任北大 程發(fā)峰 王雪茜 王慶國

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

大棗，又名干棗、美棗、良棗，味甘性溫，歸脾、胃經(jīng)，為鼠李科植物棗的成熟果實。我國古代關(guān)于大棗的記載最早見于《詩經(jīng)》：“八月剝棗，十月獲稻。”[1]《神農(nóng)本草經(jīng)》中大棗載為上品，“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥，久服輕身長年”[2]。經(jīng)方中含大棗者達65方之多，其中《傷寒論》中有40方用大棗，《金匱要略》中則有43方取之，其使用頻次之多僅次于甘草、桂枝。因此，深刻剖析經(jīng)方中大棗的應(yīng)用規(guī)律既有助于領(lǐng)悟張仲景的用藥規(guī)律，更有利于指導(dǎo)臨床實踐。

1 分劑量之異以別補與和

經(jīng)方中大棗劑量的應(yīng)用有1枚、4枚、5枚、6枚、7枚、10枚、12枚、15枚、25枚、30枚和 100枚 11種之異。量不同，其發(fā)揮之功效亦有別。綜觀仲景諸方，大棗之功效以補與和居多。補，即補益，《本經(jīng)》言大棗：“安中，養(yǎng)脾，助十二經(jīng)……補少氣，少津液，身中不足?！盵2]《雷公炮制藥性解》亦曰：“益五臟，潤心肺，養(yǎng)脾胃，補精氣，生津液?！盵3]可知大棗之補法有二，一為滋陰，二則溫陽；和，即調(diào)和，亦如《本經(jīng)》所言，大棗可“和百藥”[2]。經(jīng)方中大棗劑量之異，恰可區(qū)分其補和之別。

1.1 大量用之重在補 觀經(jīng)方中大棗用量較大之方，如炙甘草湯和橘皮竹茹湯中各用30枚，當(dāng)歸四逆湯和當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯中大棗各取25枚，而薯蕷丸中大棗用量達100枚，細察此五方，無不存在虛證，且有或陰偏虛，或陽偏虛，或陰陽兩虛之異，而大棗皆可補之。當(dāng)歸四逆湯和當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯偏于血虛，則重用大棗以養(yǎng)血，兼可制約溫陽藥之辛燥傷陰血；橘皮竹茹湯則偏于陽虛，重用大棗補脾胃之陽，且《本經(jīng)》謂大棗可“平胃氣”[2]，故此處大棗還可助竹茹降氣止呃；炙甘草湯和薯蕷丸兩方均主治陰陽氣血俱不足之證，用大棗實可陰陽氣血并補。

1.2 常量用之重在和 經(jīng)方中大棗的常用劑量是12至15枚，多專事調(diào)和之功。不管是燮理陰陽之桂枝湯類方，還是條暢樞機之柴胡湯類方，抑或是斡旋中焦之瀉心湯類方，均用大棗12枚寓調(diào)和之意。用大棗15枚多以調(diào)和之功為主，輔以它效兼治諸癥。如越婢湯類方中既有甘寒之石膏，又有辛溫之麻黃、生姜，故用大棗15枚，既可調(diào)和諸藥寒熱之性，與甘草相合，兼可益氣扶正祛邪，使水濕之邪從汗解而津不傷[4]。其次有用大棗4～7枚者，此量即為12～15枚之半，多由桂枝湯、柴胡湯類方整體減半化裁而來，其本質(zhì)仍屬調(diào)和之劑，大棗亦為調(diào)和諸藥之品。誠如倪博文[5]等所言，大棗實乃“調(diào)和諸藥”之祖。

1.3 少量用之補兼和 經(jīng)方大棗用量最少者為防己黃芪湯，僅用大棗一枚，其用意有三：一則可助黃芪、白術(shù)和甘草補氣健脾以制水；二則可調(diào)和諸藥，使辛散之防己與固表攝營之黃芪兩者之相伍相得益彰；三則量少寓有防滋膩助濕之虞。

2 合攻消峻劑以攻補兼施

綜觀經(jīng)方中攻消峻劑常予以大棗伍之，此舉之意不難析。大棗甘溫可補，性平能和，于峻猛攻逐之劑中用之，既可緩其峻烈之性，又可解其毒性；既可顧護胃氣，又可矯味，便于內(nèi)服[6]；既可培土制水，又可直接利水而不礙濕助膩?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明大棗有降壓、降脂、降糖之效[7]，與其具利尿之功其意則一。因此，大棗合用攻消峻劑確有攻補兼施之效?！秱摗返?52條所論之十棗湯，為大棗與甘遂、大戟、芫花同用，大棗既可防此三藥之峻烈、毒性害胃，又可助其利水制水，諸藥共奏攻逐水飲之功，以治懸飲或?qū)嵭八[證?！督饏T要略》中葶藶大棗瀉肺湯與皂莢丸亦遵此意，兩方均用大棗與一峻藥相伍，前者合葶藶子，大棗培土生金可補肺，又助葶藶子瀉肺行水，使瀉肺而不傷肺；后者合皂莢，以棗膏和湯服，可緩和皂莢之峻性、毒性，兼可利水祛痰，補益肺氣，一藥而多效，攻補兼施，治療痰濁壅肺之寒證療效頗佳。

3 于止驚中寓安神之功

《本經(jīng)》謂大棗主“身中不足，大驚”[2]，《本草匯言》載：“驚悸怔忡，健忘恍惚，志意昏迷，精神不守……此屬心、脾二臟元神虧損之證，必用大棗以治之?！盵8]均言大棗可止驚以安神志。經(jīng)方中亦常有大棗“止驚”之應(yīng)用。如《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝朔接么髼棧湟庵患春香U丹鎮(zhèn)驚安神。第112條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”本方主治心陽虛驚狂證，大棗既可配生姜、甘草助桂枝溫通心陽，還合龍骨、牡蠣止驚以潛鎮(zhèn)心陽而安神?！督饏T要略》中明言：“病奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之?！庇衷疲骸氨茧嗖?，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。”說明奔豚病多受之于驚恐，經(jīng)方中如桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等治心腎陽虛之奔豚病皆佐以大棗止驚安神。

4 合成“角藥”以使力專效宏

“角藥”是三種藥物的有機組合，如三足鼎立，互為犄角。角藥是以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，三種中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍而成[9]。角藥介于中藥與方劑之間，在方劑中起主要或輔助作用，或獨立成方。張仲景開創(chuàng)了“角藥”治病之先河，其所作《傷寒雜病論》中有大量獨立成方或作為一方之主的角藥。大棗是經(jīng)方中“角藥”的常用組成藥物，通過與它藥配成“角藥”而擴大主治范圍，增強治療效果。

4.1 合成獨立成方之“角藥” 經(jīng)方中獨立成方之“角藥”中含大棗者唯有甘麥大棗湯，此方由甘草、浮小麥、大棗角藥組成，具有養(yǎng)心健脾、安神撫思之功，主治心脾氣血兩虛之臟躁證。大棗一味即可補益心脾，養(yǎng)心安神，若與甘草、浮小麥合成角藥，則不僅增強了其養(yǎng)心健脾安神之效，還擴大了功效范圍，甘草、浮小麥其補益心脾之效雖與大棗同，但甘草還可清瀉心中邪熱，小麥亦可疏肝理氣，故三藥合用除可治心脾兩虛、心神不安之證外，還可兼治肝郁脾虛證或心中郁而化熱者。臨床多用甘麥大棗湯治療抑郁癥、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、失眠等精神心理疾病，小兒抽動癥、多動癥和神經(jīng)性尿頻等小兒疾患，甚可治療乳腺增生病、腹痛綜合征、白細胞減少癥等辨證屬以上諸證者[10]。

4.2 合成方中特定功效之“角藥”

4.2.1 起補益功效之“角藥” 大棗的補益之效分溫陽、滋陰兩端。溫陽者，常與人參、甘草相伍合成“角藥”，起溫陽益氣之功。小柴胡湯雖為清瀉少陽膽熱，和解少陽樞機之基礎(chǔ)方，但細觀論中原文便知，小柴胡湯證尚有正虛陽氣不足之象。如原文第97條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……”“血弱氣盡”可知小柴胡湯證氣血已不足。且原文第103條云：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯……”太陽病10余日后，邪氣已傳少陽，然醫(yī)者不察，誤用了下法，且多次下之，必致正氣受損，如此之后，仍可用小柴胡湯，此亦說明小柴胡湯有扶正祛邪之功。小柴胡湯扶正之核心為人參、甘草、大棗角藥，三者相伍，既可溫陽益氣、扶正祛邪，又可防柴胡、黃芩苦寒傷中，實有一舉兩得之妙。麥門冬湯主治肺胃陰虛證，方中雖重用麥門冬七升以滋養(yǎng)肺胃之陰，然此方重心仍在溫陽益氣。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”陰為陽守持于內(nèi)，陽為陰役使于外。王冰注《素問·生氣通天論》云：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！标庩柣楦?，陰不足者，可累及陽，須當(dāng)兼顧其陽，且陽氣可生津助陰，則陰陽皆可得充。誠如張景岳[11]所言：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭?！丙湺T湯中配以人參、甘草、大棗角藥意恰如此，即溫補中焦脾胃之陽以生肺胃之陰。薯蕷丸為扶正祛邪、平補三焦之峻劑，其亦重用大棗百枚、甘草28分和人參7分之角藥溫陽益氣。炙甘草湯中則用大棗30枚，合炙甘草、人參成角藥，益氣溫陽，使脾陽得健，則氣血生化之源充，氣血陰陽自可得補。《金匱要略》中治產(chǎn)后中風(fēng)，陽虛發(fā)熱之竹葉湯，方中以大棗15枚合人參、甘草成“角藥”以溫陽補益營衛(wèi)之氣，與附子相伍，溫陽之中有補陽，可使虛陽得復(fù)，則虛熱自解。

滋陰者，常與芍藥、甘草合成“角藥”，可滋陰和營，益氣養(yǎng)血。芍藥、甘草、大棗角藥典型應(yīng)用方當(dāng)屬小建中湯，此方主治心脾氣血兩虛證或虛勞陰陽兩虛證，以芍藥、甘草與大棗相伍，可滋陰養(yǎng)血，兼健脾益氣，使氣血復(fù)，則陰陽得平。當(dāng)歸四逆湯證與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證為肝血不足致厥陰肝經(jīng)寒凝之證，癥見手足厥寒，或手足疼痛，或肌肉筋脈疼痛，或月經(jīng)愆期，或手足麻木，面色不榮，唇舌色淡，脈細欲絕。此兩方亦均以芍藥、甘草、大棗角藥為核心，滋陰養(yǎng)血，益氣和營，既助桂枝、細辛通陽散寒，又助當(dāng)歸養(yǎng)肝血，使肝血充，則肝寒可解，繼而手足得溫，麻木、疼痛得緩。黃芩湯為治少陽膽熱下利之經(jīng)典方，論中第172條云：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”原文言太陽與少陽合病，可知本病初起邪氣在表，繼而深入于半表半里之少陽，少陽病可見“嘔”一癥，然下利與嘔并見，則當(dāng)兼有中焦脾胃虛寒之證，故黃芩湯以黃芩為君清瀉少陽膽熱，繼以芍藥、甘草、大棗角藥滋陰和血，益氣扶正祛邪，且可防黃芩苦寒更傷中陽。

4.2.2 起和解功效之“角藥” 經(jīng)方中“和解”之法，當(dāng)分和營衛(wèi)、和樞機、和藥性三類。“和營衛(wèi)”者，調(diào)和氣血陰陽也；“和樞機”者，則當(dāng)辨調(diào)和少陽之樞與中焦升降之樞；“和藥性”者，因經(jīng)方中藥物組成或有大寒、大熱之品，或有大毒、相反之品，故須配伍和解藥以和諸藥之性，方可萬無一失，誠如《廣瘟疫論》言：“寒熱并用之謂和……平其亢厲之謂和?！盵12]經(jīng)方中起“和解”功效之角藥，力專效宏者當(dāng)屬生姜、甘草、大棗角藥，此角藥和營衛(wèi)、和樞機、和藥性之功悉具，總歸調(diào)和陰陽之意，此正合《素問·至真要大論》所言：“謹(jǐn)察其陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！苯?jīng)方中含生姜、甘草、大棗角藥之“和營衛(wèi)”者，當(dāng)首推桂枝湯類方，方中生姜發(fā)散，可振奮衛(wèi)氣以散風(fēng)寒，甘草、大棗甘溫，可益氣生血以和營，故生姜、甘草、大棗三者合成角藥與桂枝、芍藥同用于桂枝湯中重在調(diào)和陰陽營衛(wèi)，故《金匱要略論注》亦云：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽。”[13]

“和樞機”者，分調(diào)和少陽樞機之柴胡湯類方與調(diào)和中焦升降樞機之瀉心湯類方。柴胡湯類方中以小柴胡湯為代表，柯琴[14]謂之為“和解表里之總方，少陽樞機之劑也”。方中以柴胡、黃芩兩者一疏一降，使少陽膽氣得疏、膽熱可除；生姜辛溫宣散，既可助柴胡宣暢少陽氣機，又助黃芩降泄止逆；甘草、大棗益氣和中，可助柴胡、黃芩苦寒降泄，且防其苦寒傷中之弊，故角藥生姜、甘草、大棗相伍可調(diào)和少陽之樞機。瀉心湯類方中半夏、干姜辛溫宣散，黃芩、黃連苦寒降泄，兩對藥相伍一宣一降，配以生姜、甘草、大棗角藥，調(diào)和諸藥以暢中焦升降之機。

角藥生姜、甘草、大棗“和藥性”之功多體現(xiàn)為調(diào)和方中寒熱藥性，如大青龍湯、越婢湯類方、文蛤湯等諸方中，皆以麻黃、石膏相伍，兩者一溫一寒，可使宣散在表之風(fēng)寒與清瀉在里之肺胃郁熱同施，如此相伍，還可使宣達之中不助熱，清邪之中不凝澀，生姜、甘草、大棗角藥可調(diào)和麻黃、石膏寒熱之性，既助麻黃以解外散邪，又助石膏以治內(nèi)愈疾，進而使方中諸藥合用，以達解表燮里之效用。

生姜、甘草、大棗角藥之“和”，常多個方面同時體現(xiàn)在一類方中，其“和營衛(wèi)”“和樞機”“和藥性”之功往往不是單獨存在。如柴胡桂枝湯中，此“角藥”和營衛(wèi)、和樞機之效并存，既助桂枝、芍藥解肌和營衛(wèi)，又助柴胡、黃芩解熱和樞機；瀉心湯類方中，半夏、干姜、黃芩、黃連寒熱相伍，升降同施，生姜、甘草、大棗角藥既可和其寒熱之性，亦可和其升降之機，使辛開苦降甘和，則清氣得升，濁氣自降，中氣可復(fù)，氣機調(diào)暢則諸證悉除。

4.2.3 起利水功效之“角藥”《傷寒論》第28條云：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！北痉阶C當(dāng)屬表里同病，表證見頭項強痛、發(fā)熱無汗，此象當(dāng)屬麻黃湯證，然已服桂枝湯，慎不可再服麻黃湯，且兼見心下滿、微痛、小便不利之里證，說明患者尚有脾虛水停，此當(dāng)健脾利水，故綜合之，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主治太陽傷寒證與脾虛水氣證相兼者。方中利水者，屬茯苓、白術(shù)及大棗，此三味合成“角藥”，專事健脾利水之功。

茯苓、桂枝、大棗角藥之意同茯苓、白術(shù)、大棗角藥，茯苓、桂枝、大棗角藥可見于經(jīng)方之苓桂甘棗湯及柴胡加龍骨牡蠣湯。苓桂甘棗湯主治心腎陽虛，心陽不能下溫腎水，致下焦水寒，水氣上沖證，癥見小便不利，臍下悸動，自覺有氣從少腹上沖自臍下，治之以苓桂甘棗湯溫通心陽，利水平?jīng)_。方中大棗合桂枝可降沖逆，合茯苓可養(yǎng)陰利水，且大棗還可止驚悸，一藥而三用，然茯苓、桂枝、大棗角藥總歸利水平?jīng)_之功。柴胡加龍骨牡蠣湯證亦可見小便不利之癥，此乃邪熱內(nèi)郁少陽，三焦氣化不利，致水液不能下趨膀胱，故一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)。本方中治療此癥之主藥即為茯苓、桂枝、大棗角藥，用之以溫陽利水，使三焦水道暢，則小便通利，身重可除。

5 配清酒以解其滋膩

大棗味甘質(zhì)潤，久服多服則易滋膩傷胃，故綜觀經(jīng)方中大棗用量較大之方，仲景常配以清酒或酒與水同煮以解其滋膩，防滋膩害胃之虞。如《傷寒論》第177條言炙甘草湯中大棗用量多達30枚，故煎煮時，仲景告知當(dāng)“以清酒七升，水八升”煮此方。第352條記載當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方中，大棗用量亦較大，為25枚，同樣予以酒與水同煮之法，以“水六升、清酒六升”和煮之?！督饏T要略·血痹虛勞病》篇中薯蕷丸方后注服法為：“空腹酒服一丸。”此方用大棗百枚，此必寓有解大棗滋膩之意。

6 擘用入湯而膏以成丸

《傷寒論》中凡以大棗入湯劑者，皆注明大棗宜“擘”用?！半ⅰ?，《說文解字》曰“擘，破裂也”，即“擘”為分開、破裂之意。大棗“擘”，用意即將大棗破裂，如此便于煎透，使有效成分易于析出，療效愈佳[15]。大棗入丸劑方，見于《金匱要略》所載之皂莢丸及薯蕷丸，此兩方中大棗入藥均以膏劑，此意一取大棗膏便于制丸，二者膏劑可使大棗之主要成分均被吸收，以求充分發(fā)揮其功效。

7 析加減法探其宜忌

經(jīng)方中記載關(guān)于大棗之加減法者見于《傷寒論》第96條，其方后加減法云：“若脅下痞硬，去大棗……若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。”前者言脅下痞硬當(dāng)忌大棗，因大棗甘溫，甘最易滋膩壅滿，而見脅下痞硬，是邪熱郁于脅下膽經(jīng)所致，若繼用甘溫滋膩之大棗，必助邪郁，故當(dāng)忌之；后者言咳者，當(dāng)去大棗等，何因去之？細觀其后文，咳加五味子及干姜，五味子味酸性斂，干姜溫中散寒，兩者合用可溫肺散寒，斂肺止咳，說明此當(dāng)為肺之虛寒性咳嗽，因肺有虛寒致肺氣宣降失常而上逆所致，故不宜用甘溫助壅滯之大棗，以防其阻遏肺氣之宣降。綜上可知，凡以宣暢通利為順者必當(dāng)慎用大棗，因其甘溫壅膩易滯氣機之故，或可從仲景意，以清酒調(diào)服甚佳。

8 小結(jié)

經(jīng)方中關(guān)于大棗的運用廣泛而靈活，其用量有別、配伍嚴(yán)謹(jǐn)、用法講究，而其用量、配伍、用法之異均可體現(xiàn)其功效之廣。大棗用量之異分功效之補與和，配伍之奇分功效之利水止驚與補益調(diào)和，用法之妙既可增強功效，又可防其滋膩。其具體功效主要包括補中益氣、調(diào)和諸藥、養(yǎng)血安神及益陰利水四個方面，可歸納為補氣血、和諸藥。通過對經(jīng)方中大棗功效和相應(yīng)臨床應(yīng)用的分析，不僅有助于更好地運用大棗，充分發(fā)揮其功效以施治于臨床，更有助于以此為標(biāo)準(zhǔn)，觸類旁通，舉一反三，加強對經(jīng)方中其它藥物應(yīng)用的探究，對經(jīng)方的理解更深刻，如此方能提高臨證應(yīng)用經(jīng)方的療效。因此，深刻剖析經(jīng)方中藥物應(yīng)用規(guī)律，闡釋經(jīng)方中藥物對臨床的作用，對于經(jīng)方的開發(fā)及現(xiàn)代臨床應(yīng)用有著重要指導(dǎo)意義，值得進一步挖掘和探析。