高 飛，莊雷嵐

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院 急診科，上海，200011;2.上海澳雅醫(yī)療美容門診部 手術(shù)室，上海，200235;3.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科，上海，200011）

國人鼻部的普遍特點是山根低平，鼻頭圓，鼻小柱短而后縮，鼻長不足[1-2]。在相當長的時間，國人鼻整形的方式是人工假體植入隆鼻術(shù)[3]，其中，膨體、硅膠假體是常用的人工材料，但都各有一些缺點，如鼻尖有被頂破的風險[4]。盡管后來常規(guī)的耳廓軟骨移植隆鼻術(shù)減少了一些風險，但仍然不可完全避免[5]。隨著自體肋軟骨聯(lián)合假體植入隆鼻術(shù)在美容整形領(lǐng)域大放光彩，假體排異、鼻尖變薄和鼻中隔軟骨的支撐力不足等問題，在臨床醫(yī)師的不斷探索下都得到極大的改善[6]。但是，自體肋軟骨聯(lián)合假體植入隆鼻術(shù)對受術(shù)者術(shù)前和術(shù)后的配合度要求較高。術(shù)前醫(yī)護人員要與受術(shù)者進行良好的溝通，詳細講解手術(shù)的相關(guān)知識，術(shù)前、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后的一系列配合，以及相關(guān)的注意事項。盡量精準的把握受術(shù)者求美的心理狀態(tài)和期望值，讓受術(shù)者對醫(yī)務(wù)人員有足夠的信任感，并能積極配合手術(shù)的開展，從而盡可能降低手術(shù)的不良影響。目前，針對圍手術(shù)期護理的宣教工作，如何向術(shù)前和術(shù)后拓展延伸已經(jīng)成為時下的研究熱點[7]。即時通信是一種基于互聯(lián)網(wǎng)的即時交流消息的業(yè)務(wù)[8]。自2018年4月至2019年4月，我們依托即時通信平臺對90 例接受自體肋軟骨聯(lián)合假體植入隆鼻術(shù)的受術(shù)者進行術(shù)后宣教、跟蹤和隨訪，并與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理臨床療效進行了對比研究，旨在評估即時通信平臺圍手術(shù)期護理宣教對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和心理狀態(tài)的影響，為提高受術(shù)者滿意度和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2018年4月至2019年4月在上海澳雅醫(yī)療美容門診部接受自體肋軟骨聯(lián)合假體植入隆鼻的90例受術(shù)者，年齡20-35歲，平均28.5歲。

受術(shù)者納入標準為減少變量，進行隨機分組[9]，每組45例，見表1。術(shù)前均使用西門子64排128層螺旋CT對受術(shù)者肋軟骨進行掃描，了解其肋軟骨形狀、大小、走向以及有無鈣化。在氣管插管全麻局部浸潤麻醉下，選擇截取右側(cè)第六肋軟骨40-50 mm。軟骨制備、鼻尖支架及鼻尖復(fù)合體的構(gòu)建、皮膚軟組織罩的處理、假體雕刻、縫合包扎固定以及引流管放置[10]。所有受術(shù)者均知情，并且同意。

1.2 干預(yù)方法

對照組的干預(yù)方法是采用傳統(tǒng)的宣教方法，受術(shù)者掛號后，確定診斷，預(yù)約術(shù)期，回家等待，通知入院后在術(shù)前簽字一次性告知手術(shù)風險和并發(fā)癥，術(shù)后離院前一次性交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。試驗組在受術(shù)者掛號后，確定診斷，預(yù)約術(shù)期，回家等待前在護士站加入WeChat、QQ等APP聯(lián)系方式，術(shù)前醫(yī)護人員通過WeChat、QQ等APP即時通信平臺向受術(shù)者發(fā)送手術(shù)的目的及意義、術(shù)前相關(guān)注意事項以及轉(zhuǎn)發(fā)相關(guān)宣教文章和溫馨提示，并定期解答受術(shù)者問題，使受術(shù)者在未入院就可以提前對手術(shù)流程、手術(shù)費用、技術(shù)原理、術(shù)前需要準備的生活物品以及手術(shù)所用的相關(guān)醫(yī)療器械有所了解，并妥善備好。對于無法使用、不會使用，以及使用不習慣手機等網(wǎng)絡(luò)平臺的受術(shù)者，我們會以其直系家屬作為聯(lián)系人。宣教內(nèi)容包括：（1）為保障手術(shù)安全，與受術(shù)者耐心的溝通。近期感冒咳嗽、肺部感染的，有高血壓、糖尿病、基礎(chǔ)代謝性疾病、血液性疾病和心臟疾病的，長期服用藥物或有傳染性疾病在烈性傳染期的，以及其他慢性疾病的受術(shù)者，應(yīng)提前告知醫(yī)師決定是否需要暫時取消手術(shù)。（2）術(shù)前嗅覺異常者，術(shù)后嗅覺依然可能存在異常。（3）術(shù)前休息好，避免焦慮、失眠，女性應(yīng)避開月經(jīng)期。（4）避免鼻部感染（痘痘，內(nèi)分泌失調(diào)）或涂抹護膚品。（5）男性胸毛旺盛者，提前告知取肋需要備皮；女性身材豐滿且乳房下垂者需備胸托。術(shù)前發(fā)送的相關(guān)圖文介紹均以國家或者省市級醫(yī)療質(zhì)控中心，權(quán)威的三甲醫(yī)院等學術(shù)機構(gòu)為基礎(chǔ)。溫馨提示內(nèi)容包括：（1）術(shù)后遵醫(yī)囑口服抗生素3-5天，預(yù)防傷口感染。（2）術(shù)后鼻部術(shù)區(qū)及取肋術(shù)區(qū)切口在未拆線期間，切忌沾水及出汗，保持取肋切口干潔、透氣；保持鼻部術(shù)區(qū)干凈，避免污染。（3）鼻部手術(shù)后，眼部腫脹尤明顯，術(shù)后勿焦慮、急躁。（4）受術(shù)者鼻部可能術(shù)后會有輕度淤青，7-10天可自行恢復(fù)。（5）鼻背假體部位于術(shù)后 3個月內(nèi)避免碰撞、擠壓，防止假體移位、偏斜、下移。（6）術(shù)后鼻部術(shù)區(qū)切口1周后拆，夾板1周后取，引流管術(shù)后 2-3 天取，取肋切口12天拆線。（7）術(shù)后忌食辛辣刺激性食物3-6個月余。（8）術(shù)后2周需要佩戴腰腹帶，并且1個月內(nèi)勿佩戴眼鏡。

1.3 測評方法

受術(shù)者滿意度的評分標準[11]：很滿意為4分，滿意為3分，一般為2分，不滿意為1分。術(shù)前對兩組受術(shù)者的焦慮進行自評量表測試[12]，包括20個項目，4 級評分.術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計包括（1）眼部術(shù)區(qū)腫脹明顯；（2）鼻部術(shù)區(qū)紅腫、感染、鼻中隔穿孔、肋軟骨外露、假體排異、假體偏斜、嗅區(qū)障礙、鼻尖下旋；（3）取肋術(shù)區(qū)血氣胸、氣胸、脂肪液化、感染、表皮干性壞死等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，并發(fā)癥以種類為統(tǒng)計例數(shù)表示，即單人多種類多例，滿意度評分以分值平均值表示。計數(shù)資料采用獨立樣本非參數(shù)檢驗分析；組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受術(shù)者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計

對照組：眼部術(shù)區(qū)腫漲4例，紅腫、感染、假體偏斜、和取肋術(shù)區(qū)脂肪液化各1例，占 17.78%。試驗組僅供區(qū)出現(xiàn)眼部術(shù)區(qū)腫脹1例及鼻部術(shù)區(qū)紅腫1例（占4.44%）。兩組比較其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組中1例于術(shù)后20天發(fā)生取肋術(shù)區(qū)脂肪液化、切口未愈合，采取手術(shù)清創(chuàng)、縫合，其余受術(shù)者均在局部換藥、靜脈應(yīng)用抗生素和局部按摩后恢復(fù)正常。

2.2 兩組受術(shù)者術(shù)后滿意度得分

對照組與試驗組組受術(shù)者的滿意度平均得分分別為3.12 分和 3.62 分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=-2.616，P＜0.05）（圖1a；表2）。影響滿意度的因素包括對術(shù)后常見的取肋切口，按時換藥，保持干潔，身材豐滿、乳房下垂的女性，未充分認知術(shù)后按時換藥、穿戴胸托、腹帶的重要性，根本原因是受術(shù)者缺乏術(shù)后按時拆線換藥的主觀能動性。

2.3 兩組受術(shù)者焦慮量表評分

術(shù)前試驗組主要集中在輕度和中度焦慮，而對照組則主要為中度和重度焦慮；試驗組焦慮自評量表評分為（58.47 ± 1.95）分，對照組為（66.83± 2.18）分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（t＝2.860，P＜0.05）。術(shù)后試驗組主要集中表現(xiàn)為不焦慮與輕度焦慮，而對照組則為輕度和重度焦慮；試驗組焦慮自評量表評分為（53.14 ± 1.67）分，對照組為（62.06 ± 1.77）分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（t＝ 3.653，P＜0.05）（圖1 b；表3和表4）。術(shù)前和術(shù)后的充分告知和強化宣教，有助于受術(shù)者對手術(shù)方式和手術(shù)流程的充分了解，從而減輕顧慮和擔憂。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期護理宣教的意義

受術(shù)者作為整形美容手術(shù)效果滿意度最為關(guān)鍵的評價者，其心理狀態(tài)是影響術(shù)后效果及滿意度的重要因素之一[13]。而自體肋軟骨聯(lián)合假體植入隆鼻在很多方面又不同于其他的傳統(tǒng)手術(shù)，為了提高術(shù)后的效果和滿意度，對術(shù)前告知、術(shù)后注意事項的提醒以及受術(shù)者就診體驗，有非常嚴謹?shù)募毠?jié)要求。目前，臨床上普遍采用的方法是手術(shù)當日簽署麻醉知情同意書和鼻部整形美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書，因受術(shù)者術(shù)后僅留院觀察 48 h，然后就已經(jīng)出院了，這樣就會使我們護理人員在圍手術(shù)期護理工作，難以延伸到受術(shù)者的日常生活中，再加上受術(shù)者受教育層度不同，對醫(yī)學的理解也參差不齊，所以受術(shù)者在術(shù)前對手術(shù)方案、過程、原理、并發(fā)癥的預(yù)防、術(shù)后的護理及手術(shù)效果沒有充分了解，因而會使受術(shù)者在術(shù)前產(chǎn)生不必要的焦慮和糾結(jié)。例如術(shù)后眼部術(shù)區(qū)腫脹明顯，但會在術(shù)后1-2 周便可自行消腫，完全不必去理會，假如我們醫(yī)務(wù)人員不提前予以告知受術(shù)者，強調(diào)可能出現(xiàn)這個眼部腫脹的情況，絕大多數(shù)受術(shù)者在術(shù)后會因此而焦慮，失眠。再比如術(shù)后對取肋切口的換藥、加壓包扎等方法，如果醫(yī)務(wù)人員未反復(fù)宣教，受術(shù)者術(shù)后往往不注意保護切口，致使術(shù)區(qū)污染，從而引起傷口紅腫和感染發(fā)生。但是我們現(xiàn)在利用即時通信平臺進行延伸護理，對提高受術(shù)者的滿意度和就診體驗有非常積極的作用[14-15]。筆者認為，術(shù)前的手術(shù)告知，疑問解答，術(shù)前術(shù)后的反復(fù)宣教，對減輕受術(shù)者圍手術(shù)期的焦慮情緒有很好的輔助作用，對術(shù)后的恢復(fù)也有很大的促進作用。

表2 兩組受術(shù)者術(shù)后滿意度評價

表3 兩組受術(shù)者術(shù)前焦慮自評得分

表4 兩組受術(shù)者術(shù)后焦慮自評得分

圖1 兩組受術(shù)者得分情況對比。（A）滿意度評分對比；（B）術(shù)前和術(shù)后焦慮自評得分對比。

3.2 即時通信平臺在美容外科圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用

隨著網(wǎng)絡(luò)化信息化的快速發(fā)展，特別是即時通信軟件“WeChat、QQ”APP等的應(yīng)用和普及，如何利用網(wǎng)絡(luò)平臺延伸圍手術(shù)期護理范圍已成為新的研究課題[16-19]。本研究針對自體肋軟骨聯(lián)合假體植入隆鼻受術(shù)者的手術(shù)護理要求和心理需求，探索基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延伸護理模式，旨在減輕受術(shù)者由于對手術(shù)方式和注意事項等不了解而產(chǎn)生的焦慮情緒，以及術(shù)后由于沒有強化相關(guān)護理常識而引起并發(fā)癥等方面起到干預(yù)作用，從而提高受術(shù)者的滿意度。信息化的發(fā)展必然會帶來新的護理模式的變革，從傳統(tǒng)的手寫醫(yī)囑、病歷到現(xiàn)在的電子化、智能化、移動化辦公，相信將來必將有更加方便、快捷和有效的新型醫(yī)療護理模式誕生，希望我們的初步嘗試能給大家?guī)碛幸娴膯l(fā)。

4 結(jié)論

本研究通過對比即時通信平臺宣教與傳統(tǒng)護理對自體肋軟骨聯(lián)合假體植入隆鼻術(shù)后并發(fā)癥和受術(shù)者心理狀態(tài)的影響發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用即時通信平臺對手術(shù)者進行追蹤隨訪可以顯著降低其并發(fā)癥發(fā)生率以及焦慮程度，從而大大提高受術(shù)者對手術(shù)的滿意度。此外，受術(shù)者在圍手術(shù)中期存在一定的焦慮傾向，并且因性別不同、學歷不等、居住地不同等差異，受術(shù)者的焦慮、抑郁程度也具有差異性。建議在臨床工作中可以根據(jù)受術(shù)者的具體情況，靈活采取個性化、針對性的心理干預(yù)措施，從而改善受術(shù)者的心理情緒狀態(tài)，取得更好的手術(shù)效果和術(shù)后功能恢復(fù)。