張波 張峰 鄧儀寶 賀旺平

漏斗胸是常見的先天性胸廓畸形,漏斗胸患者隨著身體發(fā)育成長畸形逐漸加重,特別是青春發(fā)育期,畸形愈發(fā)嚴(yán)重,且心理問題突顯,患者不經(jīng)手術(shù)治療而自然好轉(zhuǎn)或自愈的可能性極小[1-2]。最經(jīng)典的漏斗胸手術(shù)是通過去除異常軟骨，保留軟骨膜，抬高胸骨進行矯正。1998年，Nuss等[3]首次提出微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)(Nuss術(shù))，經(jīng)過近20年的臨床應(yīng)用，證明了該術(shù)式是目前治療漏斗胸的最佳術(shù)式[3-4]。2014年10月至2017年12月期間廣東肇慶市第一人民醫(yī)院胸心外科采用改良胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療青少年漏斗胸患者11例,治療效果滿意,現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為漏斗胸的患者，(1)外形畸形嚴(yán)重影響患兒形象,家長及患兒要求手術(shù)。(2)Haller指數(shù)3.20以上。(3)畸形進展或合并其它臨床癥狀。(4)肺功能提示阻塞性氣道病變或限制性氣道病變。(5)心電圖、超聲心動檢查:不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常。(6)年齡>12歲或<21歲者。在符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的二項即可納入手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有合并癥可能同時開胸行其他手術(shù)者。(2)年齡≤12歲或≥21歲。(3)Haller指數(shù)<3.20,凹陷程度較輕的無癥狀者。(4)凹陷嚴(yán)重且嚴(yán)重不對稱者。(5)皮膚及軟組織感染者。共納入2014年10月至2017年12月廣東肇慶市第一人民醫(yī)院胸心外科改良胸腔鏡下Nuss手術(shù)治療的青少年[5]漏斗胸患者11例。其中男性8例,女性3例;年齡13～20歲,平均(16±1.52)歲。其中脊柱側(cè)彎者有6例,非對稱性漏斗胸者7例,伴呼吸道感染病史4例,伴不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(incomplete right bundle branch block,IRBBB)者4例,輕微運動后有胸悶呼吸困難者9例,無任何不適者3例。本組患者胸部CT掃描檢測凹陷深度為19～35 mm,Haller指數(shù)3.6～7.5,凹陷指數(shù)1.33～3.69。本組11例均為初次手術(shù)治療。

二、方法

(一)術(shù)前評估

所有患者術(shù)前均行詳細(xì)病史詢問,體格檢查及血液、心肺功能等相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證。所有患者均行胸部CT平掃+胸廓三維重建檢查,分別測量胸骨凹陷深度、Haller指數(shù)、凹陷指數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù),確定手術(shù)方式。

(二)術(shù)前準(zhǔn)備

對有肺部并發(fā)癥的患者術(shù)前給予抗感染、化痰等對癥處理,以減少術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后疼痛的發(fā)生。矯形鈦板長度選擇時,將皮尺緊貼胸壁,測量經(jīng)胸部凹陷最低點右側(cè)腋中線到左側(cè)腋前線水平距離。同樣再測量凹陷最低點上一肋間和下一肋間的右側(cè)腋中線到左側(cè)腋前線水平距離。術(shù)前準(zhǔn)備上述三組數(shù)據(jù)長度的鈦質(zhì)矯形板各兩條備用。

(三)手術(shù)方法

本組患者全部采用單腔氣管插管全麻,患者取仰臥位,外展雙上肢,常規(guī)消毒,鋪巾單后,使用彎板器將矯形鈦板彎曲成弓狀,其弧度與預(yù)設(shè)胸部抬舉高度一致。在右側(cè)預(yù)放矯形板肋間腋中線處做一長約 3.0 cm縱行切口直到肋骨表面,鈍性游離肌肉,向周圍游離約6×6 cm范圍,以可容納固定翼即可,向前游離到凹陷邊緣,導(dǎo)引器預(yù)入胸腔處。先用氣腹針穿入胸腔,注入CO2氣體約1 L造成人工氣胸,促使右肺萎陷以利胸腔鏡監(jiān)視。拔出氣腹針,放入胸腔鏡穿刺器,持續(xù)注入CO2氣體保持右肺萎陷良好,置入胸腔鏡探查胸腔和胸骨凹陷情況。在左側(cè)同一水平腋前線做一縱行切口約2.0 cm,直到肋骨表面,向?qū)?cè)游離到導(dǎo)引器預(yù)出口處。在胸腔鏡下用導(dǎo)引器從右側(cè)凹陷最低處邊緣,在預(yù)定處進入胸腔,緊貼胸骨后穿過縱隔至左側(cè)胸腔,經(jīng)左胸預(yù)定部位穿出胸壁,在左側(cè)切口拉出。術(shù)者用左手抬高導(dǎo)引器尾部,由助手幫助提起導(dǎo)引器頭處,抬高導(dǎo)引器,術(shù)者用右手壓迫漏斗周圍胸壁進行塑型。如果胸骨凹陷非常嚴(yán)重時可以先劃破胸骨凹陷最低端右側(cè)胸膜,在人工氣胸的作用下縱膈有氣體進入,使胸骨凹陷最低點的心包向下移動,較好的顯露縱膈間隙,使導(dǎo)引器可在心包前順利通過,減少對心臟的損傷。用28F引流管連接導(dǎo)引器頭端和已塑形好的矯形板(凹面朝上),從左側(cè)切口送入胸腔,在胸骨后方牽引至右側(cè)胸腔,最后從右側(cè)胸腔入口拉出,將矯形鋼板向上翻轉(zhuǎn)180°,評估胸骨抬舉的效果和胸壁其他畸形的矯治效果。如果不理想可從左側(cè)取出,再次塑型后按上述方法植入。對于非對稱性漏斗胸如果塑型不滿意,可選擇斜放矯形板,即在左側(cè)對稱上或下肋間出板嘗試矯形效果。如果斜放后都不能達(dá)到理想效果則要留置兩條以上矯形板。在矯形板右側(cè)端安放固定翼,用鋼絲穿過固定翼側(cè)孔,“8”字固定在矯形板側(cè)壁的凹槽上,確定固定翼不會脫落。調(diào)整好矯形板的位置后,用7-0號絲線再將其固定于對應(yīng)的肋骨骨膜上,防止移位。如需置入第二根鋼板,建議另取切口,放置會相對比較容易。經(jīng)胸腔鏡觀察胸腔內(nèi)無活動性出血后,在穿刺器內(nèi)留置一尿管放入胸腔,拔出穿刺器留下尿管,囑麻醉師鼓肺至引流尿管無氣泡逸出,或同時接負(fù)壓吸引也可,吸凈胸腔內(nèi)積氣,促進肺復(fù)張,待肺完全復(fù)張后拔出尿管,縫合穿刺口。用肌層包埋固定翼和矯形鋼板末端,分層縫合皮下、皮膚等,為了美觀可以用鈦鎳記憶合金線縫合皮下即可。對側(cè)矯形板不需要加固定翼,直接用肌腱縫線縫在骨膜上固定。

(四)術(shù)后處理

術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、化痰、抗感染等對癥處理,其中持續(xù)鎮(zhèn)痛對術(shù)后患者是非常最重要的,本研究采用丙帕他莫持續(xù)給藥,鎮(zhèn)痛效果比較理想。用多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征變化。術(shù)后第1天復(fù)查胸片了解血氣胸情況,術(shù)后第1天可坐起,術(shù)后第2天下床,術(shù)后1個月內(nèi)保持背部挺直,不轉(zhuǎn)動胸腰,但大部分患者起床時還需要家屬幫助,這跟青少年骨質(zhì)比較硬,術(shù)后疼痛加劇有很大關(guān)系。矯形板未拔除前避免劇烈活動及對抗性運動,不彎腰搬重物,不做旋轉(zhuǎn)上半身的活動,減少矯形板移位的因素。術(shù)后1年、2年定期復(fù)查胸部CT,評估矯形效果。對傷口感染、胸腔感染、排斥反應(yīng)、矯形板移位導(dǎo)致矯治效果不理想等情況要及時處理?？紤]青少年漏斗胸患者肋骨骨性成分增多,胸廓彈性差,又在青春發(fā)育期,正常情況下,建議3年后再取出矯形板。這樣患兒基本渡過了青春發(fā)育期,胸廓已經(jīng)發(fā)育定型,再次復(fù)發(fā)的機會明顯減少。

(五)手術(shù)效果評價

觀察患者的手術(shù)時間、住院時間及出血量。術(shù)后隨訪3年，每年復(fù)查胸部CT了解胸廓矯形情況和矯形板位置情況。按Cruitoru等[5]的標(biāo)準(zhǔn)評價Nuss術(shù)后開始至術(shù)后3年間療效。具體標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：術(shù)后癥狀消失，胸廓外觀正常；良：術(shù)后癥狀消失，胸廓外觀改善；一般：術(shù)后癥狀改善，但胸廓變化不明顯；失?。盒g(shù)后癥狀加重且外觀無改善或凹陷復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

11例均順利完成手術(shù),手術(shù)時間60～104 min, 平均69 min。住院時間7～10 d,平均8.0 d。11例出血量<20 mL。術(shù)后隨訪3年,每年復(fù)查胸部CT了解胸廓矯形情況和矯形板位置情況。有1例患者1年后,因過早參加劇烈體育運動,導(dǎo)致矯形板輕度移位,同時引起右側(cè)切口處皮膚撕裂感染,經(jīng)換藥半年不愈合,1.5年后復(fù)查CT示患者體內(nèi)留置有兩條矯形板,胸廓矯形理想,遂提前取出矯形板。矯形板在胸骨后已經(jīng)形成一個隧道,與胸腔不相通,隧道內(nèi)有膿液形成,拔出矯形板后,隧道內(nèi)填塞碘仿條,術(shù)后第2天從一側(cè)拔出,傷口愈合良好。另有1例患者因為太瘦,術(shù)后右側(cè)墊片處發(fā)生脂肪液化,傷口愈合不佳,經(jīng)換藥后自行愈合。至今已有3例患者達(dá)到術(shù)后3年,復(fù)查胸部CT評估矯形效果理想,二次手術(shù)拔出矯形板,由于左側(cè)沒有上固定翼片,有兩例患者左側(cè)不用切口,在右側(cè)活動矯形板后固定線脫落,直接從右側(cè)拉出。半年后再次復(fù)查顯示矯形效果穩(wěn)定。術(shù)后全部患者自信心都有了明顯增強,運動耐量也有明顯增加,達(dá)到了理想的治療效果。根據(jù)Cruitoru等[6]的標(biāo)準(zhǔn)評價療效,9例患者效果為優(yōu),2例患者為良,整體優(yōu)良率為100%。

討 論

漏斗胸是胸骨、肋軟骨、一部分肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種胸壁先天性畸形,是小兒最常見的先天性胸壁畸形,發(fā)病率為0.1%～0.3%,男女之比4∶1[6]。本病病因目前尚不明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是肋軟骨、胸骨異常過度增長或發(fā)育不協(xié)調(diào)所致,也有人認(rèn)為是附著于胸骨體下端和劍突的膈肌纖維發(fā)育不良或跟胸骨、肋骨發(fā)育不同步,向后牽拉形成漏斗狀畸形[7-8]。嚴(yán)重者幾乎可使胸骨與脊柱接觸,或凹陷于脊柱側(cè)旁。此病不僅使心臟明顯受壓向左胸腔移位,同時壓迫左肺,嚴(yán)重影響心肺功能。隨著年齡的增大,畸形呈進行性加重,患兒開始出現(xiàn)明顯心肺功能受損的表現(xiàn),例如活動后出現(xiàn)心悸、胸悶等,脊柱出現(xiàn)側(cè)彎等癥狀。對正在青春發(fā)育期的青少年患者來講,身體的畸形對他們的心理造成非常大的影響,例如不敢去游泳,不能參加劇烈體育運動等。此時,漏斗胸不可能自愈。

傳統(tǒng)的漏斗胸矯正術(shù)均為開放手術(shù),其中以胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬舉術(shù)應(yīng)用廣泛,但因術(shù)中需要切除、切斷多條肋軟骨、神經(jīng)、血管等創(chuàng)傷非常大,術(shù)后并發(fā)癥多。1998年Nuss術(shù)應(yīng)用于臨床[3]。1999關(guān)谷秀一將腔鏡技術(shù)與Nuss術(shù)結(jié)合,解決了開放手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血多、呼吸機輔助時間及住院時間長等問題,手術(shù)的安全性和早、中期治療效果有了明顯的提高[9]。經(jīng)過多種改良,Nuss術(shù)治療小兒漏斗胸的報告日益增多,并取得滿意的療效[10-11]。文獻(xiàn)報道,Nuss手術(shù)矯正漏斗胸的最佳時機是6～12歲之前[12]。該年齡段患兒胸廓畸形明顯,胸廓柔韌性、彈性好,并具有較好的依從性,利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)及處理,矯形后效果顯著。Nuss的術(shù)后并發(fā)癥主要有:胸側(cè)壁肌肉比較薄,固定翼側(cè)傷口不易長好,容易漏板,甚至引起感染等。除非非常嚴(yán)重的畸形已經(jīng)嚴(yán)重影響到患兒心肺功能,否則不建議太早期手術(shù)。隨著吸盤等矯正工具的出現(xiàn),不用早期手術(shù)而采用早期干預(yù)也取得了非常好的效果。<4歲的患兒術(shù)后管理較難,意外傷害較多。青少年漏斗胸患者肋骨骨性成分較多,胸廓彈性差,采用吸盤類的輔助器械不能夠起到治療作用,不做手術(shù)自愈的機會已不存在,手術(shù)是這些患者的最好治療方法。這些患者因年齡的逐漸增大,漏斗胸畸形加重,胸骨肋骨骨性成分增多,胸壁彈性差,過導(dǎo)引器時風(fēng)險加大,容易損傷心臟,術(shù)后疼痛的時間延長,術(shù)后留置矯形板的時間延長。但三年后取矯形板時已過青春發(fā)育期,復(fù)發(fā)幾率明顯降低。

Warren等[13]報道了漏斗胸患兒施行Nuss的手術(shù)指征，出現(xiàn)2個及以上的指征，即可手術(shù)。手術(shù)指征如下：Haller 指數(shù)>3.2；有呼吸道癥狀，如肺不張，肺功能提示限制性通氣障礙，肺活量降低，易患上呼吸道感染；心電圖、超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜脫垂等異常；畸形程度進展且癥狀加重；行各種術(shù)式復(fù)發(fā)或失敗的患者；造成極大心理影響，要求矯正外觀的青少年或成年患者。本組11例中,有9例(81.8%)因不能忍受胸廓外觀就診。青少年漏斗胸患者,若有矯治胸廓畸形的強烈愿望,在排除手術(shù)禁忌證的基礎(chǔ)上,均可考慮手術(shù)治療。

青少年漏斗胸的特點:患者由于胸廓畸形逐漸加重,運動的耐力比較差,不愿意參加體育活動,缺乏自信心,性格偏內(nèi)向,常伴有精神抑郁,出現(xiàn)心理障礙,自殺傾向等[14]。本組11例患者,在與異性交往中均表現(xiàn)出自卑心理,甚至不愿意同異性交往。因此,青少年與小兒最大的區(qū)別是主觀上有強烈的手術(shù)矯治畸形的意愿,也能夠積極配合治療,特別是后期在生活中能夠比較好地遵醫(yī)囑行事,比較容易管理。但是,青少年漏斗胸患者肋骨骨性成分增多,胸廓彈性差,胸廓畸形多樣復(fù)雜,例如非對稱性漏斗胸,處理起來較困難。小兒漏斗胸因為胸廓比較柔軟,比較容易抬高,特別是嬰幼兒,非常軟的肋軟骨雖然手術(shù)好做,但穩(wěn)定性差,有可能造成嚴(yán)重不良后果[15]。但目前對小兒漏斗胸Nuss術(shù)后效果,青春期是否復(fù)發(fā)等情況尚未見報道。

本組11例年齡13～20歲,均采用胸腔鏡輔助改良Nuss術(shù),單腔管全身麻醉,CO2人工氣胸。本組患者術(shù)前根據(jù)測量數(shù)據(jù)準(zhǔn)備上、中、下各兩條矯形板備用。青少年因年齡逐漸增大,漏斗胸畸形愈加嚴(yán)重,胸肋骨的骨性成分的增多,胸壁彈性差,過導(dǎo)引器時風(fēng)險加大,導(dǎo)引器、矯形板在胸骨后操作時容易造成出血,容易損傷心臟。如果胸骨凹陷非常嚴(yán)重時,可先劃破胸骨凹陷最低端右側(cè)胸膜,在人工氣胸的作用下,縱膈有氣體進入,使胸骨凹陷最低點的心包向下移動,較好顯露縱膈間隙,從而使導(dǎo)引器可在心包前順利通過,減少對心臟的損傷,手術(shù)更安全,并發(fā)癥更少。術(shù)中根據(jù)矯形效果可選擇使用1～2根鈦質(zhì)矯形板支撐胸壁。近期筆者使用斜行放置矯形板,取得比較好的效果,既減少了創(chuàng)傷,也降低了手術(shù)費用,減輕了患者的痛苦。術(shù)后不留胸管。安置2～3根矯形板的患者,每根矯形板最好使用單獨切口,可降低操作難度、減少矯形板的移位及旋轉(zhuǎn)[16],術(shù)后近、遠(yuǎn)期取得了比較好的效果。對于扁平胸的患者Haller 指數(shù)不需達(dá)到正常范圍,否則會有雞胸的可能。術(shù)中觀察胸腔內(nèi)是否有出血,手術(shù)結(jié)束后給予脹肺,通過胸腔鏡穿刺器留置尿管脹肺后觀察是否有氣泡溢出,無溢出后再拔出尿管,關(guān)閉穿刺口,或直接接負(fù)壓吸引也可。術(shù)后第一天復(fù)查胸片是否出現(xiàn)血氣胸。如發(fā)生血氣胸應(yīng)及時處理。由于青少年骨質(zhì)的彈性和硬度與兒童不同,青少年患者的疼痛比兒童強烈,術(shù)后加強鎮(zhèn)痛非常重要的[17]。本研究結(jié)果顯示,改良Nuss術(shù)在青少年漏斗胸中的合理應(yīng)用取得了較好的矯治效果。

本研究發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)的鈦質(zhì)矯形板比較好用,主要在幾個方面:(1)鈦質(zhì)矯形板相對進口鋼板質(zhì)地上較軟,比較容易塑型,剛開始用時比較擔(dān)心硬度不夠,達(dá)不到矯形效果,后經(jīng)過反復(fù)實踐和觀察,發(fā)現(xiàn)矯形效果比較理想。(2)早期做NUSS手術(shù)發(fā)現(xiàn)因為漏斗胸兒童比較瘦,側(cè)胸壁肌肉和脂肪都比較少,術(shù)后即使是特別注意用肌肉包埋帶固定翼的矯形板,術(shù)后傷口都比較容易因為張力大而愈合不好,重者甚至引起比較嚴(yán)重感染,導(dǎo)致不得不提前拆除矯形板,造成手術(shù)失敗。使用鈦質(zhì)矯形板后這種情況明顯減少,其可能原因:①鈦質(zhì)矯形板組織兼容相對比較好;②鈦質(zhì)矯形板和固定翼相對比較薄,傷口張力較小,為減少傷口愈合不良的發(fā)生,左側(cè)不再放置固定翼,僅用肌腱縫線固定矯形板,效果比較理想。(3)價錢相對比較便宜;例如國內(nèi)使用的矯形板大概有美國(普天陽漏斗胸胸骨鋼板1.8萬/根,墊片0.35萬/個)、韓國(圣騎士鈦質(zhì)矯形板2.69萬/套)和國產(chǎn)(河南倍旺醫(yī)療科技有限公司鈦質(zhì)矯形板1.4萬/套)。

隨著人們生活水平的不斷提高,對漏斗胸畸形的治療也提出了更高的要求,特別是青少年漏斗胸患者對矯正漏斗胸畸形的愿望更加強烈。經(jīng)過臨床觀察，改良 Nuss手術(shù)對青少年漏斗胸中的治療是安全、有效的,取得了非常好的治療效果。但本研究存在一些局限性，例如樣本量較小，缺乏多中心的研究數(shù)據(jù)等。