的難以入睡、頻繁或持久的覺醒、早醒，或醒后無恢復感，持續(xù)3個月以上，且單一藥物治療效果不明顯[8]。伴有頑固性失眠的心血管神經(jīng)癥患者一般病程較長，患者往往認為癥狀嚴重于實際病癥，故臨床診治時應謹慎排除器質性心臟病以及可能造成此類癥狀的非循環(huán)系統(tǒng)疾病。心血管神經(jīng)癥目前臨床尚無根治的藥物，西醫(yī)方面一般給予心理疏導，配合植物神經(jīng)調節(jié)劑、鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等對癥處理[9]，治療效果有限，且不良反應較明顯，反而容易加重患者的心理負擔。

2 心血管神經(jīng)癥的中醫(yī)認識

中醫(yī)學中，根據(jù)具體臨床表現(xiàn)的不同，可將心血管神經(jīng)癥歸為“心悸”“怔忡”“不寐”“胸痹”等范疇，因其發(fā)病與情志變化密切相關，也可歸為“臟躁”“郁證”等[10-11]。其病位在心，與肝、脾相關，其中病程較久者多以肝陽虛餒、肝郁氣滯為病機關鍵，故與厥陰肝密切相關。失眠病機總屬陰陽失交，《靈樞》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！笨梢?，陰陽之氣有序順接是保證正常睡眠的先決條件。頑固性失眠患者因久病，常常形成寒熱虛實錯雜之證[12]。厥陰病是傷寒六經(jīng)病癥最后的階段，厥陰乃兩陰之交盡，所謂兩陰，即指太陰、少陰，厥陰為陰之盡，陰寒盛極，而陰盡則陽始生，故厥陰為陰盡陽生之節(jié)點?！端貑枴り庩栯x合論》云：“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞?！必赎帪殛幹?，處于陰陽之氣相互順接之關鍵點，只有恰到好處地守好“合”，才可使陽氣得養(yǎng)、生機蓬勃。厥陰肝既是心血管神經(jīng)癥“肝陽虛餒、肝郁氣滯”病機的關鍵，又是頑固性失眠陰陽之氣失交的節(jié)點，故厥陰肝是治療心血管神經(jīng)癥伴頑固性失眠的關鍵切入點。厥陰肝由陰出陽的特殊性也進一步?jīng)Q定了厥陰病的病機主要為樞機不利，其特點為陰陽之氣不相順接。厥陰肝為陰寒盛極之臟，體陰而用陽，不僅儲藏陰血且內寄相火，加之厥陰與生發(fā)之少陽相表里，陽雖未壯但稟少陽春生之氣，故縱使厥陰陰寒至極，每蘊含陽復之機。進而厥陰時常陰中有陽，陽虛則陰盛，陽復則熱盛，有寒熱錯雜之機。若外感陷入厥陰，或七情致春生之弱陽受創(chuàng)，則見肝寒，臨床表現(xiàn)大致有三方面：肝陽虛則陽氣不張，肝失疏泄調達之性，弱陽被遏，肝氣郁滯，母病及子，久則影響到心功能，《明醫(yī)雜著》曰：“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！盵13]即肝氣郁滯則易出現(xiàn)心悸、怔忡、不寐及精神緊張等心主血脈及藏神功能異常的表現(xiàn)。肝氣不疏，致脾運化失司，出現(xiàn)納差、腹瀉、便秘等表現(xiàn)。肝內寄相火，肝陽虛，失其生發(fā)疏泄之性，陽氣不能正常生發(fā)布散于周身，相火亦不得布散，則郁而化熱，即尤在涇[14]云：“痞堅之下，必有浮陽?！备侮柼搫t陰寒內盛，而表現(xiàn)出諸多失其溫養(yǎng)的癥狀，所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，人體之中，陽氣為重中之重，陽虛則百病叢生。

3 烏梅丸病機及組方特點

烏梅丸為千古名方，歷來以治療蛔厥聞名。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》中首次記載烏梅丸：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！庇帧督饏T要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》：“蛔厥者，烏梅丸主之?！币蚨瑲v代醫(yī)家多將烏梅丸作為驅蟲劑使用。然自明清以來，結合厥陰病提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之則利不止”，不少醫(yī)家認為，厥陰病不僅僅是治療蛔厥的專方，更是厥陰寒熱錯雜證的良方?！杜R證指南醫(yī)案》中記載了清代溫病大家葉天士以烏梅丸靈活加減治療中風[15]1、虛勞[15]28、暑病[15]245、痙厥[15]398等病的醫(yī)案。《吳鞠通醫(yī)案》則通過醫(yī)案分析，進一步整理探討了烏梅丸方證[16]88,124,136,144。清代傷寒學家柯韻伯[17]結合臨證經(jīng)驗提出：“烏梅丸為厥陰之主方，治厥陰肝風內動，寒熱錯雜之本證，非只為蛔厥之劑也?！惫蕿趺吠柚委煼秶鷳獮樨赎幒疅徨e雜證和蛔厥證。

烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、川椒、桂枝、人參、黃柏十味組成。方中烏梅乃君藥，苦酒醋漬而重用，則更益其酸，味酸入肝，能益肝陰、生津液、止煩渴、斂厥陰逆亂之氣，以固本元。《本草經(jīng)解要》載：“烏梅味酸，能收浮熱，吸氣下行，所以止煩滿也。心者火也，木之子，味酸氣平，能平肝木，木和心自安也?！盵18]附子、干姜、桂枝溫經(jīng)回陽；川椒、細辛通陽破陰，上五味性溫，可溫經(jīng)通脈，以制陽虛；味辛能行能散，與烏梅之酸收相伍，由“辛”引“斂”行散至全身各處，以疏導氣機。少佐味苦之黃連、黃柏，清熱燥濕、酸苦涌泄、泄郁祛邪、辛開苦降、平調寒熱；又可制約辛熱藥物以防傷陰動火。當歸、人參益氣養(yǎng)血，培脾土以制肝木。全方配伍精妙，集酸、苦、甘、辛于一方，寒溫并用、補瀉兼施，以轉復厥陰肝逆亂之樞，正如《素問·至真要大論》所云：“厥陰之復,治以酸寒,佐以甘辛,以酸瀉之,以甘緩之?！敝T藥合用，對于心血管神經(jīng)癥伴頑固性失眠寒熱錯雜證療效甚佳。

4 驗案舉隅

宋某，女，36歲，已婚，因“心悸、失眠1年余，加重5天”于2018年3月26日初診?；颊?年前因家庭矛盾與家人爭吵后出現(xiàn)心悸、胸悶、失眠，休息后可緩解，于外院診斷為“心臟官能癥”。1年以來，眠差，平素需服用艾司唑侖助眠，喜嘆息，每遇精神緊張則心悸、胸悶、呼吸不暢。曾服用谷維素、美托洛爾片及歸脾丸、逍遙散等藥物治療，療效欠佳，心臟彩超、心電圖、甲狀腺功能等輔助檢查均無明顯異?！，F(xiàn)癥見：面色晦暗，心悸、胸部憋悶感，睡眠欠佳，難以入睡，凌晨2時許易醒，醒后自覺心悸明顯，難以再次入睡，時有頭暈，乏力，易驚，心煩易怒，記憶力減退，畏寒肢冷，胃納一般，大便溏，每日1～3行，小便調。舌紅苔薄黃，脈弦緩。西醫(yī)診斷：心血管神經(jīng)癥；中醫(yī)診斷：心悸（寒熱錯雜證）。擬法：溫陽益肝、養(yǎng)心安神。處方烏梅丸加減：烏梅15g，當歸10g，川椒 10g，細辛 3g，黑順片（先煎）10g，桂枝 10g，黨參20g，干姜 10g，酸棗仁 30g，黃連 10g，白術 10g，丹參15g。水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。囑患者服藥期間注意舒暢情志，清淡飲食。

2018年4月2日二診。服上方七劑，患者心悸、胸悶等癥狀稍有好轉，夜眠改善，但仍易醒，乏力，舌紅苔薄，脈弦緩。上方黨參減量為10g，加生黃芪20g、制遠志15g、茯苓12g。

2018年4月9日三診。續(xù)服上方七劑，患者面色漸轉紅潤，訴諸癥大減，上方去茯苓。連服14劑后門診復診，無明顯不適，囑日常生活中注意舒緩情緒。后隨訪1年未復發(fā)。

按語：本病患者因情緒變化過激導致肝失疏泄，氣機逆亂。六淫七情戕伐陽氣，最易致肝寒氣餒。肝陽虛弱不復，肝木不疏、氣機郁滯則心悸、胸悶、喜嘆息；相火布散受阻，郁而化熱，則見心煩易怒；清陽不升則見頭暈、乏力、記憶力減退；陽虛則畏寒；木不疏土、運化失司則見便溏。觀其失眠，每于凌晨2時易醒，此時正當丑時，為“肝經(jīng)氣血旺盛之時”，乃“厥陰病欲解時”。此時陽氣欲張而虛弱，陰陽之氣不相接續(xù)，故易醒，且醒后心悸加重。人體與自然界休戚相關，六經(jīng)病皆有“欲解時”，把握人體氣血陰陽運行規(guī)律而隨證遣藥，事半功倍[19]。舌紅苔薄黃、脈弦緩為肝寒之征象，《金匱要略》曰：“弦則為減，減則為寒?！贝思礊樨赎幐魏皇琛⒑疅徨e雜之證，以烏梅丸溫肝寒、益肝體、泄郁火；佐以白術健脾化濕，酸棗仁養(yǎng)心安神，丹參養(yǎng)血安神兼活血，方證相合，故收良效。心血管神經(jīng)癥一般選用歸脾湯補益心脾、逍遙散疏肝理氣等較多，然臨床不乏肝寒氣餒、寒熱錯雜之證，尤見于伴頑固性失眠且病程較長者，故臨證當悉心審證。

5 結語

烏梅丸出自《傷寒論》，治療范圍不僅限于蛔厥、下利，更是平調厥陰之主方，肝陽虛夾有郁火為其病機關鍵，著名傷寒學家劉渡舟先生[20]曾提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應歸屬于厥陰病而求其治法?！睘趺吠韬疅岵⒂茫{和三焦，對于心血管神經(jīng)癥伴頑固性失眠寒熱錯雜、虛實夾雜證患者頗有效驗，臨床應謹守病機，隨證加減，以達良效。