王丁要 徐國厚

臨床上，將由惡性腫瘤引起且持續(xù)時間超過3個月的疼痛定義為癌性疼痛。據(jù)調(diào)查顯示，全世界每天有超過350萬的癌癥患者受到疼痛的困擾，其中一半以上屬于劇烈疼痛[1]。癌癥初期疼痛發(fā)生率為25%左右，而癌癥晚期疼痛發(fā)生率高達(dá)60%～80%。癌性疼痛對患者生命質(zhì)量存在著嚴(yán)重影響，具有控制難，對患者威脅大的特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床研究的深入，癌性疼痛治療也取得了較大成就，根據(jù)是否用藥情況，可以將其分為藥物療法和非藥物療法。本文就近年來臨床上常見的癌性疼痛治療方法的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)分析。

1 藥物療法

1.1 規(guī)范化的藥物治療 藥物是治療癌性疼痛的最為常見的手段，WHO推薦的“三階梯治療方案”作為臨床治療的主要方案[2]。三階梯療法是根據(jù)患者疼痛程度，使用不同的藥物，并輔助其他藥物進(jìn)行治療。第一階梯藥物主要為非甾類抗炎藥，以阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯酚酸鈉等為主要代表。該類藥物有所謂的“天花板”效應(yīng)，即當(dāng)藥量達(dá)到一定程度后，疼痛控制效果不明顯，即使再增加藥量也無法提高療效。第二階梯藥物為弱阿片類藥，常用藥有可待因、氨酚待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等。第三階梯藥物為強(qiáng)阿片類藥物，常見藥物有嗎啡、芬太尼、美沙酮等。此類藥物的“天花板”效應(yīng)不明顯，但有諸多不良反應(yīng)，如嗜睡、惡心嘔吐、肌陣攣、瘙癢、呼吸抑制等，另外延長用藥時間后容易成癮性。三階梯治療癌性疼痛原則為反復(fù)、按時、按階梯給藥等。劉蔓等[3]對80例癌性疼痛患者隨機(jī)分為接受三階梯止痛治療的觀察組和接受常規(guī)止痛治療的對照組，發(fā)現(xiàn)三階梯止痛方案有助于緩解癌性疼痛并提高生活質(zhì)量。

近年來，臨床上已有取消第二階梯止痛的研究，第二階梯止痛的呈弱化趨勢。研究發(fā)現(xiàn)癌痛的控制沒有必要一定要按三步走，非甾體類抗炎藥與阿片類聯(lián)合可以用于重度癌痛，降低治療的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)[4]第一階梯直接到第三階梯相較傳統(tǒng)的三階梯更有效，能夠明顯減少患者遭受中重度疼痛數(shù)字分級法(NRS)＞5的天數(shù)。我國在2011年版的癌癥疼痛診療規(guī)范也明確表明[5]，藥物的選擇不必拘泥于階梯的界限，可采取更加靈活、適用的方式；如果能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果且無顯著的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛的患者也可采用強(qiáng)阿片類藥物。

1.2 雙膦酸鹽類藥物治療 雙膦酸鹽類通過競爭抑制破骨細(xì)胞的活性，阻斷病理性骨溶解，對抗癌癥引起的高鈣血癥，有效降低骨轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥，緩解疼痛。有數(shù)據(jù)顯示[6]，雙膦酸鹽制劑緩解骨轉(zhuǎn)移痛的有效率達(dá)到68%～85%。目前，臨床上常用的雙膦酸鹽制劑有氯甲膦酸二鈉、帕米膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來膦酸鈉等。在骨相關(guān)性事件治療中，與其他雙膦酸鹽相比較，最常用的是唑來膦酸鈉。國內(nèi)有學(xué)者[7]用唑來膦酸鈉聯(lián)合鉑類藥物治療32名肺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者，治療后疼痛程度明顯減輕，鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少。雙膦酸鹽類藥物治療成為晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的一種有效的止痛治療措施。

1.3 化學(xué)治療 化學(xué)治療是控制癌性疼痛的有效手段之一，能夠從病因消除癌癥引起的疼痛。該方法主要適用于惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、甲狀腺癌及白血病等對化療敏感的腫瘤壓迫或浸潤所致的疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，對于小細(xì)胞肺癌伴有骨轉(zhuǎn)移的患者，化療后能使50%～80%的患者疼痛得到緩解。在化療時，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，給予患者相關(guān)宣傳教育，合理選擇靜脈，加強(qiáng)飲食護(hù)理，密切觀察血象變化。

1.4 輔助用藥 輔助藥物主要是一些非止痛藥，與其他藥物聯(lián)合能提高止痛藥的效果、減輕止痛藥的副反應(yīng)。該類藥物主要使用于常規(guī)止痛藥不能控制的難治性疼痛[9]，如加用抗驚厥藥對針刺樣疼痛非常有效；加糖皮質(zhì)激素對骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張導(dǎo)致的疼痛及腫瘤侵犯所致神經(jīng)性疼痛均有效果；加三環(huán)類抗抑郁藥、催眠鎮(zhèn)靜藥等可改善患者的精神心理狀態(tài)。某些特殊用途的用藥可歸為癌性疼痛的輔助用藥[10]，如緩解肌肉骨骼疼痛和炎癥的鄰甲苯海拉明，治療骨痛的降鈣素，緩解腸梗阻腹痛癥狀的奧曲肽等；萬拉法屬5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，治療多發(fā)性神經(jīng)性、糖尿病性神經(jīng)病變引起的疼痛的作用。

1.5 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥在癌性疼痛的治療方面也發(fā)揮著重要的作用，不僅緩解患者的疼痛，改善生活質(zhì)量，還可以減少鎮(zhèn)痛藥物的毒副作用。中醫(yī)藥在癌性疼痛的治療方面分為內(nèi)服法和外治法[11]。中藥內(nèi)服法作用持久，能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽平衡，如能堅持服用疼痛的發(fā)生率及程度常低于不服用中藥患者。中藥外治法是作用于患病局部，避免藥物其他環(huán)節(jié)滅活作用，提高藥物療效，但要嚴(yán)格掌握藥物的毒性及劑量。主要方法包括帖敷劑、涂擦劑、針刺艾灸法、穴位注射法、中藥灌腸法等[12]。王院春等[13]用烏香痛消膏聯(lián)合阿片類藥物外治中重度癌性疼痛，發(fā)現(xiàn)可以明顯緩解疼痛程度，延長鎮(zhèn)痛時間，減少爆發(fā)疼痛的次數(shù)，減少阿片類藥物的使用量，減輕毒副反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果和患者的生活質(zhì)量，有一定的臨床推廣價值。

2 非藥物療法

2.1 外科手術(shù) 由于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后可引起病理骨折、脊柱不穩(wěn)，脊髓或脊神經(jīng)根受壓，誘發(fā)嚴(yán)重疼痛和肢體功能障礙，而非手術(shù)療法一般難以達(dá)到確切的療效。因此，選擇合適的適應(yīng)證進(jìn)行手術(shù)治療也可以達(dá)到止痛的目的。手術(shù)治療常用的方法椎管內(nèi)和腦室內(nèi)注藥技術(shù)、神經(jīng)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)、皮下埋藏植入泵、射頻熱凝毀損系統(tǒng)等。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，神經(jīng)阻滯治療癌性疼痛的有效率達(dá)86.02%，硬膜外神經(jīng)阻滯治療癌性疼痛效果確切。

近年來，臨床上對溶骨性破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤處使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥充填，獲得了理想的止痛效果。國外已將骨水泥填充法確立為治療椎體破壞的常規(guī)手段之一。由于骨水泥充填治療容易導(dǎo)致脊髓與馬尾神經(jīng)損傷，此法用于脊柱骨轉(zhuǎn)移時要謹(jǐn)慎。金剛等[15]使用經(jīng)皮穿刺骨水泥對47例管狀骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者疼痛感顯著緩解，止痛有效率達(dá)93.62%。由此可見，骨水泥方法治療骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，其療效顯著，能夠明顯減輕患者疼痛，有效改善患者的生存質(zhì)量，是一種值得推薦使用的治療方法。

2.2 放射治療 放射治療是利用高劑量射線照射腫瘤病灶，殺死癌細(xì)胞，從而抑制腫瘤生長，達(dá)到止痛的作用。放射治療包括外照射和核素內(nèi)照射兩種方式。

外照射治療主要適用于局部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛。外照射對單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤療效較好，對多發(fā)性的骨轉(zhuǎn)移治療效果欠佳。外照射治療具有可控制病情發(fā)展，副作用較小、療效持久的特點[16]。目前，照射止痛尚無統(tǒng)一方案，總的照射止痛劑量以30～50 Gy療效較佳，如單次照射治療骨轉(zhuǎn)移瘤，疼痛緩解或消除人數(shù)達(dá)80%，完全緩解達(dá)43%[17]。

核素內(nèi)照射主要對癌性骨痛作用顯著，主要原理是能將半衰期適宜的放射性核素藥物經(jīng)靜脈注射引入體內(nèi)，在骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)高度選擇性的核素濃聚，利用核素發(fā)射的β射線對病灶進(jìn)行照射，以達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞和止痛的目的[18]。核素內(nèi)照射治療在緩解骨痛方面，具有良好的靶向性良好，副作用小，易耐受、療效好的優(yōu)勢[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20]，核素內(nèi)照射治療癌性骨痛有效率達(dá)80%以上，超過20%的患者疼痛完全消失，注射一次后鎮(zhèn)痛時效可維持3～4個月。目前，已用于臨床的核素：89Sr、32P 、153Sm、186Re、188Re等。楊艾等[21]對13 例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛應(yīng)用氯化鍶內(nèi)放射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11例疼痛減輕或消失，1例無效，1例死亡，有效率達(dá)到84.6%。顯示出氯化鍶能治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，緩解病情，提高患者的生活質(zhì)量。

2.3 微創(chuàng)治療技術(shù) 微創(chuàng)治療對腫瘤實行精確毀損、殺滅，具有其創(chuàng)傷小，療效精確，針對性強(qiáng)，恢復(fù)快等優(yōu)勢[22]，如今成為癌痛綜合治療領(lǐng)域中最具有發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)之一。常用的治療方法聚焦超聲、氬氦刀冷凍、導(dǎo)管介入、射頻消融等。

2.4 熱療 熱療是通過致熱源產(chǎn)生的熱效應(yīng)，將局部病變組織加熱至一定溫度范圍內(nèi)，對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷，是腫瘤重要的治療方法之一。近年來利用熱療對骨轉(zhuǎn)移癌疼痛開展的止痛治療研究顯示出良好效果。賈玫等[23]應(yīng)用MTC-3D體外微波腫瘤熱療系統(tǒng)治療50例癌性疼痛患者，86%癌性疼痛患者得到不同程度的緩解，微波熱療對輕中度癌性疼痛有良好的近期療效。熱療具有無創(chuàng)性、作用范圍廣、起效快等特點，是治療癌性疼痛安全有效的措施之一。

2.5 心理干預(yù)治療 癌性疼痛患者大多存在心理問題，隨著疼痛時間的持續(xù)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良情緒，煩躁、焦慮、絕望等心理問題，患者生活質(zhì)量會明顯降低。采取合理有效的疏導(dǎo)方式，能夠減輕患者心理負(fù)擔(dān)，從而減輕疼痛的敏感性。戚桂娟[24]對136例癌性疼痛患者實施給予優(yōu)質(zhì)心理干預(yù)，患者疼痛癥狀有了改善。由此可見，對不良情緒的患者進(jìn)行心理干預(yù)有著重要的作用。

2.6 其他治療方法 如生物癌痛治療，利用生物工程技術(shù)培育出具有分泌多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)的細(xì)胞或基因復(fù)合體，然后植入腦脊液中長期分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)以達(dá)止痛的目的，目前所報道的均限于實驗或臨床實驗階段。基因癌痛治療主要是利用基因重組技術(shù)，上調(diào)抗痛基因表達(dá)與下調(diào)疼痛基因表達(dá)來完成[25]。

3 存在的問題與展望

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，治療癌性疼痛的方法很多。無論選擇哪種治療手段，都要以不增加患者痛苦為基本目的。癌性疼痛治療應(yīng)遵循一定的治療原則，做到標(biāo)本兼顧，因人而異，注意個體化治療。由于癌性疼痛的控制涉及多方面復(fù)雜的因素(如醫(yī)務(wù)人員、患方及其經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院管理等），以至于目前癌癥疼痛治療效果并不理想，仍然有近30%的癌痛患者承受著不同程度的疼痛折磨。

為了改善患者的臨床癥狀，減輕其痛苦，綜合多學(xué)科治療顯得尤為重要。對于三階梯疼痛的緩解仍需進(jìn)一步的研究；中醫(yī)、生物及基因治療還有待進(jìn)一步驗證。如何克服醫(yī)生和患者對于癌痛的認(rèn)識不足和治療知識匱乏等不利因素，需要臨床研究者要不斷深入探討。因此，要加強(qiáng)對癌性疼痛的認(rèn)識和研究，為臨床治療提供更多科學(xué)依據(jù)。