潘華峰 江志偉

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)得到快速發(fā)展，其長(zhǎng)期預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)［1］，但在術(shù)中出血、術(shù)后腸功能恢復(fù)、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等短期效果方面要明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)［2］。隨著科技的進(jìn)步，更為先進(jìn)的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)也于2000年進(jìn)入臨床應(yīng)用，它具備穩(wěn)定的3維成像技術(shù)、除顫功能、可多個(gè)自由度操作的器械、鏡頭縮放功能及更加合理的人體工程學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了腹腔鏡技術(shù)的先天性缺陷，因此能夠在狹窄的空間精準(zhǔn)地完成手術(shù)。然而，無(wú)論采用腹腔鏡方法或是機(jī)器人技術(shù)，為了取出標(biāo)本，腹部仍需一個(gè)長(zhǎng)約5～10 cm的切口［3-4］，隨之可能出現(xiàn)的術(shù)后疼痛及相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)疑使微創(chuàng)效果受到影響。

一、NOTES

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）是通過(guò)自然孔道（口、結(jié)腸、陰道及膀胱等）而無(wú)皮膚切口應(yīng)用軟鏡在體腔內(nèi)進(jìn)行操作的手術(shù)方式。2000年，Kalloo等［5］對(duì)豬模型成功進(jìn)行了內(nèi)鏡下經(jīng)胃切開(kāi)腹腔探查及肝組織活檢技術(shù)，由此引出了NOTES概念。2007年，Marescaux等［6］為1例女性患者成功實(shí)施了經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，誕生了世界首例NOTES。隨后，Person及Whiteford等人率先通過(guò)NOTES完成了乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)［7-8］，文中描述的手術(shù)要點(diǎn)，為后來(lái)倡導(dǎo)的結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合NOSES奠定了基礎(chǔ)。然而，由于很多技術(shù)性問(wèn)題尚未得到解決，因此目前NOTES尚處于臨床研究階段，距離大范圍的普及推廣還有很長(zhǎng)的路要走。

二、NOSES

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道等）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)。NOSES在傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，避免了腹部輔助切口，因此被視為通往NOTES的過(guò)渡階段。NOSES在設(shè)備和技術(shù)要求上沒(méi)有NOTES苛刻，因此發(fā)展較迅速。查閱已有文獻(xiàn)，經(jīng)直腸和經(jīng)陰道是目前最常用的取標(biāo)本途徑。

三、經(jīng)陰道取標(biāo)本

經(jīng)陰道取出標(biāo)本最早開(kāi)展于婦科手術(shù)。20世紀(jì)90年代，Tsin［9］首次實(shí)施了經(jīng)陰道路徑行后穹隆鏡檢查和后穹隆腹腔鏡手術(shù)，并經(jīng)陰道取出活檢組織。1996年，Redwine等［10］嘗試了腹腔鏡輔助結(jié)直腸良性疾病切除＋經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，手術(shù)對(duì)象為5名診斷為侵襲性結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的女性，術(shù)后恢復(fù)順利，住院天數(shù)短，住院費(fèi)用低。Palanivelu等自2004年至2007年期間，對(duì)7名診斷為結(jié)直腸家族性息肉病合并腺癌的女性患者實(shí)施了全腹腔鏡下結(jié)直腸切除＋經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，隨訪12個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象［11］。2009年，Choi等［12］為數(shù)名患有高位直腸癌或乙狀結(jié)腸癌的女性患者成功實(shí)施了機(jī)器人下結(jié)直腸切除＋經(jīng)陰道取標(biāo)本。2015年，Zhang等［13］首次報(bào)道了機(jī)器人下胃癌根治術(shù)＋經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，并以全鏡下手工縫合的方式完成了消化道重建，術(shù)后患者恢復(fù)順利，平均住院天數(shù)僅3.6天。

陰道是女性特有的自然腔道，延展性很好，充分?jǐn)U撐后容納體積較大，后穹隆切口縫合后，愈合效果理想，瘺及感染的發(fā)生率較直腸低，且并發(fā)癥的處理也較直腸容易，因此經(jīng)陰道取標(biāo)本是NOSES的推薦路徑，盡管其局限性也非常明顯，即僅適用于女性患者。

四、經(jīng)肛門取標(biāo)本

1993年，F(xiàn)ranklin等［14］首次報(bào)道了腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除＋經(jīng)肛取標(biāo)本手術(shù)，其中乙狀結(jié)腸憩室炎6名，腺癌4名，術(shù)后平均住院天數(shù)僅有3.4天。鑒于令人滿意的術(shù)后效果，故此術(shù)式得到逐步推廣。2013年，F(xiàn)ranklin等［4］總結(jié)分析了179例直腸癌患者接受腹腔鏡下直腸前切除＋經(jīng)肛取標(biāo)本手術(shù)后的臨床資料，認(rèn)為此術(shù)式安全有效，2年隨訪局部復(fù)發(fā)率為5%。Hisada等［15］開(kāi)展的臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛取標(biāo)本較傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)而言，患者術(shù)后疼痛更小，美容效果更加滿意。國(guó)內(nèi)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域開(kāi)展NOTES或NOSES相對(duì)偏晚，規(guī)模也相對(duì)較小，2010年，王錫山［16］首次對(duì)2例女性直腸癌患者實(shí)施了經(jīng)陰道直腸癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，5年隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。2012年，潘華峰等［17］率先報(bào)道了15例機(jī)器人下直腸癌根治術(shù)＋經(jīng)肛取標(biāo)本手術(shù)，并在腹腔內(nèi)完成端端吻合（手工縫合），手術(shù)效果良好。在隨后的幾年里，NOSES被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)同行認(rèn)同、接受，并逐步推廣，相關(guān)的報(bào)道也越來(lái)越多。2017年，《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)》正式發(fā)布，在肯定NOSES微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景的同時(shí)，也規(guī)范了NOSES的適應(yīng)證、具體術(shù)式命名、手術(shù)操作，并羅列了相關(guān)并發(fā)癥（如吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血、腹腔出血、直腸陰道瘺等）及防治措施，能很好地指導(dǎo)臨床，因此具有里程碑意義。經(jīng)肛取標(biāo)本手術(shù)不受性別限制，且肛門與手術(shù)部位的結(jié)直腸腔道延續(xù)，因此是目前使用最為廣泛的取標(biāo)本途徑。

五、手術(shù)方式

NOSES可分為三類：（1）標(biāo)本經(jīng)直腸外翻至體外切除；（2）標(biāo)本經(jīng)自然腔道拉出至體外切除；（3）標(biāo)本在鏡下完成切除后，經(jīng)自然腔道拖出。具體的術(shù)式選擇需參考腫瘤的位置、瘤體大小、系膜長(zhǎng)度等因素。

朱水根等［18］報(bào)道了32例腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛拖出式切除術(shù)（即外翻切除式），認(rèn)為直腸腫瘤＜3 cm、能推動(dòng)、無(wú)腸腔狹窄、腸系膜不肥厚者，可直接將結(jié)直腸外翻拖出肛門外完成切除和吻合，而且這種方法能夠做到腸管全層對(duì)端吻合器吻合，避免了“雙吻”和“三吻”技術(shù)產(chǎn)生的“狗耳朵”問(wèn)題，另外腸管的切除吻合均在腹腔外完成，也減少了腹腔污染的機(jī)會(huì)。

Saurabh等［19］研究發(fā)現(xiàn)解剖變異（包括結(jié)腸長(zhǎng)度、系膜寬度和骨盆解剖）也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)方式的變化。該研究中，腫瘤直徑均≤5 cm，對(duì)于結(jié)腸及系膜較長(zhǎng)的病例，建議先切斷遠(yuǎn)端直腸，近端結(jié)直腸經(jīng)肛拖出后切除吻合（即拉出切除式），此術(shù)式同樣能做到滿意的單吻合。為盡可能減少腹腔污染的機(jī)會(huì)，先于標(biāo)本遠(yuǎn)端以絲線或閉合器夾閉腸管，經(jīng)肛碘伏反復(fù)沖洗后，切斷遠(yuǎn)端直腸，再經(jīng)肛拖出近端結(jié)直腸。

對(duì)于結(jié)腸及系膜較短的患者，應(yīng)先于腹腔鏡下切除標(biāo)本，再經(jīng)肛拖出（即切除拖出式）。鏡下切割閉合器分別離斷標(biāo)本的近、遠(yuǎn)端，經(jīng)肛碘伏沖洗殘余直腸后，鏡下切開(kāi)直腸殘端，經(jīng)肛拖出標(biāo)本，再經(jīng)肛置入吻合器抵釘座。“哈巴狗”夾閉近端結(jié)腸后切開(kāi)，碘伏紗條擦拭腸腔后置放抵釘座，鏡下縫制荷包。直腸殘端可鏡下縫制荷包或切割閉合器閉合，行“單吻”或“雙吻”。

國(guó)內(nèi)也已有NOSES應(yīng)用于右半結(jié)腸切除術(shù)和左半結(jié)腸切除術(shù)的報(bào)道，在鏡下完成“雙吻”或“三吻”后，標(biāo)本從陰道取出，短期效果良好，但手術(shù)對(duì)象僅為女性患者，且開(kāi)展的病例相對(duì)較少。

在取標(biāo)本過(guò)程中，為避免自然腔道內(nèi)擠壓、直接觸碰等因素引起的腹腔內(nèi)腫瘤播散，簡(jiǎn)單的做法就是經(jīng)肛置入標(biāo)本袋，再經(jīng)袋內(nèi)進(jìn)入卵圓鉗，拖出標(biāo)本。也有報(bào)道經(jīng)肛置入雙環(huán)切口保護(hù)圈，收緊后能將自然腔道撐開(kāi)，視野更加清楚，因此拖取標(biāo)本也更加方便，但缺點(diǎn)是僅適用于殘余直腸6～10 cm的病例。對(duì)于殘余直腸較長(zhǎng)的病例（＞10 cm），Saurabh等［19］介紹了一種經(jīng)肛內(nèi)鏡檢查裝置，標(biāo)本可經(jīng)裝置內(nèi)管道取出，可以避免殘余直腸及肛管的損傷。

六、NOSES特有的潛在隱患

NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的本質(zhì)區(qū)別在于取標(biāo)本路徑的不同。盡管避免了腹部輔助切口及其相關(guān)并發(fā)癥，但NOSES存在腫瘤細(xì)胞播散、腹腔污染及自然腔道損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Masayuki等［3］推薦使用含有碘伏的生理鹽水反復(fù)沖洗殘余直腸，術(shù)中對(duì)沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，確認(rèn)無(wú)癌細(xì)胞存在。Franklin等［4］的研究表明，NOSES術(shù)后隨訪2年的局部復(fù)發(fā)率為5%，與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相當(dāng)。Leroy等［20］報(bào)道了16名乙狀結(jié)腸憩室炎患者接受NOSES，腹水細(xì)菌培養(yǎng)均提示陽(yáng)性，但術(shù)后未出現(xiàn)感染跡象。Franklin等［4］研究結(jié)果指出，接受經(jīng)肛取標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌手術(shù)，術(shù)后2年肛門狹窄的發(fā)生率為1.7%。Saurabh等［19］報(bào)道了NOSES術(shù)后肛裂發(fā)生率為2.4%。另外經(jīng)陰道后穹隆切開(kāi)取標(biāo)本，或許會(huì)在某種程度上造成不育或性交困難。

七、展望

盡管國(guó)際上早有多篇關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)聯(lián)合NOSES的報(bào)道，并從各自的角度證實(shí)了此術(shù)式的可行性與優(yōu)越性，然至今尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。NOSES在國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚不足10年，處在成長(zhǎng)的初級(jí)階段，但《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)》的正式發(fā)布［21］，卻為中國(guó)的NOSES發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，此共識(shí)規(guī)范了NOSES的實(shí)施準(zhǔn)則，統(tǒng)一了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，臨床指導(dǎo)作用明確，有利于NOSES的快速發(fā)展和推廣。多中心臨床研究是NOSES能夠長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必須條件，它通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，能夠顯露NOSES自身的缺陷和不足，并予針對(duì)性彌補(bǔ)和完善，使之更具生命力，更能迎合時(shí)代發(fā)展的需求。

值得強(qiáng)調(diào)的是，任何術(shù)式在選擇前均需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，手術(shù)方案應(yīng)符合患者的病情和訴求，不能盲目追崇，一味追求術(shù)式的創(chuàng)新，而忽略了實(shí)際情況，那只會(huì)本末倒置，損害患者利益。