李斌斌連建偉（指導(dǎo)）

1.臺(tái)州市立醫(yī)院 浙江，臺(tái)州 318000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

連建偉教授為全國第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作49載，醫(yī)德高尚，仁術(shù)精湛，精通脈理舌象，遵張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之古訓(xùn)，診病時(shí)注重脈診，在“平脈辨證”的基礎(chǔ)上，四診合參，尤擅診治脾胃系疾病。筆者有幸跟師隨診一年余，收獲頗豐，現(xiàn)將連師“平脈辨證”思想特點(diǎn)及診治久瀉的臨證經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以反映連師學(xué)術(shù)思想之一二。

1 平脈辨證，首辨虛實(shí)，重視關(guān)脈氣機(jī)

連師認(rèn)為在問診時(shí)，因受各種各樣原因的影響，或某些癥狀不可名狀，致患者表達(dá)不確切，或有難言之隱，患者未如實(shí)回答，或受知識(shí)文化水平的限制，患者表達(dá)不清，等等，導(dǎo)致不能為診斷疾病提供可靠的依據(jù)，而脈象是內(nèi)在疾病在人體肌表的客觀反映。連師四診合參，尤為注重脈診。臨床上平脈辨證是連師一大特色，且對(duì)此具有深厚的造詣，每每依據(jù)病人脈象進(jìn)行遣方用藥。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》言：“夫脈當(dāng)取太過不及?！睙o病之人的脈謂之平脈，較平脈太過或不及的脈均為病脈。連師認(rèn)為正常人的脈象應(yīng)有力中不失和緩，柔軟中不失有力。如弦、牢而有力為實(shí)脈，緩弱而無力為虛脈。又《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“百病之生，皆有虛實(shí)。”故連師臨證脈診時(shí)，師《內(nèi)經(jīng)》、仲景之理論，通過脈象首先辨別疾病的虛實(shí)。虛實(shí)一分，理法方藥的大方向已定。誠如《葉選醫(yī)衡·因病似虛因虛致病論》所載：“萬病不出乎虛實(shí)兩端，萬方不越乎補(bǔ)瀉二法。”[1]

然《脈經(jīng)》謂：“脈理精微，其體難辨……在心易了，指下難明。”[2]每當(dāng)學(xué)子咨詢脈象時(shí)，連師常言：“脈象只可意會(huì)，不可言傳?！辈⑼扑]看李時(shí)珍之父李言聞的《四言舉要》，認(rèn)為其對(duì)脈理的闡述較通俗易懂。故隨診時(shí)，需理論結(jié)合臨床，多加實(shí)踐體會(huì)，用心去揣摩，才可領(lǐng)悟脈理之精微。

《素問·六微旨大論》載：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏……四者之有而貴常守，反常則災(zāi)害至矣?！庇纱丝梢?，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本。若氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)紊亂，則人體的生命活動(dòng)受到威脅，百病由生，甚則生命停息。脾胃，乃“后天之本”，位居中焦，通連上下二焦，乃人體氣機(jī)升降出入之樞紐，故脾胃氣機(jī)功能失調(diào)則全身氣機(jī)失常。又清代周學(xué)海[3]《讀醫(yī)隨筆》引李東垣曰：“膽木春升，余氣從之，故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！闭f明五臟六腑正常的生理活動(dòng)離不開肝膽之氣化功能，其對(duì)人體生命活動(dòng)起著重要的作用。在脈象上，左關(guān)脈對(duì)應(yīng)的是肝膽，右關(guān)脈對(duì)應(yīng)的是脾胃，因此連師在脈診中特別重視關(guān)脈所反映的氣機(jī)狀態(tài)。這一思想在其遣方用藥過程中體現(xiàn)得淋漓盡致。

2 久瀉，以健脾化濕為本，注重調(diào)暢氣機(jī)

久瀉是以大便次數(shù)增多、糞便溏薄、反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)的病證。連師認(rèn)為久瀉病性虛實(shí)夾雜，以脾胃虛弱為本，氣滯、濕蘊(yùn)、熱郁為標(biāo)，多因長期飲食不規(guī)律，操勞過度，情志不調(diào)，或久病體虛等導(dǎo)致脾胃受納運(yùn)化功能不足，濕自內(nèi)生，升降失司，小腸分清泌濁和大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)導(dǎo)致。故臨證時(shí)，連師[4]以健脾化濕為治療法則，遵“脾以運(yùn)為補(bǔ)，胃以通為補(bǔ)”補(bǔ)土原則，用藥上注重調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)中兼通，使補(bǔ)而不滯，潤而不膩，能升能運(yùn)，以順承脾升胃降之性，并指出臨床上久瀉以脾虛泄瀉、土虛木乘痛瀉及脾腎陽衰五更瀉3種證型最為常見。

2.1 脾虛泄瀉 脾胃乃后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，中氣不足，脾氣不升，胃失降濁，癥見便溏反復(fù)發(fā)作（患者常述飲食稍有不注意即發(fā)），倦怠乏力，面色不華，甚則面色萎黃，形體消瘦，舌淡體胖苔白，關(guān)脈虛緩。此證臨床最為常見，連師以健脾益氣、和胃化濕為大法，選用參苓白術(shù)散加味或資生丸。

參苓白術(shù)散具有補(bǔ)益脾胃、滲濕止瀉功效，其出自《太平惠民和劑局方》，故連師在其醫(yī)案中以“局方”二字代之。連師經(jīng)驗(yàn)，芡實(shí)的收斂止瀉除濕之力強(qiáng)于蓮子肉，且斂而不燥不膩不留邪，故以芡實(shí)易之。入陳皮一味，與砂仁為伍，增強(qiáng)行氣之力，補(bǔ)虛而不壅滯。

若兼有中焦陽虛者，入炮姜、肉桂溫中散寒；若兼左關(guān)脈弦者，乃肝脾不和之象，加柴胡、炒白芍疏肝培土；若虛甚，納少，脘脹者，酌加仙鶴草、大棗、炙雞金補(bǔ)虛助運(yùn)；若舌質(zhì)紅，苔薄膩，有噯氣、泛惡等胃氣上逆之癥，加蘇葉、黃連，即蘇葉黃連湯，清熱燥濕，通降胃氣。清代薛生白[5]云：“肺胃之氣，非蘇葉不能通也?！比籼S膩，乃濕而化熱之征，改用資生丸。

資生丸首載于明代繆仲淳[6]的《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》，治療“妊娠三月，陽明脈養(yǎng)胎。陽明脈衰，胎無所養(yǎng)，故胎墮也”。連師認(rèn)為此方為參苓白術(shù)散加白蔻仁、焦三仙、炒谷芽、藿香、黃連而成，能補(bǔ)能消，兼調(diào)氣機(jī)升降，治療脾胃虛弱、濕熱內(nèi)生、便溏、倦怠乏力、苔黃膩、脈緩等癥。若濕熱重，泄瀉甚者，加煨葛根、黃芩（即合用葛根芩連湯）增強(qiáng)清熱利濕之功。

若癥見右關(guān)虛大，便溏，為脾胃虛弱、中氣不足、清陽下陷之證，連師方用補(bǔ)中益氣湯加味，補(bǔ)脾氣，升清陽。連師經(jīng)驗(yàn)，右關(guān)虛大具體脈象為右手關(guān)脈體寬大，重按中空無力，為中焦氣虛不斂之證。臨證時(shí)，連師方中當(dāng)歸炒用，補(bǔ)虛而不潤腸；左關(guān)脈不弦者，柴胡改為煨葛根，主升脾胃清陽之氣；若兼見左關(guān)弦，脘脹，為肝郁脾虛之象，則仍用柴胡，加炒白芍、茯苓、炒枳殼（即合用逍遙散）培土抑木。

2.2 土虛木乘痛泄 肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫犯脾胃，或脾胃虛弱，肝木乘之，致脾胃升降失常，癥見腹痛欲瀉，瀉后痛緩，反復(fù)發(fā)作，舌苔薄白，左關(guān)弦，右關(guān)緩。正如明代醫(yī)家吳昆[7]云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！敝委熒?，連師方用痛瀉要方加味，抑木扶土，調(diào)暢氣機(jī)。連師指出，運(yùn)用本方時(shí)需根據(jù)病情加減化裁，提高療效。若脾虛嚴(yán)重者，結(jié)合脈象合用參苓白術(shù)散、四君子湯或補(bǔ)中益氣湯；如舌質(zhì)紅苔黃膩者，為肝郁化熱、脾虛生濕之證，需合用戊己丸（黃連、吳茱萸、白芍）加木香（木香合黃連，香連丸也）清肝火、祛濕熱；若便溏如水樣，入木瓜、茯苓、車前子、薏苡仁利濕止瀉，即利小便以實(shí)大便之意。

2.3 脾腎陽虛五更泄 腎藏元陽，是一身陽氣之根本，溫煦脾臟，又需要脾運(yùn)化水谷精微來濡養(yǎng)。脾腎兩臟相互依賴，共同保證運(yùn)化水谷精微和水液代謝功能的正常運(yùn)行。若腎陽虛衰，或日久脾病及腎，脾土失命門之火溫煦，以致脾土運(yùn)化失常，小腸清濁不分，大腸傳導(dǎo)失常，癥見晨起腹痛泄瀉，瀉后則安，反復(fù)發(fā)作，陰冷天加重，不思飲食，神疲乏力，四肢不溫，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉。連師方用四神丸合四君子湯加減，溫補(bǔ)脾腎、固澀止瀉，酌加山藥、炙雞金、芡實(shí)增強(qiáng)健脾固澀之力。若小腹脹痛甚者，加小茴香、木香溫腎理氣、實(shí)大腸（肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、小茴香，木香，亦名《澹寮方》四神丸）；若脘腹冷痛、陽虛明顯者，加炮姜、肉桂或制附子增強(qiáng)溫煦之力。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案例一 郭某，男，38歲。2016年5月22日初診。便溏，日二三行，脈緩，舌苔薄質(zhì)紅，擬局方主之。處方：太子參 25g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，陳皮 6g，山藥 30g，扁豆衣 12g，炒米仁 30g，砂仁 6g（杵后入），桔梗5g，芡實(shí)12g，炙雞金6g，大棗15g。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年6月5日二診。便溏，日二行，時(shí)有痛泄，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔薄尖紅，擬守方主之。上方加炒白芍12g、炒防風(fēng)6g。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年6月19日三診。痛泄已好轉(zhuǎn)，日二行，右脈緩，左關(guān)小弦，舌苔薄尖紅，守上方，芡實(shí)改為15g，去大棗。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年7月3日四診。痛泄已瘥，便略溏，脈緩，舌苔薄質(zhì)紅，守5月22日方主之。14劑，每日1劑，水煎服。

按：本案患者長期反復(fù)便溏，時(shí)有痛瀉，右脈緩，左關(guān)弦，乃脾虛為主，兼有肝郁。連師方用參苓白術(shù)散合痛瀉要方健脾祛濕、柔肝止瀉。連師經(jīng)驗(yàn)，方中雞內(nèi)金炙用，其性更平和，專于健脾助運(yùn)，配伍陳皮補(bǔ)虛不礙胃；白術(shù)、白芍、防風(fēng)炒用，可增強(qiáng)健脾止瀉、緩急止痛作用。

3.2 案例二 張某，男，46歲。2016年7月4日初診。脘脹，便溏，日一行，脈緩，舌苔膩，擬資生法。處方：黨參 15g，炒白術(shù) 15g，茯苓 15g，炙草 3g，陳皮 6g，山藥 20g，扁豆衣 12g，生、熟苡仁各 20g，砂仁 6g（杵后入），白蔻仁 6g（杵后入），桔梗 5g，芡實(shí) 12g，廣藿香 10g，川連 3g，焦山楂 12g，焦神曲 12g，炒谷、麥芽各15g，澤瀉12g。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年7月18日二診。大便已成形，脈緩，舌苔膩，守方主之。上方加煨葛根12g、雞金10g。14劑，每日1劑，水煎服。

按：本案患者脘脹、便溏、脈緩，乃脾胃虛弱、運(yùn)化水濕功能失常之征，患者舌苔膩，為濕而化熱，故用資生丸加減健脾胃、化濕熱。《素問·疏五過論篇》云：“凡欲診病者，必問飲食居處。”使用此方時(shí)，連師會(huì)詢問患者飲食情況：酒客者，重用焦神曲、煨葛根解酒毒；喜肉食者，重用焦山楂消肉食；喜米飯者，重用炒谷芽助運(yùn)。其效妙不可言。

3.3 案例三 何某，女，74歲。2013年6月6日初診。晨泄，日二三行，脈沉，舌苔薄膩，擬四神、四君出入。處方：補(bǔ)骨脂15g，五味子6g，煨肉果6g，淡吳萸3g，黨參 20g，炒白術(shù) 10g，茯苓 12g，炙甘草 5g，炮姜6g，大棗 15 g，山藥 30 g，炙雞金 10g。7 劑，每日 1劑，水煎服。

2013年6月13日二診。晨泄已好轉(zhuǎn)，現(xiàn)上午七點(diǎn)大便，已略成形，脈沉，舌苔薄膩，擬守方出入。守上方，加芡實(shí)15g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013年6月20日三診。晨泄已好轉(zhuǎn)，現(xiàn)上午八點(diǎn)大便，日一行，脈沉，兩尺虛浮，舌苔薄膩，再守方主之。守上方，7劑，每日1劑，水煎服。

按：本案患者晨瀉、脈沉、兩尺脈虛浮，屬陰陽俱虛之證。連師選用四神丸合四君子湯，加炮姜、大棗增強(qiáng)溫煦補(bǔ)虛之力，雞金助運(yùn)脾胃，使補(bǔ)而不滯。然雞金久用多用傷氣，入山藥培補(bǔ)元?dú)饪芍浦?，山藥配雞金乃張錫純常用的藥對(duì)。諸藥合用，火旺土強(qiáng)，其瀉自愈。

4 結(jié)語

久瀉是臨床常見的脾胃系疾病，其發(fā)病特點(diǎn)是病因雜，病勢(shì)緩，病程長，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可見于慢性胃炎、腸道腫瘤術(shù)后、腸應(yīng)激綜合征、慢性肝炎等。連師辨證施治過程，緊扣左右關(guān)脈氣機(jī)的反應(yīng)，治療上以健脾化濕為本，常用健脾化濕、抑木扶土、溫補(bǔ)脾腎之法，用藥上注重調(diào)暢氣機(jī)，通補(bǔ)兼施，療效甚佳。同時(shí)根據(jù)久瀉發(fā)病特點(diǎn)，連師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出久瀉的治療三分靠治，七分靠養(yǎng)，常叮囑患者節(jié)制飲食，忌食油膩辛辣生冷之品，多食鯽魚湯、老鴨煲調(diào)養(yǎng)脾胃，調(diào)暢情志，“少思慮，開心點(diǎn)”[8]。并告誡學(xué)子，治療慢性病切勿重用濫用藥物，操之過急，欲速則不達(dá)，臨證過程應(yīng)緊扣脈象，四診合參，謹(jǐn)守病機(jī)，依法用方，隨證加減，緩緩建功，正體現(xiàn)了岳美中先生“治慢性病要有方有守”的觀點(diǎn)，值得學(xué)習(xí)和推廣。