1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310053

郭勇老師（以下簡稱郭師）系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，第五批浙江省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師。現(xiàn)任浙江省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會主任委員。郭師通過近四十載的中西醫(yī)腫瘤臨床治療實(shí)踐，率先提出中醫(yī)腫瘤治療應(yīng)遵循“四階段”原則[1]，即“圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期、姑息期”四階段[1]。郭師認(rèn)為在肺癌四階段中均存在肺脾氣虛癥狀，故在臨床上運(yùn)用健脾補(bǔ)肺法對各階段的肺癌均有顯著療效。筆者有幸跟隨郭師學(xué)習(xí)，收益良多，現(xiàn)將個(gè)人所學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)做一小結(jié)。

1 肺脾氣虛與肺癌的發(fā)生發(fā)展

中國古代醫(yī)學(xué)雖無關(guān)于“肺癌”病名的明確記載，但在中醫(yī)“咳嗽”“咯血”“肺積”“肺花瘡”等病癥中有類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“肺癌”的病因、病機(jī)、癥狀及治療的相關(guān)論述?！端貑枴ぴu熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》載有“壯人無積，虛則有之”，可窺見腫瘤的發(fā)生與虛證有著密切關(guān)系。古代醫(yī)學(xué)提出“肺乃氣之本，肺主氣司呼吸”，肺氣宣發(fā)則濁氣得以呼出，肺氣肅降則清氣得以吸入；“脾乃后天之本，脾主運(yùn)化”，脾氣健則濕氣可化，水谷精微布散全身。郭師認(rèn)為肺氣虛運(yùn)行無力則氣機(jī)郁滯，血行不暢，津液失于輸布，病邪停留體內(nèi)；脾為肺之母，脾氣虛，一則“母不養(yǎng)子”，加重肺氣虛，宣降失司，二則化濕無力，痰濕內(nèi)生，加重氣機(jī)郁滯。故肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，病邪積聚，日久則發(fā)為“肺癌”。肺癌即成，癌腫日增，耗損正氣，反加重肺脾氣虛，如此“因虛致實(shí)-因?qū)嵵绿摗睈盒匝h(huán)，致人死亡。

2 健脾補(bǔ)肺法對治療肺癌的重要性

正氣不足，肺脾氣虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“虛則補(bǔ)之。”《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！盵2]《醫(yī)宗必讀》[3]亦有“脾為中宮之土，土生金而后肺成”的論述，郭師在研習(xí)古代醫(yī)家“培土生金”的學(xué)術(shù)思想上結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出健脾補(bǔ)肺法是治療肺癌的重要方法?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)健脾補(bǔ)肺方六君子湯能提高巨噬細(xì)胞吞噬功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫，抑制腫瘤生長[4]；張曉莉[5]發(fā)現(xiàn)健脾補(bǔ)肺方可提高小鼠免疫功能，減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。除此之外，健脾補(bǔ)肺方還可減少化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等副作用[6]，增加放射線殺傷腫瘤細(xì)胞的能力同時(shí)使患者急性放射性肺炎、放射性食管炎等疾病發(fā)生率明顯降低[7]。而對晚期腫瘤患者，肺脾氣虛更甚，各種并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，應(yīng)用健脾補(bǔ)肺法可改善患者全身癥狀，緩解患者痛楚，甚至延長生命周期。

3 健脾補(bǔ)肺法在肺癌“四階段”的靈活應(yīng)用

3.1 圍手術(shù)期 手術(shù)切除仍是早期肺癌的主要治療手段，郭師認(rèn)為肺癌的圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后未行輔助治療期間。術(shù)前患者多因肺脾氣虛致病，加之即將接受手術(shù)治療，可先予健脾補(bǔ)肺方如四君子湯干預(yù)以增加患者體力，提高患者手術(shù)耐受力，同時(shí)術(shù)前由于對自身疾病的恐懼、焦慮以及對手術(shù)的畏懼、不安心態(tài)，患者在肺脾氣虛證的同時(shí)往往伴有氣滯證，故郭師倡導(dǎo)在健脾補(bǔ)肺的基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金、八月扎等以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)；而術(shù)后患者多因術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中肺臟創(chuàng)傷耗損人體正氣，肺脾氣虛證愈加明顯，常表現(xiàn)為久咳不止、干咳無痰、氣短而喘、食欲不振、腹脹便溏等癥狀，加之術(shù)中出血、術(shù)后禁食等亦可致氣血耗損，血虛不養(yǎng)，患者多伴隨面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡等血虛癥狀，此時(shí)郭師在健脾補(bǔ)肺方基礎(chǔ)上常佐以當(dāng)歸、熟地、白芍、大棗等補(bǔ)血調(diào)血之品以增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高患者免疫功能，幫助患者平穩(wěn)渡過手術(shù)治療期。

3.2 輔助治療期 輔助治療期是指在采取手術(shù)或局部放射治療后，為防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的治療，肺癌的常見輔助治療包括化療、放療、靶向及免疫治療。郭師在長期的臨床實(shí)踐中觀察到化療可能加重患者的脾虛證[8]。脾胃受損，運(yùn)化失司，水液代謝障礙，濕濁停聚，痰濁壅盛，多見口膩納呆、脘腹脹悶、惡心嘔吐、腹瀉便溏等癥，故治療上應(yīng)加重健脾補(bǔ)肺藥物的應(yīng)用，在重用四君子湯的基礎(chǔ)上加用黃芪30g、黨參15g強(qiáng)化健脾補(bǔ)肺之功，同時(shí)注重利濕化濁、顧護(hù)脾胃功能，以陳皮-半夏、蒼術(shù)-川樸、藿香-佩蘭等健脾化濕之品，通過健脾補(bǔ)肺、利濕化濁等治療配合化療能夠起到增敏、減毒之效。郭師認(rèn)為放療可歸屬于中醫(yī)的“熱毒”范疇，肺癌患者經(jīng)過局部放療后，往往因熱毒熾盛導(dǎo)致肺氣損傷而發(fā)生放射性肺炎及放射性食管炎，主要表現(xiàn)為干咳少痰、口渴欲飲、發(fā)熱盜汗、舌紅少津等一派肺陰虧耗的虛熱證象。郭師常常教導(dǎo)此階段應(yīng)注意將“辨病-辨治療手段-辨證”相結(jié)合，患者病屬肺癌乃肺脾氣虛為本，放療屬火毒之邪為熱，熱邪劇烈持續(xù)作用于機(jī)體，患者雖多表現(xiàn)為陰虛火熱證，但不能忽視肺脾氣虛的本質(zhì)，故郭師在治療上以健脾補(bǔ)肺為基礎(chǔ)，加以炒黃芩-焦山梔、荷葉-竹葉、玉竹-蘆根等清熱解毒、益氣養(yǎng)陰之品。

3.3 隨訪期 隨訪期指患者在經(jīng)歷圍手術(shù)期、輔助治療期后，瘤體已基本清除，處于無瘤生存狀態(tài)的階段。此階段患者較少受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的干預(yù)，證候相對穩(wěn)定，辨病及辨證的權(quán)重發(fā)生變化，常以辨證為主、辨病為輔。由于肺癌病屬本虛標(biāo)實(shí)，加之前期手術(shù)、放化療治療階段耗傷機(jī)體正氣，后天之本受損，肺臟受刀刃、火毒之傷，機(jī)體處于肺脾氣虛狀態(tài)的根本并未改變，同時(shí)隨訪期的肺癌患者在經(jīng)歷疾病本身、放化療治療手段等折磨后，對疾病也有一定了解，深知肺癌復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率高，擔(dān)心病情的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者多伴隨失眠多夢、口苦口干、心胸?zé)灥雀螝庥艚Y(jié)之證，故郭師主張?jiān)诮∑⒀a(bǔ)肺的基礎(chǔ)上佐以合歡皮-夜交藤-酸棗仁助眠安神，促進(jìn)體力恢復(fù)，柴胡-郁金-八月札、佛手-香櫞-綠萼梅理氣解郁，疏肝達(dá)氣。

3.4 姑息期 姑息期是指患者確診肺癌時(shí)已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無法行根治性手術(shù)治療或肺癌術(shù)后及輔助放化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的階段。郭師認(rèn)為姑息期患者常出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多臟器受累，氣血運(yùn)行紊亂，臟腑陰陽失衡，中醫(yī)證候十分復(fù)雜且變化迅速，但總以“正虛邪實(shí)”為基本特點(diǎn)，肺脾之氣虛衰至極，常累及腎陽，加之邪氣亢盛，正邪相博，除少氣懶言、體倦乏力、形體消瘦、納少、脈弱無力等肺脾氣虛癥狀外常出現(xiàn)形寒肢冷、便溏溲清、面白無華、口淡不渴等腎陽虛癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。故治療上多在健脾補(bǔ)肺的基礎(chǔ)上佐以萸肉、仙靈脾、仙茅、肉桂等溫陽補(bǔ)氣之品。姑息期患者陰陽嚴(yán)重失衡，證候復(fù)雜易變，在健脾補(bǔ)肺法的基礎(chǔ)上需根據(jù)辨證靈活加減調(diào)整。

4 病案舉例

王某某，男，65歲。2017年8月24日初診。主訴：右肺癌術(shù)后化療4周期，惡心嘔吐伴腹瀉5天。病史：患者2017年4月因胸悶就診查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺占位，同年5月于某三甲醫(yī)院VATS下行手術(shù)治療，病檢：（右中葉）中-低分化腺癌，大小約2*1.5*2.3cm，切緣（-），LN（1/11），TTF1（+），Ki-67(80%+)，E-21 L858R，pT1cN1M0(IIB期)。術(shù)后行PC方案（紫杉醇175mg/m2VD d1+卡鉑AUC=5 VD d1，每21天為一個(gè)周期）化療4周期，化療期間有惡心嘔吐、腹瀉，對癥治療后好轉(zhuǎn)，5天前患者行第4周期化療后再次出現(xiàn)惡心嘔吐伴腹瀉，對癥治療后改善不明顯。四診見：精神疲軟，面色少華，皮膚萎黃，氣短懶言，肢體困重，納差，大便次數(shù)增多，5～6次/日，不成形，無腥臭味，小便基本正常，舌淡胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌病-肺癌，中醫(yī)辨證：肺脾氣虛-痰濕內(nèi)蘊(yùn)。處方：炙黃芪30g，炒黨參、炒白術(shù)、茯苓各15g，陳皮、炒扁豆、溫山藥、藿香、佩蘭各 12g，炒稻芽、炒麥芽各9g。14劑。同時(shí)囑患者忌生冷寒涼之品。2周后復(fù)診，諸癥減輕，大便1～2次/日，尚成形，舌淡胖，苔薄白根苔厚膩，脈滑，首方改炒黨參為太子參，炙黃芪減量至12g，去陳皮、藿香、佩蘭。14劑。諸癥好轉(zhuǎn)，基本正常。

按：該患者為肺癌術(shù)后化療期間損傷脾胃，導(dǎo)致肺脾氣虛加重并出現(xiàn)濕邪內(nèi)停。肺脾氣虛，宣降失調(diào)，運(yùn)化無力，則精神疲軟，面色少華，皮膚萎黃，氣短懶言；水液停聚，痰濕內(nèi)生，則肢體困重，納差腹瀉，根苔厚膩，病屬本虛標(biāo)實(shí)，證為肺脾氣虛兼痰濕停聚證。治療以六君子湯為基礎(chǔ)加減，方中炙黃芪甘、溫，歸肺、脾經(jīng)，不僅能補(bǔ)益肺脾，現(xiàn)代藥理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)黃芪在增強(qiáng)抗腫瘤作用[9]的同時(shí)能降低鉑類藥物毒副作用[10]，配合炒黨參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾補(bǔ)肺同為君藥，陳皮、炒扁豆、溫山藥、藿香、佩蘭健脾化濕共為臣藥，佐以炒稻芽、炒麥芽健脾和中、消食和胃。郭師用藥注重藥少而精、藥專而宏，抓住重點(diǎn)，提綱挈領(lǐng)，此方諸藥同用共奏健脾補(bǔ)肺，除濕止瀉之功。復(fù)診，腹瀉好轉(zhuǎn)，舌淡胖，苔薄白根苔厚膩，脈滑，肺脾功能逐步恢復(fù)，減黃芪、改黨參為太子參以補(bǔ)氣同時(shí)顧護(hù)肺陰；濕邪漸退，去陳皮、藿香、佩蘭以防久用耗氣傷陰，余后隨訪1年隨癥加減，未再復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

肺癌是當(dāng)今世界嚴(yán)重威脅人群生命健康的惡性腫瘤之一，雖然當(dāng)代醫(yī)學(xué)手段如手術(shù)、化療、放療等已取得一定療效，但多數(shù)治療手段都為有傷性治療，給患者原本虛弱的身體帶來二次打擊，具有一定局限性。中醫(yī)藥不僅具有一定的抗癌功效，具有殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，還可以通過與手術(shù)、化療、放療治療等配合，調(diào)整患者機(jī)體氣血陰陽，改變肺癌患者機(jī)體微環(huán)境，起到增效減毒作用。郭師根據(jù)多年對肺癌的研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出在整合醫(yī)學(xué)時(shí)代的背景下，肺癌的治療應(yīng)該是中醫(yī)與西醫(yī)相互配合，各取所長，相輔相成。肺脾氣虛是肺癌的根本病因，肺脾氣虛證伴隨肺癌發(fā)生、發(fā)展的全過程，應(yīng)把健脾補(bǔ)肺思想貫穿到肺癌中醫(yī)藥治療的各個(gè)階段。而腫瘤是一個(gè)全身性疾病，中醫(yī)證候復(fù)雜多變，且不可一概而論，醫(yī)者需將辨病與辨證相結(jié)合，權(quán)衡兩者輕重，同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)、西醫(yī)治療方案及季節(jié)氣候變化等對中醫(yī)證候的影響進(jìn)行合理合據(jù)的辨證施治，在健脾補(bǔ)肺的基礎(chǔ)上適時(shí)佐以疏肝理氣、養(yǎng)陰清熱、活血補(bǔ)血、溫補(bǔ)腎陽等治法，從而平衡陰陽，改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量，甚至延長患者生存期。