楊新蕾，孟紅陽，許建允，李金虎，鄭仕清

（中國人民解放軍陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院燒傷整形外科，廈門 福建，361003）

眼瞼在人體顏面部具有十分獨(dú)特的作用，既要保護(hù)眼球這個(gè)重要器官，又直接關(guān)系到個(gè)人儀表的美觀[1]。臨床對眼瞼腫物的治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)造成的組織缺損若處理不當(dāng)，會直接導(dǎo)致眼瞼畸形，影響患者的容貌，給患者心理造成較大打擊，無法達(dá)到回歸社會的最終目標(biāo)[2]。隨著近年來人們生活水平及對外觀美學(xué)要求的提高，對眼瞼腫物切除術(shù)后眼瞼功能和形態(tài)的恢復(fù)也提出了更高的要求。部分眼瞼腫物術(shù)后切除后常會出現(xiàn)較大面積的眼瞼皮膚組織缺損，此時(shí)若簡單拉攏直接縫合，極易導(dǎo)致眼瞼閉合不全、嚴(yán)重畸形和眼瞼外翻等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。臨床為避免術(shù)后并發(fā)癥，提高眼瞼腫物切除術(shù)后患者容貌的恢復(fù)效果，常采用局部皮瓣轉(zhuǎn)位、滑行及游離皮片移植等方式，修復(fù)上瞼、下瞼的皮膚缺損，局部皮瓣由于修復(fù)后效果好，不增加新的術(shù)區(qū)，為臨床醫(yī)生較為推崇的手術(shù)方式。但局部皮瓣設(shè)計(jì)的隨意性和靈活性較大，對術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的要求較高，初學(xué)者不易掌握甚至難以應(yīng)對[5]。我們近年來通過將理論力學(xué)、幾何學(xué)和整形外科學(xué)理論進(jìn)行綜合運(yùn)用，對78例眼瞼腫物患者采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移，取得了很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年6月至2019年7月于我院行眼瞼腫物切除治療的78例患者作為研究對象，入組患者均為單側(cè)眼瞼腫物切除，且治療依從性高。入組患者男性35例、女性43例；年齡介于27-73歲，平均年齡（49.33±5.28）歲；上瞼24例、下瞼27例、內(nèi)眥12例、外眥15例；術(shù)后病理報(bào)告顯示良性腫瘤56例，其中眼瞼黃色瘤15例、脂溢性角化10例、眼瞼色素痣17例、感染性肉芽腫10例、其他4例，惡性腫瘤22例，其中鱗狀細(xì)胞癌8例、基底細(xì)胞癌9例、瞼板腺癌3例、其他2例；眼瞼腫物最小直徑6mm、最大直徑15mm。本研究所有內(nèi)容均在入組患者知情且同意下進(jìn)行，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方 法

眼瞼腫物切除：根據(jù)患者眼瞼腫物的大小、性質(zhì)、范圍及其自身情況，選擇全身麻醉或局部浸潤麻醉下手術(shù)切除。眼瞼良性腫瘤患者手術(shù)切口與病變組織邊緣距離1-2mm，惡性腫瘤患者手術(shù)切口與病變組織邊緣距離5-10mm。所有患者均進(jìn)行術(shù)后病理檢查明確病變性質(zhì)，特別是惡性腫瘤患者，術(shù)中應(yīng)確保惡性腫瘤組織被徹底切除。

眼瞼腫物術(shù)后缺損的修復(fù)治療：根據(jù)患者眼瞼腫物切除后缺損面積大小、部位及形狀等綜合判斷眼瞼缺損程度，并結(jié)合理論力學(xué)、幾何學(xué)和整形外科學(xué)理論設(shè)計(jì)鄰位局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。（1）梭形創(chuàng)面的修復(fù)，梭形創(chuàng)面張力較大，無法直接縫合修復(fù)，沿創(chuàng)面長軸做直線為X軸，垂直于X軸做一直線即為Y軸，并將Y軸平移至梭形創(chuàng)面的一端，沿Y軸設(shè)計(jì)鄰位供區(qū)局部皮瓣，要求鄰位供區(qū)創(chuàng)面寬度稍小于受區(qū)梭形平面寬度，供區(qū)創(chuàng)面張力小于受區(qū)創(chuàng)面張力；（2）單瓣菱形創(chuàng)面的修復(fù)，沿眼瞼腫物切除菱形創(chuàng)面對角線的延長線上設(shè)計(jì)一小于創(chuàng)面寬度的皮瓣；（3）雙瓣菱形創(chuàng)面的修復(fù)，沿眼瞼腫物切除菱形創(chuàng)面對角線的延長線上設(shè)計(jì)兩個(gè)小于創(chuàng)面寬度的皮瓣；（4）圓形創(chuàng)面的修復(fù)，沿眼瞼腫物切除圓形創(chuàng)面直徑的延長線上設(shè)計(jì)兩個(gè)小于創(chuàng)面直徑的皮瓣。7-0單絲尼龍線連續(xù)縫合受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面，術(shù)后術(shù)區(qū)外涂莫皮羅星軟膏，并加壓包扎48h，局部眼瞼冰敷24h，每2天換藥一次，7d后拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

眼瞼腫物切除術(shù)后皮瓣缺損的修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：（1）恢復(fù)眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)及其對眼球的保護(hù)作用；（2）重建眼瞼的瞬目功能；（3）恢復(fù)眼部及顏面部外觀形態(tài)，達(dá)到令人接受的目的。

隨訪3-12個(gè)月，觀察患者眼瞼外觀及功能。

2 結(jié)果

78例患者鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)切口均Ⅰ級愈合。術(shù)后眼瞼形態(tài)良好、瞼緣位置正常，瞬目等眼瞼功能正常，瞼裂可完全閉合。隨訪6個(gè)月，患者眼瞼局部瘢痕程度較輕，瞼活動(dòng)基本正常，無明顯瞼外翻、眼瞼閉合不全等情況。

3 討論

眼瞼缺損程度的劃分，目前尚無完善和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺損程度的劃分對選擇合適的修復(fù)方式也缺乏較理想的指導(dǎo)意義。根據(jù)不同部位眼輪匝肌結(jié)構(gòu)和功能的不同，可將其分為外眥部、內(nèi)眥部、上瞼部和下瞼部[6]。按照缺損的部位可將其分為外眥部缺損、內(nèi)眥部缺損、上瞼部缺損和下瞼部缺損。按照缺損的深度可將其分為前層缺損、后層缺損和全層缺損。按照缺損的范圍可將其分為輕度、中度和重度缺損，明確患者眼瞼缺損的分區(qū)、分層及程度，對指導(dǎo)臨床進(jìn)行一期修復(fù)具有重要作用[7-10]。

眼瞼皮膚是全身最柔軟、最薄的皮膚，上瞼中央部皮膚厚度僅0.3mm，且在瞼緣處與瞼板附著緊密。瞼板屬于致密結(jié)締組織，對眼瞼有骨性支撐作用，且與內(nèi)眥、外眥韌帶共同維持眼瞼的穩(wěn)定性。眼瞼血供主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈分支和頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、面動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈[11]?；谘鄄€部位結(jié)構(gòu)的特殊性，眼瞼缺損的修復(fù)應(yīng)遵循“就近避遠(yuǎn)”、“就簡避繁”、“同物相濟(jì)”的原則，即在保證修復(fù)效果一致或相似的前提下，應(yīng)注意采用最簡便的方式選擇鄰近的相似組織進(jìn)行缺損的修復(fù)[12]。眼瞼缺損修復(fù)的理想狀態(tài)是達(dá)到功能和外觀上的雙重恢復(fù)，質(zhì)地、色澤、厚度一致的皮瓣是眼瞼缺損修復(fù)最理想的材料[13]。

在我們這組治療患者以中老年患者為主，多因腫物增大影響外觀和功能或者破潰而就診，由于腫物直徑大多在1cm左右，多數(shù)患者不接受植皮封閉創(chuàng)面的方法，又希望在切除腫物同時(shí)維持眼瞼正常形態(tài)和功能，術(shù)前需要根據(jù)腫瘤性質(zhì)、形狀、大小、周圍組織松動(dòng)情況等綜合確定修復(fù)方式。對眼瞼前層或全層缺損等小范圍缺損，且皮膚較為松弛，可將眼瞼缺損進(jìn)行修整后直接拉攏皮瓣與眼瞼縫合，但此方式術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)后無睫毛、上瞼下垂、下瞼縮窄、下瞼下移、瞼緣切跡、鞏膜外露等[14]。對于較大的眼瞼缺損，因張力較大無法直接縫合創(chuàng)緣皮膚，且不適合進(jìn)行皮膚或復(fù)合組織游離移植時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮鄰位局部皮瓣移植，以期降低縫合過程的張力。鄰位皮瓣在質(zhì)地、色澤、厚度及毛發(fā)生長情況等方面與眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面較為相近，不僅能保證修復(fù)眼瞼缺損，也有較高的形態(tài)再造價(jià)值[15-16]。此外，鄰位皮瓣帶有全層皮膚和皮下組織，血供良好，能夠保證術(shù)后皮膚的彈性和柔軟度，抗感染能力較強(qiáng)，成活難度小，色澤變化較少，形變程度小。鄰位皮瓣移植時(shí)應(yīng)遵循整形外科學(xué)對供區(qū)皮膚的選擇原則、局部皮瓣的移植原則、皮膚皺紋線控制原則和局部血流供應(yīng)原則等，設(shè)計(jì)合理使用、蒂部扭轉(zhuǎn)程度小的鄰位皮瓣[17]。根據(jù)理論力學(xué)和平面幾何學(xué)設(shè)計(jì)鄰位皮瓣，通過局部皮瓣移植緩解缺損區(qū)創(chuàng)面的皮膚張力，使其能進(jìn)行直接縫合，從而封閉創(chuàng)面。此外通過控制供區(qū)鄰位移植皮瓣規(guī)格，確保移植后供區(qū)形成的創(chuàng)面能夠利用皮膚自身的可移動(dòng)性和松動(dòng)性直接拉攏創(chuàng)緣進(jìn)行縫合，封閉創(chuàng)面，且供區(qū)和受區(qū)皮膚張力均在可以接受范圍內(nèi)[18]。

根據(jù)力的合成和分解原則，在與眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面的縱軸垂直方向上設(shè)計(jì)稍小于受區(qū)創(chuàng)面寬度的鄰位供區(qū)局部皮瓣，分別對受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，此時(shí)眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面張力和鄰位局部皮瓣供區(qū)創(chuàng)面張力在其各自的垂直方向上的分力為零，即鄰位供區(qū)創(chuàng)面縫合時(shí)的張力僅為提供局部皮瓣后供區(qū)自身增加的張力，而未受到眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面張力的影響。同理，眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面在接受鄰位供區(qū)局部皮瓣后縫合時(shí)的張力也不會受鄰位供區(qū)創(chuàng)面的影響。本研究也表明鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對眼瞼腫物切除術(shù)后皮瓣缺損患者有較好的修復(fù)效果，患者術(shù)后眼瞼形態(tài)良好、瞼緣位置正常、眼瞼功能正常，且遠(yuǎn)期隨訪顯示患者瞼緣弧度自然，美容效果良好，供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面合適的張力最大程度上避免患者出現(xiàn)上瞼下垂、下瞼縮窄、瞼外翻等并發(fā)癥，患者滿意度高。此外，通過本次研究筆者認(rèn)為手術(shù)操作時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前設(shè)計(jì)治療方案時(shí)，可用手探查鄰位供區(qū)皮膚的張力，明確供區(qū)皮膚是否足夠用于轉(zhuǎn)移和修復(fù)眼瞼缺損部位，并對術(shù)后面部容貌進(jìn)行評估；（2）眼瞼腫物切除后應(yīng)注意修剪缺損皮瓣邊緣，便于皮瓣轉(zhuǎn)入；（3）創(chuàng)面移植完成后先行縫合供區(qū)皮膚，降低皮瓣在眼瞼缺損區(qū)張力，利于皮瓣向眼瞼缺損區(qū)移動(dòng)；（4）移植時(shí)可根據(jù)創(chuàng)面情況對皮瓣進(jìn)行適當(dāng)修剪，但應(yīng)注意保證皮瓣基底寬度，避免對皮瓣血運(yùn)的影響和“貓耳”現(xiàn)象的出現(xiàn)。