關(guān)麗麗，房汝敏

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，456000）

先天性上瞼下垂是臨床較為常見(jiàn)的眼科畸形[1]。其不但可影響患者美觀，給人造成無(wú)精打采等的負(fù)面印象，還會(huì)造成斜視、弱視、屈光不正等視力障礙[2]。目前，先天性上瞼下垂日益受到人們關(guān)注，但仍有相當(dāng)部分的患者對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，就診原因也不盡相同。目前5 歲及以下患兒就診較多，成年患者就診也占有一定比例?；颊叩恼J(rèn)知能力水平差異大也提示了護(hù)理個(gè)性化需求。此外眼周血供豐富，肌肉運(yùn)動(dòng)精巧，術(shù)后并發(fā)癥的防治成為先天性上瞼下垂矯正術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容[3]。本文總結(jié)了先天性上瞼下垂矯正術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年2月期間我院行先天性上瞼下垂矯正術(shù)者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性上瞼下垂的臨床診斷；術(shù)前檢測(cè)上瞼提肌肌力3～5mm；單側(cè)上瞼下垂患者平視時(shí)兩眼瞼裂高度相差≥3mm；雙側(cè)上瞼下垂患者平視時(shí)上瞼緣位于角膜緣下≥4mm；Bell 征良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：斜視、眼球運(yùn)動(dòng)異常、小瞼裂綜合征、Horner綜合征、下頜瞬目綜合征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼外肌纖維化、重癥肌無(wú)力。本研究共納入142 例患者（182 眼），單側(cè)102 例，雙側(cè)40 例，其中男87 例，女65 例，年齡3～36 歲，其中＜5 歲者76 例，5～10 歲27 例，≥10 歲者39 例，術(shù)前提上瞼肌肌力3～5mm。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行上瞼提肌縮短術(shù)。方法如下：靜脈麻醉滿(mǎn)意后，常規(guī)消毒鋪巾，按照重瞼術(shù)設(shè)計(jì)切口，重瞼線(xiàn)距離瞼緣4～5mm。沿 重瞼線(xiàn)切開(kāi)皮膚及皮下組織，切除多余皮膚，切除一條切口下的眼輪匝肌，暴露瞼板。向上方分離眶隔，如有脂肪疝出，應(yīng)予以去除。暴露上瞼提肌腱膜，于瞼板上緣離斷上瞼提肌，上瞼提肌淺層向上游離至橫韌帶，深側(cè)于結(jié)膜面游離至穹窿部，將提上瞼肌內(nèi)外角離斷，以上瞼下垂量與上瞼提肌縮短量比1:4 的比例縮短提上瞼肌。將提上瞼肌殘端固定于瞼板中下1/3 處。調(diào)整瞼裂高度、瞼緣弧度，滿(mǎn)意后縫合切口。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理術(shù)前須先評(píng)估患者的一般情況、心理狀態(tài)、家庭情況、患者對(duì)疾病及治療方法的認(rèn)知等?；颊叩囊话闱闆r包括生命體征、藥物過(guò)敏史、疾病史等。心理狀態(tài)不佳者不宜立即手術(shù)，應(yīng)明確患者不良情緒的類(lèi)型及誘因。同時(shí)開(kāi)放性詢(xún)問(wèn)模式，了解患者的家庭及社會(huì)交際人群對(duì)患者及此次手術(shù)的支持程度。降低患者對(duì)手術(shù)的過(guò)高期望。對(duì)患者講述疾病及手術(shù)的大致經(jīng)過(guò)及術(shù)后基本注意事項(xiàng)。引導(dǎo)患者詢(xún)問(wèn)，降低患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。因多為未成年患者，必須向患者家屬講解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，贏得家屬理解及配合,從而提高治療的依從性[4]。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌。近1 個(gè)月內(nèi)有呼吸道感染，有對(duì)必要藥物過(guò)敏、或女性月經(jīng)期等應(yīng)另?yè)袷中g(shù)時(shí)機(jī)[5]。術(shù)前1d 洗澡、更衣、注意衛(wèi)生。入室前開(kāi)放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。疏導(dǎo)患者術(shù)前的緊張情緒，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后常規(guī)滴眼液滴眼，入睡前涂抹紅霉素眼膏。囑患者臥床休息，可取坐位、頭高位或健側(cè)臥位。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)多種維生素飲食，高蛋白食物如雞蛋、魚(yú)類(lèi)、瘦肉和牛奶，多食用新鮮水果及蔬菜，禁辛辣。未成年患者、雙側(cè)上瞼下垂患者應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者及家屬的緊張焦慮。疼痛明顯者應(yīng)適當(dāng)予以口服止痛藥。

1.3.4 局部護(hù)理術(shù)后加壓包扎1～2d，24～72h內(nèi)冰敷，72h 以后改為熱敷，每次不超過(guò)30 分鐘，每日1 次。保持敷料清潔、干燥，如有滲血、滲液，應(yīng)加強(qiáng)觀察及換藥次數(shù)，判斷滲血、滲液為進(jìn)行性，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理[6]。術(shù)后第2 天分泌物較多，可用棉簽沾無(wú)菌鹽水擦拭眼周，保持傷口清潔。檢查患者自行睜眼狀況，球結(jié)膜是否充血，以及角膜、上瞼緣弧度等，如有傷口紅腫、角膜成角、上瞼內(nèi)翻、血腫應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理[7]。傷口避免沾水。

1.3.5 并發(fā)癥防治常見(jiàn)的并發(fā)癥包括眼瞼腫脹和出血、感染、暴露性角膜炎、線(xiàn)結(jié)反應(yīng)、瘢痕增生。①眼瞼腫脹和出血常見(jiàn)于皮下淤血、眼瞼血腫等，原因可能為術(shù)中止血不徹底，操作粗暴、誤傷血管、術(shù)后壓迫力度小等。術(shù)后患者取坐位，冰袋冰敷術(shù)眼20 分鐘[8]。術(shù)后24～72h 內(nèi)冰敷，72h 以后改為熱敷，每次不超過(guò)30 分鐘，每日1 次。術(shù)后1周勿用力揉搓、擠壓眼瞼，不要參加劇烈運(yùn)動(dòng)，不要碰撞眼瞼。術(shù)后1 周內(nèi)暫停使用抗凝藥物。②感染發(fā)生的主要原因?yàn)橄静粡氐?、術(shù)后傷口污染[9]。除術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則外，術(shù)后口服抗生素，每天分2～3 次0.1%潔爾滅擦拭，外涂金霉素軟膏，叮囑患者拆線(xiàn)前不可洗臉、洗澡，禁食辛辣、海鮮等食物，禁煙酒。③切口瘢痕增生，瘢痕增生明顯者多為瘢痕體質(zhì)，故術(shù)前必須排除瘢痕體質(zhì)患者[10]。拆線(xiàn)后應(yīng)局部涂抹瘢痕抑制藥物，降低瘢痕發(fā)生。對(duì)于術(shù)后感染、縫合張力較大，切口對(duì)位不佳等患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)瘢痕預(yù)防。④暴露性角膜炎，多于術(shù)后2～4d 發(fā)生，如眼瞼閉合不全，應(yīng)每日按時(shí)點(diǎn)人工淚液[11]；術(shù)后常規(guī)涂藥應(yīng)在使睫毛在藥膏上方，避免角膜刺激，術(shù)后叮囑患者減少眼球運(yùn)動(dòng)。⑤眼瞼閉合不全：早期閉合不全多為眼瞼水腫，應(yīng)做好角膜護(hù)理，避免發(fā)生暴露性角膜炎[12]。術(shù)后3d或眼瞼水腫消退后對(duì)患者進(jìn)行眼瞼開(kāi)閉訓(xùn)練，每次30 次，促進(jìn)眼部血液循環(huán)，促進(jìn)拉伸功能，增加恢復(fù)能力。如上述方法仍不能解決，則須上報(bào)醫(yī)師，明確是否需安排二次手術(shù)修復(fù)。

1.3.6 延續(xù)性護(hù)理基于現(xiàn)在通訊設(shè)備及軟件建立交流平臺(tái)，包括QQ 群和微信群。由責(zé)任護(hù)士承擔(dān)管理員，及時(shí)推送術(shù)后健康宣教及自我護(hù)理內(nèi)容囑咐患者出院后保持術(shù)眼清潔，仍繼續(xù)抗生素滴眼液滴眼，涂抹抗生素眼藥膏，注意用眼衛(wèi)生[13]。術(shù)后3 個(gè)月避免戶(hù)外活動(dòng)，外出應(yīng)戴防護(hù)眼鏡，避免傷口污染?；卮鸹颊叩膯?wèn)題并給予指導(dǎo)。督促患者及時(shí)回院復(fù)查，及時(shí)辨別并發(fā)癥疑似患者，并告知提前復(fù)查。

2 結(jié)果

142 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪1 個(gè)月，雙側(cè)眼瞼裂高度基本對(duì)稱(chēng)，單側(cè)上瞼下垂患者平時(shí)雙眼瞼裂高度相差≤2mm；雙側(cè)上瞼下垂患者雙眼上瞼緣位于角膜上緣下1～2mm，均較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后隨訪3 個(gè)月，所有患者瘢痕增生不明顯，眼瞼閉合正常，無(wú)再次手術(shù)案例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有早期水腫明顯5 例，暴露性角膜炎2 例，眼瞼閉合不全3 例，術(shù)區(qū)感染1 例，經(jīng)針對(duì)性并發(fā)癥護(hù)理后恢復(fù)正常，未遺留嚴(yán)重后遺癥。

3 討 論

先天性上瞼下垂矯正術(shù)日益增多，患者類(lèi)型也在不斷變化。本研究納入案例以5 歲及以下患兒較多。患兒就診后，手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)均是與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通的。另一方面，兒童往往總是信任家人中的一兩個(gè)人。故在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)爭(zhēng)取家長(zhǎng)共同配合，這對(duì)于對(duì)患兒的心理護(hù)理，特別是穩(wěn)定患兒情緒中有重要作用[14]。以列清單方式告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng)，可詳細(xì)、全面地保證家長(zhǎng)的知識(shí)掌握水平。向家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)患兒不適的可能表現(xiàn)，同時(shí)告知一般患兒的表現(xiàn)，增加家長(zhǎng)對(duì)患兒不適癥狀的辨別能力。年齡稍長(zhǎng)患者更注重眼瞼美觀度，此時(shí)應(yīng)注意降低其過(guò)高的期望值，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后2～3d 內(nèi)患者術(shù)眼處于遮擋狀態(tài)。單側(cè)患者可出現(xiàn)煩躁情緒，而雙側(cè)患者常表現(xiàn)為恐慌。術(shù)后安排良好的住院環(huán)境，增加與患者的溝通次數(shù)，用播放音樂(lè)等方式制造一個(gè)輕松舒適的氛圍，對(duì)術(shù)后不良情緒有明顯的抑制作用。有并發(fā)癥患者應(yīng)充分給予安慰和病情解釋。

局部護(hù)理是防治并發(fā)癥的重要保障[15]。局部護(hù)理的重點(diǎn)在于保證傷口清潔干燥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥及并發(fā)癥不良誘因。在換藥時(shí)應(yīng)掌握一定技巧，保證清潔徹底，動(dòng)作輕柔。并發(fā)癥的防治有賴(lài)于觀察的仔細(xì)程度，更有賴(lài)于護(hù)士對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)知能力，組織必要的并發(fā)癥認(rèn)知及護(hù)理系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，抓住典型案例，充分剖析原因及護(hù)理觀察，可達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)踐的學(xué)習(xí)效果。

因患者住院時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于術(shù)眼的愈合時(shí)間，延續(xù)性護(hù)理在先天性上瞼下垂矯正術(shù)中具有必要性[16]。借助微信或QQ 平臺(tái)，可重復(fù)利用已編輯好的出院指導(dǎo)內(nèi)容。需要注意的是，出院指導(dǎo)應(yīng)言簡(jiǎn)意賅，通俗易懂，主次分明，方便患者及患兒家長(zhǎng)理解。時(shí)時(shí)關(guān)注群內(nèi)的發(fā)言，及時(shí)回答患者的問(wèn)題，遠(yuǎn)程協(xié)助患者處理護(hù)理問(wèn)題，提高患者的自我護(hù)理管理能力。患者有突發(fā)狀況時(shí)督促其盡早返院接受檢查和治療。延續(xù)性護(hù)理在一定程度上保證了術(shù)眼的順利愈合。

綜上所述，先天性上瞼下垂矯正術(shù)的護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)后局部護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，延續(xù)性護(hù)理須加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力。