周靜 公鳳霞 高琳雁

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于食管至肛門的全胃腸道及胃腸道外部位，而發(fā)生在結(jié)直腸者少見，僅占5%[1]。由于解剖及生理方面的問題，直腸間質(zhì)瘤列為特殊類型。目前臨床上處理直腸間質(zhì)瘤存在爭議，特別是低位直腸間質(zhì)瘤的處理較為棘手。以往直腸間質(zhì)瘤的治療，大部分情況下，如果局部切除不能完成，那就只能實(shí)施切除肛門的手術(shù)。在排除局部切除的可行性外，臨床上多采用直腸前切除、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除等術(shù)式，但這些術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)周期長，給患者帶來痛苦[2-3]。近年來，解放軍總醫(yī)院普通外科對(duì)低位直腸間質(zhì)瘤采用經(jīng)骶尾入路間質(zhì)瘤切除術(shù)，在完整切除腫瘤的同時(shí)，保留了肛門功能，取得較好的效果。經(jīng)骶尾入路間質(zhì)瘤切除術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式來說對(duì)腸道、肛門激惹刺激小，因此我們早期對(duì)經(jīng)骶尾入路直腸間質(zhì)瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理過程運(yùn)用快速康復(fù)理念，大大促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)。ERAS外科理念自2005年以來發(fā)展迅猛，其理念包含術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、外科微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后止痛、營養(yǎng)治療以及采用早期進(jìn)食促進(jìn)腸蠕動(dòng)等行之有效的方法[4]。本文回顧性分析解放軍總醫(yī)院胃腸外科2007年1月～2017年12月收治的19例低位直腸間質(zhì)瘤患者的快速康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

一、臨床資料

本組患者男性12例，女性7例，年齡39～64歲，平均年齡（53±8.8）歲，病程1個(gè)月至2年，均經(jīng)臨床診斷為直腸間質(zhì)瘤，按美國國立衛(wèi)生署（NIH）危險(xiǎn)度分級(jí)為高危者10例，低危者9例。9例患者無明確臨床表現(xiàn)，8例有肛門墜脹感，便血和排便困難各1例。19例患者均在全麻下行經(jīng)骶尾部入路局部切除術(shù)：沿骶尾骨處切開皮膚，分離皮下組織后用咬骨鉗鉗除部分尾骨，顯露腫瘤，切除腫瘤后分別縫合腸壁、骶尾部肌肉、皮下組織及肌肉，留置引流管。16例患者均恢復(fù)好，本組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥3例：盆腔膿腫1例、切口感染2例。3例患者均在保持引流管通暢、沖洗傷口、延遲拆線等對(duì)癥處理后痊愈出院。

二、護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理

1. 腸道管理：在ERAS理念指導(dǎo)下，對(duì)本組10例患者運(yùn)用了快速康復(fù)腸道管理方法。（1）術(shù)前一日14：00及晚間19：00分別囑患者口服乳果糖口服液以清潔腸道，乳果糖口服液是一種緩瀉劑，能很好地避免硫酸鎂等瀉藥導(dǎo)致的腸道黏膜水腫和電解質(zhì)紊亂，不提倡常規(guī)灌腸；（2）控制飲食，術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食，有腸梗阻癥狀者，應(yīng)禁食補(bǔ)液；（3）患者術(shù)前10 h口服電解質(zhì)飲料或麥芽糊精800 mL，術(shù)前2 h口服400 mL。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁水時(shí)間以避免低血糖及脫水等情況的發(fā)生，讓患者在舒適且又不增加誤吸的情況下接受手術(shù)。長時(shí)間禁食水會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、脫水、低血糖等[5]。電解質(zhì)飲料、麥芽糊精能有效減輕患者口渴、饑餓感，預(yù)防低血糖，增加患者舒適度。充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要意義。

2. 營養(yǎng)支持：維持足夠的營養(yǎng)，間質(zhì)瘤患者由于長期的食欲下降及癌腫的慢性消耗，手術(shù)前的營養(yǎng)狀況欠佳。術(shù)后患者需有足夠的營養(yǎng)進(jìn)行組織修補(bǔ)、維持基礎(chǔ)代謝。因此術(shù)前需糾正貧血和低蛋白血癥，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，利于術(shù)后康復(fù)。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)在外科臨床營養(yǎng)指南中推薦大手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)給予營養(yǎng)治療[6]。采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡表（NRS2002評(píng)分量表），對(duì)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS總分值≥3分）患者，結(jié)合臨床制定營養(yǎng)計(jì)劃，應(yīng)盡量多給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，必要時(shí)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸外營養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)充。本組10例患者NRS總分≥3分，給予口服營養(yǎng)液補(bǔ)充或按醫(yī)囑輸注腸外營養(yǎng)液靜脈補(bǔ)充。

3. 有效溝通和心理護(hù)理：部分患者由于腫瘤較大，或需多器官聯(lián)合切除需要長期口服伊馬替尼術(shù)前或術(shù)后治療。長期服藥可引起患者身體上的不適，加之對(duì)手術(shù)治療的恐懼心理，患者均有不同程度的焦慮情緒，甚至有抑郁或恐懼癥狀。本組住院1～2天，通過焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表及心理訪談，評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，根據(jù)不同嚴(yán)重程度的負(fù)性情緒予以個(gè)性化的心理護(hù)理和治療。本組10例患者表現(xiàn)為輕度焦慮抑郁狀態(tài)，由責(zé)任護(hù)士向患者介紹間質(zhì)瘤治療進(jìn)展及治療專家、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，采用宣傳冊、多媒體、座談形式向患者說明手術(shù)的必要性和安全性，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的了解和信心，以消除其緊張心理。10例患者通過與醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的有效溝通，均能以積極配合的心態(tài)接受手術(shù)。1例患者術(shù)前服用伊馬替尼1年，腫瘤縮小不明顯，藥物副作用大，術(shù)前評(píng)估為重度焦慮抑郁狀態(tài)，除了主診醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士向患者講解手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后恢復(fù)等情況，同時(shí)還請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診治療，使患者焦慮程度轉(zhuǎn)為輕度焦慮抑郁狀態(tài)，配合手術(shù)治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1. 監(jiān)測生命體征：每30 min測呼吸、脈搏、血壓至平穩(wěn)后每小時(shí)測一次，并注意保持呼吸道通暢；觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，傾聽主訴，注意局部體征的變化。

2. 體位及術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后全麻患者取平臥位2 h，平臥位可有效起到局部壓迫止血效果，但避免時(shí)間過長影響局部血運(yùn)。2 h后協(xié)助患者取側(cè)臥位和俯臥位交替進(jìn)行，避免平臥位造成骶尾引流管受壓及減輕疼痛。引流管拔除后即給予半臥位，可使患者膈肌下移，舒適感增加。術(shù)后鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)四肢及橋式運(yùn)動(dòng)，評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)，且患者有自主下地活動(dòng)意愿，即可指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。本組3例患者術(shù)后2 h即下地活動(dòng)。科室走廊設(shè)置花草標(biāo)志物，每2朵小花為1 m，整個(gè)病區(qū)走廊大約400 m，患者可根據(jù)自身身體狀況計(jì)算每日活動(dòng)量，活動(dòng)量循序漸進(jìn)。早期下床活動(dòng)對(duì)防止下肢深靜脈血栓和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有有益作用。

3. 疼痛護(hù)理：骶尾神經(jīng)叢較豐富，經(jīng)骶尾入路切除腫瘤患者疼痛較為劇烈且持續(xù)時(shí)間長。我們運(yùn)用個(gè)體化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、疼痛宣教和合理評(píng)估來優(yōu)化術(shù)后痛疼管理。采用NRS數(shù)字評(píng)分法和Wong-Baker笑臉評(píng)估法評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，VAS疼痛評(píng)分≥4分，無禁忌證者，術(shù)前當(dāng)晚給予塞來昔布0.2 g口服，效果欠佳者可服用阿片類藥物?！俺版?zhèn)痛”的理念于本世紀(jì)初形成，這一理念的提出為減輕術(shù)后疼痛提供了新的模式，在術(shù)前施以有效的手段能夠抑制或切斷創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺致敏階段，使得患者能夠安全平穩(wěn)地度過圍麻醉期，以利于術(shù)后恢復(fù)[7]。術(shù)后根據(jù)三階梯藥物治療原則，常規(guī)予非甾體類藥物靜脈滴注，疼痛依然不緩解者給予嗎啡類藥物肌內(nèi)注射。本組10例患者術(shù)前均給予塞來昔布0.2 g口服進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，19例患者術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵（PCA）48小時(shí)。對(duì)于VAS疼痛評(píng)分＜4分患者，護(hù)士協(xié)助使用恰當(dāng)、無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施：（1）指導(dǎo)放松骨骼肌張力的技術(shù)以減輕疼痛的強(qiáng)度；（2）利用枕頭或毛毯支撐疼痛部位以減輕肌肉張力；（3）進(jìn)行一些引起疼痛的操作時(shí)，使用分散注意力的方法。

4. 飲食：該組患者14例未留置胃管，5例患者在術(shù)后第一天早晨拔除胃管。14例患者在手術(shù)返回病房清醒后即多次少量飲用溫水，手術(shù)當(dāng)天飲水量100 mL，患者舒適度大大提高?；颊咝g(shù)后第一天進(jìn)流食，從流食、半流食逐漸過渡到普食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。早期合理進(jìn)食水不僅不會(huì)增加惡心、嘔吐、誤吸及窒息等危險(xiǎn)，還能有效解除患者口渴、饑餓、乏力、焦慮、煩躁等，同時(shí)又能喚醒胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促使排便[8]。

5. （骶尾）引流管的護(hù)理：術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)骶尾傷口引流量可能很多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，必要時(shí)用生理鹽水沖洗并注意無菌操作。觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀，評(píng)估傷口有無紅腫、痛等表現(xiàn)。觀察切口周圍有無滲出，保持切口清潔、干燥。向患者及家屬解釋引流管的目的，經(jīng)常擠引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持引流通暢，預(yù)防腔內(nèi)殘余感染。

6. 并發(fā)癥的評(píng)估及護(hù)理：經(jīng)骶尾入路直腸間質(zhì)瘤切除術(shù)易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理要做好評(píng)估，積極配合處理。①出血：手術(shù)后24～48 h內(nèi)易發(fā)生出血等并發(fā)癥，出血時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降或脈壓差縮小，傷口有滲血，引流液為血性，每小時(shí)出血量＞200 mL等。②切口感染：若患者出現(xiàn)傷口脹痛、持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，切口處紅腫，或骶尾引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生腔內(nèi)或切口感染及吻合口漏。本組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：盆腔膿腫1例、切口感染2例。3例患者均在保持引流管通暢、沖洗傷口、延遲拆線等對(duì)癥處理后痊愈出院。

（三）口服甲磺酸伊馬替尼患者的藥物指導(dǎo)

甲磺酸伊馬替尼（Imatinib mesylate）治療胃腸間質(zhì)瘤的療效已經(jīng)得到公認(rèn)，對(duì)于腫瘤較大，或需多器官聯(lián)合切除的患者推薦使用伊馬替尼術(shù)前治療[9]。伊馬替尼治療可使腫瘤不同程度縮小，治療期間進(jìn)行密切影像學(xué)評(píng)估，當(dāng)達(dá)到最佳治療效果時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除。中、高?；颊咝g(shù)后繼續(xù)服用伊馬替尼作為輔助治療。本組病例中3例患者術(shù)前服用伊馬替尼，5例術(shù)后服用伊馬替尼。對(duì)口服甲磺酸伊馬替尼的患者要科學(xué)地指導(dǎo)患者用藥。甲磺酸伊馬替尼較常見的不良反應(yīng)為水腫、惡心、腹瀉、肌痛和骨骼肌痛、疲勞、皮炎、頭痛和腹痛[10]?；颊呖芍贫ㄗ晕矣^察日記，事先由經(jīng)治醫(yī)生或護(hù)士給予必要的輔導(dǎo)，內(nèi)容包括服藥后出現(xiàn)的不適反應(yīng)及出現(xiàn)的時(shí)間。服藥前及服藥后每1個(gè)月一次血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖、血壓、甲狀腺功能等檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，酌情每周或每月一次復(fù)查，直至結(jié)果穩(wěn)定。本組8例患者均出現(xiàn)不同程度的水腫和疲勞，1例患者血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助患者對(duì)癥處理。

三、小結(jié)

19例行骶尾入路間質(zhì)瘤切除術(shù)的直腸間質(zhì)瘤患者在精心護(hù)理下，均快速康復(fù)出院。快速康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)包括術(shù)前腸道管理、營養(yǎng)支持和心理護(hù)理，術(shù)后生命體征監(jiān)測、體位及活動(dòng)、優(yōu)化術(shù)后痛疼管理和并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。對(duì)口服伊馬替尼的患者，要做好藥物指導(dǎo)，觀察患者服藥副作用，指導(dǎo)協(xié)助患者對(duì)癥處理?？焖倏祻?fù)護(hù)理對(duì)提高手術(shù)效果和預(yù)后具有重要臨床意義。