成柳楊

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

外感發(fā)熱是小兒常見病癥之一。小兒純陽之體，生長發(fā)育迅速，但因機(jī)體尚未發(fā)育成熟，自身抗邪能力較弱，因此極易感受外感邪氣而出現(xiàn)發(fā)熱。小兒外感發(fā)熱常規(guī)治療多使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，但不良反應(yīng)較多，而物理降溫方法如酒精擦拭、冰袋降溫效果并不理想[1]。導(dǎo)師張立山教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師從首都名醫(yī)武維屏教授，從醫(yī)二十余年，擅用經(jīng)方治療呼吸系統(tǒng)疾病。張師認(rèn)為小兒體質(zhì)特殊，有其獨(dú)特的生理和病理特點(diǎn)，加之現(xiàn)代生活方式及環(huán)境的改變，使小兒外感發(fā)熱病機(jī)特點(diǎn)與《傷寒論》中“三陽合病”相似，故從三陽合病論治小兒外感發(fā)熱常獲殊效。筆者現(xiàn)就小兒外感發(fā)熱的病機(jī)特點(diǎn)及其與三陽合病的相關(guān)性進(jìn)行探討，并附張立山教授醫(yī)案二則，以饗同道。

1 小兒發(fā)病特點(diǎn)

1.1 易感外邪，從陽化熱 小兒屬稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，對疾病的抵抗力較差，易感外邪。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，嚴(yán)冬之期，有暖氣、空調(diào)供暖；盛夏之際，有空調(diào)制冷，室內(nèi)外溫差較大，小兒對環(huán)境溫度的驟然變化耐受力弱，更易感受外邪。小兒體稟純陽，當(dāng)外邪入侵，陽氣奮起抗?fàn)?，則表現(xiàn)出陽熱之象，故小兒易出現(xiàn)陽、熱、實(shí)證。

1.2 常傷脾胃，食積痰飲 “肝常有余，脾常不足”是小兒的生理特點(diǎn)之一。許多小兒常貪吃多食，且多以高熱量、高脂肪、高蛋白的食物為主[1]，容易造成飲食停滯胃腸；還有一些小兒喜食寒涼之物，中傷脾陽，水飲痰濕停于體內(nèi)，故小兒發(fā)病常兼夾食滯、痰飲[2]。

2 小兒外感發(fā)熱的病機(jī)特點(diǎn)

“三陽合病”出自張仲景《傷寒論》?！叭枴敝柑?、少陽與陽明，故三陽合病為太陽、少陽、陽明同時(shí)發(fā)病。太陽病屬表陽證，陽明病屬里熱證，少陽病屬半表半里證[3]。

張師認(rèn)為小兒稚幼之體，易感外邪，其體質(zhì)純陽，當(dāng)外邪入侵，陽氣則奮起抗?fàn)?，表現(xiàn)出陽熱之象。太陽病時(shí)，人體感受外邪，但正氣充沛，與邪氣交爭于肌表，表現(xiàn)為亢進(jìn)的、發(fā)揚(yáng)的、興奮的病證，屬表陽之證，與小兒外感發(fā)熱所體現(xiàn)出來的表熱之像甚為相符。小兒雖為純陽之體，易外感化熱，但其又有稚陰稚陽的生理特點(diǎn)，故血弱氣盡腠理開，易內(nèi)傳少陽，出現(xiàn)寒熱往來、咽喉腫痛，與少陽病病機(jī)相合。小兒外感發(fā)熱常兼夾食滯、濕熱，“飲食自倍，腸胃乃傷”，食物積于胃腸，郁久化熱，可見便干、口臭；或可因小兒多食寒涼之物，損傷脾胃，脾運(yùn)不暢，水液運(yùn)化失調(diào)，聚為痰濕，郁而化熱，而為痰熱或濕熱，此皆為里熱之像，與陽明病證相吻合。三陽合病，其病機(jī)特點(diǎn)與小兒外感發(fā)熱常兼夾食、飲郁而化熱的發(fā)病特點(diǎn)相符合。

3 張師從三陽合病治療小兒外感發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)小兒外感發(fā)熱病證在三陽經(jīng)的不同表現(xiàn)，應(yīng)加以區(qū)分，從而更有針對性地進(jìn)行中醫(yī)藥治療。張師認(rèn)為三陽合病雖是三陽經(jīng)同時(shí)發(fā)病，但在治療上卻并非以三經(jīng)相應(yīng)治法方藥簡單加減，而應(yīng)根據(jù)病勢各有側(cè)重。當(dāng)邪氣偏重于某經(jīng)時(shí)，應(yīng)以治療該經(jīng)病證為主，而其他兩經(jīng)病證隨之而解；也可先解一經(jīng)之邪，若他經(jīng)邪氣未解，再依次解決；若三經(jīng)病證并重，或病證均不明顯，可三經(jīng)兼顧，三陽合治[3-4]。

具體臨證時(shí)，張師強(qiáng)調(diào)以下幾方面：首先需重視少陽，少陽為樞，樞機(jī)通利，則外邪易散，內(nèi)邪易解[3]，處方常以小柴胡湯和解少陽。其次，陽明熱盛有陽明氣分熱盛和陽明腑實(shí)之分，應(yīng)仔細(xì)辨證，防止誤下傷陽，使邪熱郁內(nèi)[3]。陽明氣分熱盛，常用白虎湯，或用一味石膏；陽明腑實(shí)常加大黃，或用大柴胡湯兩解少陽陽明。再次，三陽合病，邪氣側(cè)重不同，兼夾之證亦會各有差別[3]。夾濕熱常加滑石、竹葉、薏仁等，夾食常合用焦神曲、焦山楂、焦麥芽，熱毒壅盛常合銀翹散。最后，治療過程中?？沙霈F(xiàn)其它經(jīng)脈病變，應(yīng)循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則[5]。

4 病案舉隅

4.1 病案一 患兒，男性，5歲，2018年4月16日因“發(fā)熱1天”就診。家長代訴患兒就診前一天因外出受涼，歸家后測量體溫38℃，服感冒藥（具體不詳）后體溫下降，就診當(dāng)天仍發(fā)熱，最高體溫39℃，自覺咽痛、咽干、食欲欠佳、大小便尚可。于社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)：WBC 15.3×109/L，NE 76.8%。查體：右側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，有膿點(diǎn)，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：化膿性扁桃體炎；中醫(yī)診斷：乳蛾，辨證為脾胃積熱，復(fù)外感風(fēng)寒。治法：疏風(fēng)清熱、利咽解毒。方藥：自擬柴胡解熱飲加味。處方：銀花15g，連翹15g，竹葉6g，生石膏 30g，炙甘草 6g，荊芥 6g，炒牛蒡 10g，淡豆豉 6g，薄荷 10g（后下），桔梗 10g，干蘆根 15g，柴胡 15g，黃芩10g，清半夏10g，焦神曲10g。共5劑，一日一劑，早晚分服。患兒初診歸去當(dāng)晚體溫39℃，服藥后于當(dāng)晚22點(diǎn)左右微汗，汗出熱退，體溫降至37.8℃，次日凌晨4點(diǎn)再服藥一次，體溫正常。后家長訴患兒未再發(fā)熱，余藥未再服用。

按：患兒發(fā)病為寒熱交替之際，春寒料峭，自身內(nèi)熱蘊(yùn)積，外受寒涼，進(jìn)而轉(zhuǎn)為高熱不退，以外感高熱為主要癥狀。胡希恕認(rèn)為，太陽病是表陽證，陽即陽性，人體受邪，若相應(yīng)表現(xiàn)出亢進(jìn)的病癥，則為陽證[6]?；純焊惺芡庑埃龤馍袨槌渑?，與邪氣交爭于表，當(dāng)為表陽，證屬太陽；咽痛、咽干、食欲欠佳，證屬少陽；患兒雖大便尚可，但其苔薄黃膩，脈滑，且素來食飲不節(jié)，夾有食滯郁熱，里有實(shí)熱，證屬陽明，故患兒總屬三陽合病。少陽為樞，治療以和解少陽為基礎(chǔ)，同時(shí)疏散太陽表邪，兼以清透陽明氣分，方用武維屏教授自擬“柴胡解熱飲”[7]。方中柴胡輕清升散、疏邪透表，黃芩善清少陽相火，配柴胡一散一清，共解少陽之邪；半夏和胃降逆、散結(jié)消痞，兼助柴、芩二藥攻邪。解太陽之表，取《溫病條辨》[8]中銀翹散意，“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以甘苦”，以銀花、連翹、薄荷，辛涼透邪清熱，芳香避穢解毒；荊芥辛溫，助三藥開皮毛而逐邪；桔梗宣肺利咽；竹葉、蘆根清熱生津，共奏疏風(fēng)散熱之效，以解太陽表證?；純捍蟊悴桓?，里熱尚未入腑，以熱在陽明氣分為主，不宜攻下，以石膏辛以解肌退熱，寒能清熱瀉火，清瀉陽明氣分實(shí)熱，再加神曲解表亦消食。諸藥相和，三陽合治，上焦宣發(fā)得通，津液通暢，胃氣得和，鼓邪外出。

4.2 病案二 患兒，女性，1歲，2016年3月17日因“反復(fù)發(fā)熱40天”就診?；純鹤?016年2月4日起無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)西醫(yī)多番診治不效，前來我院門診就診?；純簛碓\時(shí)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，流清涕，惡心，納食尚可，大便糊狀，2～3次/天，小便黃。前胸、后背、面部可見紅色皮疹，每于高熱時(shí)顯現(xiàn)，高于皮面，自覺瘙癢。舌淡紅，舌苔因患兒哭鬧未查，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：發(fā)熱皮疹待查；中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證屬三陽合病。治法：解表透熱、和解清里。方藥：荊防敗毒散合小柴胡加石膏湯加減。處方：太子參10g，茯苓10g，桔梗6g，炒枳殼6g，荊芥6g，防風(fēng) 6g，炙甘草 5g，羌活、獨(dú)活各 5g，柴胡 12g，黃芩6g，前胡6g，姜半夏6g，生石膏20g，蟬蛻 3g。共5劑，一日一劑，早晚分服。

3月21日復(fù)診。家長代訴患兒服藥第2劑熱退，服藥當(dāng)天體溫37.8～38.4℃，未再上升，第2天最高體溫36.8℃，后未發(fā)熱?，F(xiàn)小便黃，大便正常，時(shí)驚醒，矢氣頻，咳嗽及流涕減少，納佳，夜間汗多，余處疹退，唯足部仍有皮疹，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。處方：前方去獨(dú)活，加淡竹葉6g，焦神曲10g。共5劑，一日一劑，早晚分服。5天后電話隨訪，家長告知熱未再起，皮疹已完全消退，咳嗽、流涕均無。

按：患兒發(fā)熱40天，癥狀仍未見緩，考慮到患兒前胸、后背、面部均有紅色皮疹，每于高熱時(shí)顯現(xiàn)，從胡希恕先生之六經(jīng)理論著手，患兒高熱皮疹，疹隨熱現(xiàn)，熱退稍消，是為體內(nèi)正氣尚存，與邪抗?fàn)幱诩”碇憩F(xiàn)，表明仍有表證存在；且患兒高熱、哭鬧、紅疹呈現(xiàn)出亢進(jìn)、興奮的病癥反應(yīng)，是表陽證之像，有太陽??；反復(fù)發(fā)熱，惡心，此少陽證；高熱面赤，小便黃，陽明有熱，為三陽合病，故用荊防敗毒散合小柴胡加石膏湯加減三陽合治。以羌活、獨(dú)活疏風(fēng)解表，又加荊芥、防風(fēng)增開腠理之力，蟬衣解毒透疹，前胡祛痰，桔梗開肺，茯苓合之，又有祛風(fēng)勝濕利濁之效，諸藥相合，疏散太陽表邪為主；柴胡、黃芩、姜半夏、太子參，取小柴胡湯之意和解少陽；又因患兒久熱體弱，就診前多用抗生素傷及中焦，以太子參坐鎮(zhèn)中焦，鼓動正氣，以生石膏清陽明里熱。三陽合治，外散內(nèi)清，兼以和解，扶正祛邪，使邪氣外達(dá)，收效甚佳。

5 結(jié)語

小兒外感發(fā)熱是門診常見病證之一，起病迅速，若控制不當(dāng)，易成“壞病”。本文病案一中患兒為細(xì)菌感染所致的化膿性扁桃體炎，病案二患兒為不明原因發(fā)熱，二者均有高熱癥狀，其它表現(xiàn)則各不相同，或?yàn)檠释瓷?，或?yàn)槠ふ畈煌耍梦魉幒?，高熱仍不退，各癥狀均無明顯改善。二者雖為異病，但觀察其各癥狀特點(diǎn)，均可按類歸入三陽合病。探其病機(jī)，都有邪正交爭于表而發(fā)熱，與表陽證相合；患兒幼稚之體，邪易入里，伏于半表半里之間，與少陽證相合；喂養(yǎng)不當(dāng)，兼夾痰、食，化為內(nèi)熱，與陽明里熱證相合，病機(jī)符合三陽合病規(guī)律，故均可化繁就簡，以三陽合病辨治。然而選方用藥之時(shí)，仍要根據(jù)病勢變化及兼夾之異而各有側(cè)重，靈活運(yùn)用方藥加減化裁，才能直中要害，以求迅速退熱。