陳永燦

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

魏長春（1898—1987年），全國著名中醫(yī)學(xué)家，曾任浙江省中醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會副會長、顧問等。魏氏自少年時投身于中醫(yī)中藥研究，好學(xué)不倦，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床治病審證求因，辨證入微，注重同病異治和異病同治，在治則上頗具章法；同時遣藥有度，既善用經(jīng)方，又能靈活加減變通。魏氏從醫(yī)70年，積累了豐富的臨證經(jīng)驗，其早年所著的《魏氏驗案類編初集》，詳實記載著病情癥狀、理法方藥和整個療程中如何進行應(yīng)變等內(nèi)容，該書曾于1935年刊行，不久即告售罄，后來重新排版，收錄于《魏長春臨證經(jīng)驗集》中。筆者反復(fù)研讀《魏氏驗案類編初集》中的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)魏氏擅長應(yīng)用旋覆代赭湯加減治病，現(xiàn)分析總結(jié)其應(yīng)用旋覆代赭湯的經(jīng)驗，以饗讀者。

旋覆代赭湯出自東漢張仲景《傷寒論》：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！薄队骷窝葬t(yī)學(xué)三書》中：“汗吐下解后，余邪挾飲作痞，用旋覆代赭石湯一方。昌用此方而治反胃多痰、氣逆并噦者，愈千人矣?！盵1]旋覆代赭湯由旋覆花、人參、生姜、代赭石、甘草、半夏、大棗組成。方中旋覆花苦咸能降、辛溫能化，善治痰濁內(nèi)阻、胃氣上逆而噫氣嘔吐、心下痞硬之證；代赭石鎮(zhèn)肝逆、止嘔吐、除噫氣；姜半夏燥濕溫化痰飲、降逆和胃止嘔；人參、甘草補養(yǎng)中氣以助脾健；生姜、大棗調(diào)和脾胃。魏氏應(yīng)用旋覆代赭湯，功在恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降和脾胃的氣機升降功能，常根據(jù)疾病表現(xiàn)的證候、病機和方劑的效用，將前人的經(jīng)驗加以拓展，古為今用，開拓創(chuàng)新，靈活加減，卻不離辨證論治這一主線。

1 通絡(luò)降逆、和營調(diào)中治痰瘀咳嗽

魏氏治療咯血后痰瘀未清咳嗽之候，常以降逆化痰、通絡(luò)破瘀、和營調(diào)中之法。如治陳某夫人，50歲，辛未（1931年）四月十六日初診。“去冬咯血，血止瘀留，胸脅痞滿，服藥已久，現(xiàn)心悸氣促，胸膺脅肋疼痛，右半身有汗；脈象沉弦滑大，舌紅，苔黃。證屬瘀滯于絡(luò)，治當(dāng)養(yǎng)正逐邪，通絡(luò)攻瘀。俾瘀血去，病可已也……當(dāng)以通絡(luò)破瘀降逆，擬二加龍骨牡蠣湯合旋覆代赭湯加減?；埞?2克，生牡蠣24克，生白芍、白薇、旋覆花各9克，炙甘草、參三七各3克，淡附子、藏紅花各1.5克。四月十八日復(fù)診：脈弦，舌淡紅；寒熱往來，咳嗽痰多，嗽則胸膺掣痛。痰瘀未化，用旋覆代赭湯加味，鎮(zhèn)逆和營補中。旋覆花、制半夏、茯苓各9克，代赭石、生牡蠣、紫石英各24克，炙甘草、生姜、參三七各3克，西黨參6克，紅棗4個。四月二十日三診：寒熱已退，咳嗽未已，右半身出汗；脈軟，舌淡紅潤。血痹虛勞之證，胃納未強。擬鎮(zhèn)逆調(diào)中和營法。旋覆花、制半夏、淮牛膝、杞子、丹參、白芍各9克，代赭石12克，黨參6克，炙甘草、生姜各3克，紅棗4個。四月二十二日四診：咳嗽欲嘔，心悸不寧，胃氣未展，用辛甘溫養(yǎng)氣血法。廣木香0.9克，陽春砂（研沖）、桂枝各1.5克，當(dāng)歸、白芍、茯苓、雞血藤、姜半夏各9克，小茴香、炙甘草、生姜各3克，紅棗4個，北秫米12克。藥后咳止，汗斂，病痊?！盵2]108

本案初診擬二加龍骨牡蠣湯加旋覆花、參三七和藏紅花通絡(luò)攻瘀。二診時咳嗽痰多、嗽則胸膺掣痛，則考慮痰瘀未清，肺胃不降，胸脅逆滿，故擬旋覆代赭湯加味。其中旋覆花降膈上之逆氣；半夏消肺胃之痰氣；代赭石質(zhì)重善降；生姜化痰和中降逆；黨參、大棗、炙甘草和營健脾補中，脾健運則新痰不生；紫石英甘能和中、重能降氣，主心腹咳逆；牡蠣用于此以化痰軟堅。三診時咳嗽未已，胃納未強，以旋覆代赭湯降逆化痰，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降，同時調(diào)節(jié)脾胃氣機升降，加懷牛膝、丹參、白芍以鎮(zhèn)逆和營調(diào)中。四診以辛甘溫養(yǎng)氣血法后病痊。

2 下氣化痰、鎮(zhèn)納腎氣治痰飲虛喘

對肺腎同虛之痰飲咳喘，魏氏先治以旋覆代赭湯和胃降逆、化痰下氣，黑錫丹鎮(zhèn)逆定喘，待氣平痰爽，再予扶正之法。如治馮某，43歲，庚午（1930年）十二月初十日初診?！八伢w元陽不足，脾腎虛寒。咳嗽痰白，氣喘不能平臥；脈細(xì)，舌淡。肺腎氣弱，乃痰飲之證也。治以降逆化飲。旋覆花、制半夏、款冬花各9克，生代赭石15克，西黨參6克，炙甘草、生姜各3克，紫石英24克，黑錫丹2.1克（吞）。次日復(fù)診：服藥后，氣平，痰爽，胃納呆鈍；脈軟，舌質(zhì)紅，苔薄白。擬外臺茯苓飲治之。茯苓15克，白術(shù)、黨參、制半夏、款冬花各9克，生姜、枳實、陳皮各3克，紫石英24克。十二月十三日三診：脈緩，舌紅；氣平，咳瘥，痰爽，胃蘇，口干欲飲。邪去津傷。用平補肺腎法。原麥冬、黨參、淮牛膝、桑白皮、款冬花各9克，制半夏12克，五味子、炙甘草各3克，米仁、紫石英各24克。藥后，咳止，痰消，精神恢復(fù)。”[2]123-124

對肺腎同虛之痰飲咳喘，魏氏先以旋覆代赭湯和胃降逆、化痰下氣：款冬花潤肺下氣、止咳化痰；紫石英降逆和中補氣；黑錫丹升降陰陽、墜痰定喘，可同時兼顧肺脾腎。一劑藥后痰爽，考慮患者胃納呆鈍，素體元陽不足，停用旋覆代赭湯與黑錫丹，改用外臺茯苓飲消痰氣，令能食?！夺t(yī)學(xué)集成》中云：“凡治病勿傷胃氣，久病宜保脾土，以土能生萬物，他臟皆取資焉?！盵3]由此可見，魏氏遣藥用方，中病即止，兼顧脾胃。

3 降逆化飲、益氣和胃治溢飲咳逆

對于溢飲水氣上射、肺氣失降之喘腫咳逆，魏氏常以消腫平喘為先，繼以旋覆代赭湯降逆化飲。如治黃某，51歲，壬戌（1922年）三月十六日初診?！八鼗枷柼摎馊?，新感寒邪引發(fā)，咳嗽，氣喘，痰白，面浮，肢腫，腹脹，乏力，脈細(xì)軟，舌紅潤……此肺脾腎同病，溢飲證也……今虛中夾實，用苦辛溫，消腫平喘為先。桑白皮、茯苓皮、大腹皮、苦杏仁、姜半夏、旋覆花各9克，陳皮、生姜皮各3克，桂枝1.5克，冬瓜仁6克，生米仁12克。三月二十日復(fù)診：寒濕下行，大便微溏，咳嗽氣逆，痰白膠粘，畏寒，腹脹，口干厭飲；脈象左細(xì)、右軟，舌質(zhì)淡紅，苔白薄腐。寒濕漸化，當(dāng)治中焦……旋覆花、蘇子、制半夏各9克，代赭石30克，西黨參、炒白芍各6克，桂枝、炙甘草、陳皮各3克，生米仁、帶皮苓各12克，生姜汁1小匙（沖）。三月二十二日三診：腫退脹消，胃蘇便實，咳嗽氣逆，宿哮未除；脈象軟緩，舌淡紅，苔微白。治宜平補肺腎。旋覆花、西黨參、制半夏、蘇子、炒白芍、鹽水炒淮牛膝各9克，代赭石、靈磁石各30克，炙甘草、陳皮各3克，生米仁、茯苓各12克。藥后，咳止，氣平，體健?！盵2]122

該患者素患哮喘，陽虛氣弱，又新感寒邪，氣弱失運，所進水谷不化，留宿成飲，漬于經(jīng)隧之間，上射于肺則喘息，肺氣不降故咳嗽，脾不健運則腹脹而大。初診先以五皮飲利水行氣消腫，旋覆花、姜半夏降逆消痰止嘔，苦杏仁、冬瓜仁止咳潤肺化痰。二診時仍肺氣不降，脾運不健，中陽不足，以旋覆代赭湯加蘇子降逆化痰，合二陳湯化痰濕、理氣機[4]，以桂枝芍藥湯通陽和中，同時兼顧肺與脾胃之氣機。脾胃運化升降有序，則上下氣機亦調(diào)。三診腫退脹消，咳嗽氣逆，宿哮未除，仍以旋覆代赭湯加蘇子降逆化痰、調(diào)暢氣機，加淮牛膝、靈磁石益腎納氣以平喘。魏氏治病，兼顧新感與久病，標(biāo)本與緩急，辨證入微且施治靈活。

4 重鎮(zhèn)攝納、降逆和中治元虛呃逆

對于下元虧虛、氣不歸納之呃逆，魏氏常用降逆和中止呃法治其標(biāo)，以納氣歸根法治其本。如治傅某，41歲，辛未（1931年）八月二十六日初診?！安賱谶^度，真元耗傷，氣不歸納，上沖為呃，病起旬日，連聲不止，形萎神疲，自汗，咳逆；脈象軟弱，舌質(zhì)淡紅。乃元虛氣不歸納之危證。擬用旋覆代赭湯加刀豆子，降逆和中止呃，沉香、紫石英、牛膝納氣歸根。旋覆花、西黨參、制半夏、刀豆子、懷牛膝各9克，代赭石、紫石英各24克，炙甘草、生姜、沉香各3克，紅棗4個。次日復(fù)診：汗斂，呃減，胃呆；脈緩，舌質(zhì)紅。治以斂汗納氣，酌參和中降沖法。化龍骨、生牡蠣、白芍、刀豆子、黨參各9克，炙甘草、生姜、丁香各3克，紫石英24克，柿蒂7個，紅棗4個。八月二十八日三診：呃瘥，汗止，胃蘇；脈緩，舌淡。勞倦之體，脾腎氣不歸納。用固表和中，納氣歸根法……”[2]134

對于真元耗傷，氣不歸納而上沖之呃逆，魏氏選用重鎮(zhèn)攝納之法，考慮旋覆代赭湯重鎮(zhèn)攝納之力不足，加刀豆子降逆和中止嘔，加沉香、紫石英、牛膝攝納歸根。羅東逸[5]曰：“旋覆代赭湯，治正虛不歸元，而承領(lǐng)上下之圣方也?！币粍┧幒蠛箶浚罍p，胃呆，故棄旋覆代赭湯中旋覆花、代赭石、制半夏，改用丁香柿蒂湯溫中益氣、降逆止呃。三診待呃瘥，汗止，胃蘇后，考慮患者勞倦之體，脾腎氣不歸納，再以固表和中、納氣歸根善后。

5 補中降逆、溫補脾腎治虛寒嘔吐

對于勞倦傷脾腎而里寒重的嘔吐，魏氏常以補中降逆、溫補脾腎法治之。如治朱某，45歲，乙亥（1935年）四月初五日初診?！八伢w虛弱，診務(wù)操勞，精神倦怠，日前忿怒抑郁，三日來嘔吐不納，稍飲湯水更劇，臥則安，起則吐，頭有微汗，肢微厥冷，二便通調(diào)，面色白；脈象軟弱，舌淡苔白……方用旋覆代赭湯補中降逆和肝，真武湯溫暖脾胃、驅(qū)其內(nèi)寒，反佐黃連、烏梅，合姜、附、茯苓以止吐逆。旋覆花、生白芍、茯苓、白術(shù)各9克，代赭石12克，黨參、制半夏各15克，炙甘草、生姜、厚附子、烏梅肉各3克，紅棗4個，黃連0.6克。四月初七日復(fù)診：嘔吐雖止，起坐頭暈，自汗；脈象虛大，舌淡，苔白。擬溫中補衛(wèi)、和肝祛風(fēng)法……”[2]135-136

魏氏嘗謂：“舌淡為虛，苔白為寒；嘔而脈弱，是水寒上越，胃氣內(nèi)虛；但水寒既從上越，則小便當(dāng)不利，今小便通利，則里寒可知矣?！盵2]135此外，憤怒抑郁，肝失疏泄，橫逆犯胃，加重嘔吐，方用旋覆代赭湯加烏梅、黃連補中降逆、和肝止吐。氣之升降，往往賴脾胃之氣斡旋于中，若不建中而純用降氣，則虛者益虛，于病無益。魏氏此方重用黨參且少用重墜之代赭石，可見補益中焦的重要性。合真武湯溫暖脾腎、驅(qū)其內(nèi)寒，以助陽氣、祛水邪。

6 結(jié)語

魏氏治病辨證準(zhǔn)確，標(biāo)本有序，加減得當(dāng)，效如桴鼓。本文通過對魏氏應(yīng)用旋覆代赭湯驗案的整理，為旋覆代赭湯的臨床應(yīng)用提供了借鑒。臨證時患者往往病因病機復(fù)雜，選用單一經(jīng)方，難以恰當(dāng)?shù)厍兄胁C、病情，此時就需要靈活加減，或選用兩個甚至兩個以上的經(jīng)方合用。魏氏應(yīng)用旋覆代赭湯多取其降逆功能，與其他各法配合得當(dāng)，使臟腑氣機恢復(fù)正常，用藥既精簡卻又不失全面，立方遣藥恰中病機，療效顯著。驅(qū)邪離不開扶正，脾胃乃先天之本，一味以旋覆代赭湯重鎮(zhèn)降逆，反伐脾胃正氣，傷脾礙胃之運化，雖可速效，但非長久之計，因此魏氏靈活應(yīng)用旋覆代赭湯加減，待氣機條暢后，中病即止，一般不長期服用。魏氏臨床應(yīng)用本方時，明其理、知其法、懂其方、曉其藥，整體把握病情，用藥謹(jǐn)慎貼切，值得借鑒。