甘巧惠 張繼榮(通訊作者)

( 1 貴州醫(yī)科大學(xué) ， 貴州 貴陽 550004 ； 2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科 )

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，卒中后遺留的各種功能障礙是康復(fù)治療的重點(diǎn)。人體的核心肌群起著穩(wěn)定重心、傳導(dǎo)力量的作用,是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié),可保證人體正常的姿勢、肢體運(yùn)動(dòng)及平衡穩(wěn)定性。現(xiàn)有研究表明，核心肌群訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者的功能障礙程度、提高生存質(zhì)量具有重要意義。核心肌群基于在解剖學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)學(xué)等方面的作用機(jī)制[1]，使其在腦卒的康復(fù)治療中，得到了越來越廣泛的關(guān)注及應(yīng)用，現(xiàn)就其在腦卒中臨床康復(fù)領(lǐng)域取得的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 概述

1.1 核心及核心區(qū)域的界定：人體的核心，在解剖學(xué)上主要是指脊柱、骨盆和髖關(guān)節(jié)組成的整體，處于上下肢體的聯(lián)合部位，具有承上啟下的樞紐作用[1]。對(duì)于核心區(qū)域的界定，國內(nèi)外專家因出發(fā)角度不同而有不同的劃分。目前被普遍接受的界定為由腰-骨盆-髖關(guān)節(jié)及其周圍的韌帶、結(jié)締組織和肌肉共同組成的整體[2]，其頂部為膈肌，底部為髖關(guān)節(jié)肌和盆底肌。而有學(xué)者將肩關(guān)節(jié)以下髖關(guān)節(jié)以上的整個(gè)軀干部位，包括肩胛帶、腹部、脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)的肌肉和關(guān)節(jié)界定為核心區(qū)域[3]。

1.2 核心肌群：核心肌群是指圍繞脊柱、骨盆、腹部的一群肌肉[4]，具有穩(wěn)定重心、維持脊柱穩(wěn)定，并為上下肢力量的產(chǎn)生和傳遞提供強(qiáng)而有力的動(dòng)力源作用，是人體運(yùn)動(dòng)鏈的中心[2]。關(guān)于核心肌群的具體位置及數(shù)量目前尚沒有明確的定論。Fredericson等認(rèn)為核心肌群是包含背部、腹部、骨盆部的所有一共29塊肌肉[5]。黎涌明等人對(duì)附著在核心區(qū)域(腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié))的肌肉檢索后發(fā)現(xiàn)，在該部位有起止點(diǎn)的肌肉共有33對(duì)加1塊[1]。包括9對(duì)背肌、5對(duì)腹肌、8對(duì)盆帶肌、11對(duì)大腿肌和1塊膈肌。王顯智等人提出核心肌群有狹義及廣義之分，狹義上主要指負(fù)責(zé)穩(wěn)定脊柱的所有肌肉，包含整個(gè)軀干的前、后、上、下肌肉群；廣義上除上述肌群外，將四肢近端與軀干連接的肌肉也放入核心肌群里[6]。根據(jù)肌肉的功能與屬性，核心肌群又分為較表淺的整體肌與較深層的局部穩(wěn)定肌[7]。整體穩(wěn)定肌主要負(fù)責(zé)脊柱運(yùn)動(dòng)和方向的控制，包含腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、豎脊肌、腰方肌、臀大肌等，局部穩(wěn)定性肌主要用于維持脊柱的穩(wěn)定，包含多裂肌(深層)、腹橫肌、腰大肌、腹內(nèi)斜肌后部、棘間肌、回旋肌、盆底肌等。

1.3 核心肌群訓(xùn)練：核心肌群訓(xùn)練是基于脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)理論而提出的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[8]，主要是針對(duì)核心范圍內(nèi)肌肉群進(jìn)行的協(xié)調(diào)、平衡以及力量訓(xùn)練。有效的核心肌群訓(xùn)練可提高本體感覺輸入，促進(jìn)橋網(wǎng)狀體脊髓束，改善神經(jīng)肌肉控制，增加姿勢控制中核心肌群的募集，提高核心穩(wěn)定性[9]。

1.4 腦卒中患者核心肌群的分析：腦卒中患者不僅存在肢體肌力的下降，軀干核心肌群肌力也常常受損，且這種受損是多方向的[10]。等速肌力測試結(jié)果顯示，卒中后偏癱患者軀干屈伸和旋轉(zhuǎn)肌群的峰值力矩均明顯小于健康對(duì)照組[11-12]。Bohannon用手握式測力儀測得腦卒中患者軀干前屈和側(cè)屈肌力均較正常對(duì)照組顯著減弱，以前屈肌力減弱明顯[10]。劉世文等人的表面肌電研究表明：較正常人比，早期重度坐位及步行能力低下的腦卒中患者雙側(cè)豎脊肌前傾以及雙側(cè)腹直肌后伸功能均明顯減退，而輕度坐位及步行能力低下患者則無顯著性差異[13]。他還指出，軀干肌雖受雙側(cè)神經(jīng)支配，但卒中后臥床所致的肌肉失用，減弱了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元信號(hào)的傳入和發(fā)放，同時(shí)非癱瘓側(cè)協(xié)同肌的激活也因此受到影響，故產(chǎn)生軀干核心肌群雙側(cè)都受損的現(xiàn)象，且損害程度雙側(cè)無明顯不平衡性。但有研究認(rèn)為，這種軀干肌的損害在癱瘓側(cè)與非癱瘓側(cè)是存在不平衡性的[14]，這種不平衡性可能是由于神經(jīng)元募集速度增高用于彌補(bǔ)可察覺的、存在的功能減退造成的[15]。

2 核心肌群訓(xùn)練在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 對(duì)卒中患者軀干控制能力的影響：軀干控制是軀干在人體各種活動(dòng)期間穩(wěn)定重心、調(diào)整姿勢、維持平衡和調(diào)節(jié)肢體運(yùn)動(dòng)的能力[16]，可使人體的運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)。而這種能力的發(fā)揮有賴于核心肌群的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。腦卒中后，核心肌群肌力下降，影響了軀干的控制能力，容易出現(xiàn)軀干不穩(wěn)定、姿勢異常、平衡障礙等表現(xiàn)。研究表明加強(qiáng)核心肌群訓(xùn)練對(duì)改善軀干控制能力，促進(jìn)卒中患者的功能恢復(fù)具有重要意義[17]。周曉輝等將60例早期腦卒中患者，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，2組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上給予核心肌群訓(xùn)練，通過腦卒中姿勢評(píng)定量表(PASS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的軀干控制能力，4周后，治療組患者的PASS評(píng)分升高更顯著[18]。

2.2 對(duì)卒中患者平衡及步行能力的影響：人體的平衡和步行，很大程度上有賴于軀干的調(diào)控[16]。通過強(qiáng)化核心肌群訓(xùn)練，提高軀干控制能力，可改善腦卒中患者的平衡和步行功能[18]。榮積峰等利用懸吊系統(tǒng)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組下肢FMA、BBS評(píng)分、10m最大步行速度的改善幅度較常規(guī)康復(fù)組顯著[19]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予核心肌群訓(xùn)練可顯著提高腦卒中患者動(dòng)態(tài)坐立平衡和步行能力，且隨訪3個(gè)月治療效果仍有改善[20]。

2.3 對(duì)卒中患者肢體功能的影響：人體核心區(qū)域是四肢活動(dòng)的支撐平臺(tái)，其穩(wěn)定性直接影響四肢的運(yùn)動(dòng)，也影響全身姿勢[6]。腦卒中患者核心肌群肌力下降，減弱了核心穩(wěn)定性及軀干對(duì)遠(yuǎn)端肢體的控制能力，加上肢體肌力下降、肌張力異常等原因，從而造成了肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙[21]。張微峰等的研究表明，核心肌群訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及上肢聯(lián)合反應(yīng)[9]。謝羽婕等通過核心穩(wěn)定性訓(xùn)練配合神經(jīng)發(fā)育療法干預(yù)腦卒中患者，通過評(píng)價(jià)MBI、FMA、“起立-行走”計(jì)時(shí)測定發(fā)現(xiàn)二者配合優(yōu)于神經(jīng)發(fā)育療法，可顯著促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)[22]。

2.4 對(duì)卒中患者吞咽功能的影響：吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，可導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[23]，嚴(yán)重危及患者生命。頭頸部的姿勢控制與呼吸功能在很大程度上可影響吞咽功能的恢復(fù)[24]，而核心肌群又與這兩者有密切關(guān)系[25]?；谶@種相關(guān)性，近來有國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了有關(guān)臨床研究。賈慧敏等的研究結(jié)果顯示，通過增加腹部及用于軀干前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)肌群的訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，對(duì)比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，患者的吞咽功能評(píng)定(SSA)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、最長呼氣時(shí)間均得到了更明顯的改善[23]，提示核心肌群訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中患者的吞咽功能改善。謝曉娜等人進(jìn)行了類似研究，得出的試驗(yàn)結(jié)果也是基本一致的[25]。但目前此類研究較少，且尚無將核心肌群訓(xùn)練作為單一觀察因素的相關(guān)性研究，其有效性還待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.5 對(duì)卒中患者日常生活能力的影響：日常生活活動(dòng)能力(ADL)包括行走、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、進(jìn)食等多個(gè)方面，其中大部分活動(dòng)均在建立在良好的軀干控制能力、平衡能力、步行能力、肢體活動(dòng)能力等基礎(chǔ)上，而這些能力又都需要核心肌群參與才能完成，故加強(qiáng)核心肌群訓(xùn)練有利于患者ADL能力的恢復(fù)[26]。

3 新型核心肌群訓(xùn)練方法：傳統(tǒng)的核心肌群訓(xùn)練，一般有完全徒手訓(xùn)練和借助泡沫軸、巴氏球、平衡板等進(jìn)行的不同姿勢體位訓(xùn)練。隨著研究的深入及科技的進(jìn)步，目前出現(xiàn)了不少更新穎、有效的訓(xùn)練方式。

3.1 懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：是一種基于神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法[27]，由有彈性和無彈性的懸吊帶組成懸吊輔助系統(tǒng)，通過系統(tǒng)制造的不穩(wěn)定環(huán)境進(jìn)行靜態(tài)或動(dòng)態(tài)訓(xùn)練[19]，以達(dá)到刺激神經(jīng)、強(qiáng)化核心肌群肌力與耐力、增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，從而提高身體平衡和步行能力的目的[28]。值得強(qiáng)調(diào)的是，懸吊訓(xùn)練方法，不僅可加強(qiáng)核心淺層的肌肉力量，核心深層小肌群也可以得到有效地訓(xùn)練[19]。懸吊訓(xùn)練具有所需設(shè)備簡單、療效確切、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，目前在臨床上的運(yùn)用較為廣泛。

3.2 平衡訓(xùn)練儀：平衡訓(xùn)練儀的訓(xùn)練原理是通過設(shè)置儀器上的參數(shù)(如體重、訓(xùn)練體位、訓(xùn)練模式等)，系統(tǒng)會(huì)生成訓(xùn)練方案，患者按照方案在屏幕上的視覺反饋提示，調(diào)整平衡板上身體重心的分布，完成方案規(guī)定的運(yùn)動(dòng)任務(wù)，以此來達(dá)到主動(dòng)訓(xùn)練目的。相對(duì)于常規(guī)核心肌群訓(xùn)練方法，腦卒中患者運(yùn)用平衡儀訓(xùn)練可有效增強(qiáng)核心肌群力量，顯著提高步行能力，還有利于步行姿勢的改善[29]。

3.3 等速訓(xùn)練系統(tǒng)：等速系統(tǒng)是用來提供等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及測定的計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)系統(tǒng)，可讓患者進(jìn)行恒定角速度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中系統(tǒng)可根據(jù)患者肌肉情況調(diào)整負(fù)荷大小，讓患者在每個(gè)角度都能承受最大阻力，產(chǎn)生最大力矩輸出[30]。腦卒中患者進(jìn)行等速軀干核心肌力訓(xùn)練后，其軀干屈伸肌群峰力矩、總功值、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、步行能力均明顯提升[31]。但因存在操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴等問題，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。

3.4 脊柱平衡3D系統(tǒng)：脊柱平衡3D系統(tǒng)是一種新研發(fā)的軀干穩(wěn)定訓(xùn)練智能設(shè)備，通過讓患者在與地面分離的三維空間中進(jìn)行多個(gè)方向、多個(gè)傾斜角度的交互式平衡穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)，來達(dá)到強(qiáng)化深層核心肌群力量、改善患者姿勢控制及平衡功能的目的。有學(xué)者研究表明，該系統(tǒng)比基于2D的平衡訓(xùn)練儀更適合于腦卒中患者的脊柱穩(wěn)定、步行和平衡能力的康復(fù)治療[32]。作為一種新型康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，其有效性還需更多的大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明。

4 小結(jié)：核心肌群是人體核心的重要組成部分，是人體各種功能活動(dòng)的重要保證[6]。常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加核心肌群訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中患者多種功能的恢復(fù)，且訓(xùn)練介入時(shí)間越早功能改善越顯著[33]。核心肌群訓(xùn)練方法多樣，多以不穩(wěn)定訓(xùn)練為主，新型訓(xùn)練設(shè)備的出現(xiàn)也讓訓(xùn)練有了更多方法的選擇。但目前對(duì)于訓(xùn)練的作用機(jī)制以及不同訓(xùn)練方法療效對(duì)比方面的研究較少，未來還需要更多的臨床運(yùn)用和深入研究探索。