劉 嵬

( 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 ， 天津 301800 )

跟骨骨折屬于臨床較為常見的難治性病癥，在跗骨骨折發(fā)病率中占有61%左右，全身骨折發(fā)病率中占有2%左右，如若不能及時(shí)治療或是治療的方式錯(cuò)誤，將會誘發(fā)功能障礙，甚至致殘。在跟骨骨折傳統(tǒng)治療工作中，主要采用“L”形的外側(cè)擴(kuò)大入路切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)，受到廣泛的關(guān)注與重視，可以進(jìn)行跟骨骨折的移位治療方法，但是，此類治療方式在實(shí)際應(yīng)用的過程中，很容易在手術(shù)之后出現(xiàn)切口皮膚壞死與感染等并發(fā)癥問題，對手術(shù)治療效果造成直接影響，因此，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷降低并發(fā)癥發(fā)生率成為目前手術(shù)治療方式的探索目的，而微創(chuàng)技術(shù)能夠轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)治療方式的應(yīng)用方法，打破以往治療模式的局限性，提升滿意度。針對于此，現(xiàn)對微創(chuàng)技術(shù)在跟骨骨折中的治療效果研究進(jìn)展綜述如下。

1 微創(chuàng)技術(shù)在跟骨骨折治療中的應(yīng)用背景：在1855年已經(jīng)開始采用牽引裝置進(jìn)行跟骨骨折的治療。在1934年已經(jīng)采用經(jīng)皮矢狀位穿針撬拔復(fù)位跟骨骨折治療方式。在1947年經(jīng)過改良使用粗克氏針在跟骨的結(jié)節(jié)位置進(jìn)針，對克氏針進(jìn)行上抬，可以對骨折塊進(jìn)行復(fù)位處理，在滿意之后繼續(xù)進(jìn)針對骨折塊進(jìn)行固定[1]。然后又研制出手法軸向擠壓骨折部位，對跟骨的寬度進(jìn)行恢復(fù)，在手術(shù)之后使用特殊的石膏固定，此類方式有利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的早期功能恢復(fù)，但是，骨折部位的恢復(fù)效果較低，很容易降低手術(shù)成功率。在1948年研制出經(jīng)跗骨竇切口切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)治療方式。在1985年研制出關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的治療方式。在1993年研制出撬拔復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療方式。在醫(yī)療麻醉技術(shù)、骨折內(nèi)固定器材等不斷改進(jìn)的過程中，手術(shù)的適應(yīng)證也隨之拓寬，可以取得良好的治療成效[2]。

2 微創(chuàng)技術(shù)在跟骨骨折中的治療方式分析

2.1 經(jīng)皮撬拔復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)：對于此類手術(shù)方式而言，主要應(yīng)用在Es-sex-LoprestiⅠ、Ⅱ、Ⅲ度骨折中。通常情況下，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者的營養(yǎng)狀況較差，術(shù)前進(jìn)行評估不適合進(jìn)行切開手術(shù)治療，傳統(tǒng)的撬拔復(fù)位手術(shù)方式與克氏針手術(shù)均需要外露處理，很容易出現(xiàn)感染現(xiàn)象亦或是固定不穩(wěn)定性的現(xiàn)象，且骨折部位再次位移的可能性較高。而孫昌俊,畢若杰,楊春燕, 等[3]專家在研究中證實(shí)采用經(jīng)皮撬拔復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式，具有較高的優(yōu)勢。(1)操作方式較為簡單，固定牢固性較高。(2)手術(shù)所需要使用的時(shí)間較短。(3)內(nèi)固定的去除方式較為簡單。(4)能夠?qū)浗M織形成充分的保護(hù)作用，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。張斌,楊曉斐,楊志剛, 等[4]專家在研究中采用跗骨竇小切口撬拔復(fù)位克氏針與經(jīng)皮撬拔復(fù)位空心釘2種內(nèi)固定治療方式，治療效果較高。但是，研究表明此類方式具有局限性。(1)在手術(shù)期間的適應(yīng)證較為嚴(yán)格，不適合應(yīng)用在粉碎性骨折患者亦或是關(guān)節(jié)面塌陷骨折患者治療中。(2)不能對關(guān)節(jié)的復(fù)位狀況進(jìn)行直接觀察，需要采用X線進(jìn)行透視觀察，可能會出現(xiàn)誤差。在手術(shù)之前應(yīng)全面評估患者的全身狀況或是局部狀況，對CR檢查亦或是CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析，了解具體的骨折塌陷狀況以及位移狀況，制定較為周密的計(jì)劃方案，并提升整體治療效果[5]。

2.2 小切口切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)：在對跟骨骨折進(jìn)行治療的過程中，可以選擇有限切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)行治療，目前，主要的治療方式為：后內(nèi)側(cè)小切口方法、U形切口手術(shù)方法等，都可以獲得良好的成效。陳永崗,肖勛剛,危小東, 等[6]專家在研究中進(jìn)行外側(cè)小切口治療的分析，選取30例跟骨骨折患者進(jìn)行外側(cè)小切口的治療，在手術(shù)之后的AOFA評分可達(dá)到92分左右，手術(shù)效果較高。康錦,李永樂,劉曉偉, 等[7]專家在研究中使用改良跗骨竇切口解剖類型的鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療方式，選取40例跟骨骨折患者治療，有1例患者出現(xiàn)了切口表面感染的現(xiàn)象，3例患者的切口愈合時(shí)間延遲，1例患者的神經(jīng)損傷嚴(yán)重，在隨訪的過程中未見鋼板外露與松動(dòng)并發(fā)癥。通常情況下，外側(cè)小切口入路治療方式可以劃分成為橫行類型、縱行類型以及“人”字類型。(1)橫行類型的切口主要是在跗骨竇切口治療方式的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，主要在外踝部位下2cm位置與后關(guān)節(jié)面平行切口4cm，手術(shù)治療之后的效果較好。(2)縱行切口治療方式在實(shí)際使用的過程中，主要選取外踝尖位置與跟腱中間鄉(xiāng)下位置，切開4厘米左右。(3)“人”字切口主要是選取腓骨后邊緣鄉(xiāng)下位置到踝骨尖位置的第4骨基底進(jìn)行處理。專家在研究中選取50例患者進(jìn)行手術(shù)，在1年之后隨訪，焦慮自評量表評分結(jié)果為0.5分，AOFAS的評分為95分，骨折部位的愈合時(shí)間為3個(gè)月左右，未見軟骨組織并發(fā)癥問題[8]。孫建宇[9]專家在研究中使用撐開器雙向撐開方式，形成了閉合復(fù)位小切口輔助治療模式，開展內(nèi)固定治療工作，選取90例跟骨骨折患者，在治療之后所有患者的骨折部位愈合，未見切口感染或是其他并發(fā)癥。雖然微創(chuàng)小切口治療方式在實(shí)際應(yīng)用的過程中優(yōu)勢較多，但是，治療期間存在局限性問題：(1)不適合應(yīng)用在多塊跟骨骨折患者或是復(fù)雜跟骨骨折患者治療中，主要因?yàn)榇祟惢颊呤中g(shù)期間涉及的關(guān)節(jié)面較多，小切口難以對其進(jìn)行處理，因此需要選取微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療。(2)骨質(zhì)疏松與粉碎性跟骨骨折患者治療期間，采用小切口治療方式很容易發(fā)生跟骨丟失的問題，愈合存在畸形。(3)在螺釘固定的過程中，如若不能選取正確的方式固定，將會引發(fā)嚴(yán)重的固定不牢固問題，導(dǎo)致治療方式的應(yīng)用受到嚴(yán)重限制性影響[10]。

2.3 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位治療：張洋,朱恒杰,周錚, 等[11]專家在研究中使用距下關(guān)節(jié)鏡跟骨骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位治療方式，取得了良好的成效。在皮下關(guān)節(jié)鏡輔助檢查的過程中，可以直觀的對關(guān)節(jié)面情況進(jìn)行分析，直到進(jìn)行合理的復(fù)位為止，且在對距下關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位的過程中，能夠形成透視性的補(bǔ)充模式，有利于對復(fù)位距下關(guān)節(jié)以及跟骨后關(guān)節(jié)面的合理解剖處理。通常情況下，此類治療方式適合應(yīng)用在AO分型期間83-C2類型的骨折患者治療中。對于關(guān)節(jié)鏡入路而言，主要為前外類型、前外背類型、后外類型與外側(cè)類型等。當(dāng)前，在實(shí)際治療前多使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療的輔助處理，可對跟骨骨折進(jìn)行合理的治療。翟明玉,高彥軍,張勇, 等[12]專家在研究中選取30例跟骨骨折患者使用此類方式進(jìn)行治療，治療效果較高，可以證實(shí)關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)方法在應(yīng)用期間，可對跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，且在手術(shù)過程中能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)之內(nèi)的游離體進(jìn)行合理的清理，并且預(yù)防軟骨組織并發(fā)癥問題，降低瘢痕的發(fā)生率。且在應(yīng)用期間還能預(yù)防有創(chuàng)操作問題，減少手術(shù)耗費(fèi)的時(shí)間，提升治療效果。但是，在實(shí)際手術(shù)治療期間存在較多局限性問題。且關(guān)節(jié)鏡很容易誘發(fā)醫(yī)源性的軟骨損傷問題，手術(shù)工作人員需要熟練的掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)才能保證提升治療效果[13]。

2.4 外固定架固定手術(shù)：此類手術(shù)方式適合應(yīng)用在粉碎性跟骨骨折或是局部軟組織損傷跟骨骨折治療中，主要是利用外固定架進(jìn)行骨折塊的持續(xù)性牽引，可以形成移位骨折復(fù)位效果，對周圍軟組織以及相關(guān)韌帶組織充分的保護(hù)，與此同時(shí)還能形成距下關(guān)節(jié)間距的維持作用，促進(jìn)跟骨后關(guān)節(jié)面的合理保護(hù)，在一定程度上還能恢復(fù)后足力線。盧志軍,鐘紅發(fā),陳榮春, 等[14]專家在研究中分析了外固定架在10例跟骨骨折患者中的應(yīng)用，可以提升治療效果，促進(jìn)跟骨寬度的合理糾正，預(yù)后效果較高。

2.5 球囊擴(kuò)張復(fù)位治療：此類手術(shù)治療方式就是在透視的狀態(tài)下，在骨折附近切開小切口，在骨折部位置入穿刺針，在對針芯進(jìn)行拔出之后，可以使用引導(dǎo)針插入球囊復(fù)位系統(tǒng)中，使用球囊膨脹的方式，使得塌陷的骨折組織恢復(fù)到原來的高度與寬度，然后在空虛部位注射納米磷酸鈣膠原基人工骨材料，實(shí)現(xiàn)填充的目的[15]。

3 結(jié)論

綜上所述，在跟骨骨折治療過程中，采用微創(chuàng)技術(shù)能夠取得良好的成效，應(yīng)予以足夠重視，科學(xué)的開展探索與推廣工作，為跟骨骨折患者的康復(fù)提供高質(zhì)量服務(wù)。