邵明辰，程鵬，崔彥魁

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

顱內高壓、顱內腫瘤患者行去骨瓣手術以及開放性顱腦損傷是顱骨缺損的常見原因[1]。顱骨缺損不但影響患者容貌，而且腦組織會因大氣壓呈現(xiàn)頭皮塌陷、缺損骨窗腦組織擺動等受到二次損傷[2]。故患者病情平穩(wěn)后行顱骨修補術，其中鈦網(wǎng)是常用的修復材料。鈦網(wǎng)外露是顱骨成形術的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為顱骨成形術的1.6%[3]。筆者總結了16例顱骨修補術后鈦網(wǎng)外露患者的臨床資料，探討手術方案及臨床效果，現(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2019年1月我院16例顱骨修補術后鈦網(wǎng)外露患者的臨床資料。其中男13例，女3例，年齡23～72歲，顱骨修補術原發(fā)病為顱骨腫瘤7例，顱內高壓6例，顱骨骨折3例，外露時間為術后3～14個月，鈦網(wǎng)外漏部位，顳部10例，頂部3例，額部2例，枕部1例。外露面積1.0cm×0.5cm～3.5cm×3.0cm?；颊呙鞔_要求保留鈦網(wǎng)，術前排除顱內感染及腦脊液漏等案例，術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前創(chuàng)面準備伴有創(chuàng)面感染者應收集其創(chuàng)面分泌物送細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。用過氧化氫、碘伏及生理鹽水消毒，行清除術，去除創(chuàng)面內縫線[4]。鈦網(wǎng)外露面積較大者鈦網(wǎng)下先仔細檢查殘腔積液并予以清除，檢查鈦網(wǎng)下硬腦膜是否完整，如若完整，則應用負壓封閉引流技術，如不完整，則只能常規(guī)高滲氯化鈉溶液濕敷創(chuàng)面。持續(xù)換藥，促進肉芽組織生長，清創(chuàng)后應剪除部分外漏鈦網(wǎng)。經過7～14d的創(chuàng)面處理，觀察肉芽趨于新鮮，無感染后，在鈦網(wǎng)外露部位，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，設計旋轉皮瓣或推行皮瓣進行修復。

1.2.2 缺損修復創(chuàng)面寬度不超過1cm者可嘗試皮下松解后直接縫合，張力過大則不宜強行直接縫合。創(chuàng)面寬度在1～2.5cm之間者采用局部皮瓣轉移修復，創(chuàng)面寬度癌2.5cm之上者作S形附加切口或A-T轉移皮瓣修復。保證切口無張力縫合。皮瓣修復失敗者則應拆除鈦網(wǎng)。

1.2.3 術后引流術中皮瓣下留置雙管對口引流，引流管端則在原切口旁另做一端口引出，縫合固定。高位沖洗管接抗生素生理鹽水溶液，1000ml/d，持續(xù)沖洗[5]。低位引流管接負壓吸引，持續(xù)引流，確保導管通暢。皮瓣下引流3d，待引流液清亮后先去除高位沖洗管。低位引流管留置24h后再行拔除。

2 結果

本組16例患者中，1例患者鈦網(wǎng)外露寬度小于1cm，清創(chuàng)后行皮下松解后進行直接縫合后痊愈。6例患者行局部皮瓣轉移治療，術后痊愈5例，皮瓣遠端壞死1例，加強創(chuàng)面護理后愈合。5例患者采用S型皮瓣轉移修復，術后創(chuàng)面均愈合良好。4例患者采用A-T轉移皮瓣治療，術后1例修復失敗后行鈦網(wǎng)拆除。術后隨訪6～36個月，創(chuàng)面愈合良好。

3 討 論

理想的顱骨缺損修復材料須有重量適當、組織反應小、無導熱導電性、不易老化、價格低廉及操作方便等特點[6-8]，目前臨床上應用的材料主要包括自體骨、鈦網(wǎng)等材料。自體骨以顱骨為主，其具有無排異性優(yōu)點，但往往存在材料不足、修復難度大等缺點[8]。鈦網(wǎng)具有較強的可塑性，二維鈦網(wǎng)經過數(shù)字化三維成型可最大限度地恢復頭顱形狀生理原貌，故一直是顱骨缺損修補術的主流材料[9]。隨著顱骨缺損修補術數(shù)量增加，鈦網(wǎng)外露案例也逐漸增多，并受到臨床重視。

3.1 鈦網(wǎng)外露原因

鈦網(wǎng)外漏原因較多。①患者頭皮因素，頭皮偏薄者松解程度往往不足導致切口縫合時存在明顯張力[10]。②患者全身因素，如顱骨修復術圍手術期及術后長時間的高血糖癥，導致切口愈合不良；疤痕體質患者縫合處容易發(fā)生攣縮畸形，其基礎血運較大，容易造成皮瓣遠端壞死[11]。③患者免疫排異反應，部分患者鈦網(wǎng)產生免疫排異反應，臨床表現(xiàn)為經久不愈，有淡黃色稀薄液體反復流出[12]，皮瓣修復及清創(chuàng)等操作無效。④手術時機因素，重型顱腦損傷患者過早行顱骨修補術，傷口愈合不良。⑤手術操作因素，包括頭皮及顳肌分離不徹底，造成廣泛粘連，術中止血不佳，切口縫合剪線時殘留線頭外漏等[13,14]。⑥術后護理因素，包括術后包扎加壓不足，皮下積液形成、殘腔形成，拆線后局部清潔差致局部感染[15]。⑦疾病進展因素，患者腦水腫嚴重者水腫消退后皮瓣可發(fā)生攣縮，并牽拉皮瓣細小的供血動脈導致其血運障礙，進而導致皮瓣壞死[16]。

3.2 鈦網(wǎng)外露的手術方案

局部皮瓣是目前修復顱骨修補術后鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面最常用方法。以往鈦網(wǎng)外露錯采用鈦網(wǎng)取出術或鈦網(wǎng)部分剪除術[17-18]，其優(yōu)點為快速消除局部感染、消除鈦網(wǎng)異物性刺激，但鈦網(wǎng)取出后仍需選用其他材料修補，手術費用較高，患者難以承受。有學者嘗試采用游離皮瓣修復外露面積較大或者周圍皮瓣較薄的鈦網(wǎng)外露缺損，游離皮瓣較厚，血供豐富，存活率高，但對術者要求較高，且修復后外觀不佳。

局部皮瓣取材于缺損周圍組織。由于鈦網(wǎng)外露多發(fā)生于顳部、其次為額部和頂部，臨床一般不會選擇大范圍地動員額頭組織避免修復后面部外觀不佳，有學者采用島狀顳淺筋膜瓣聯(lián)合全厚皮片修復顱骨外網(wǎng)外露，效果滿意[19]。但部分患者在實施去骨瓣減壓手術中顳肌被切斷，導致顳中、顳淺皮瓣及頜內動靜脈受損，故不宜實施。術者可根據(jù)患者以往手術資料結合術前超聲探傷顳淺筋膜供血動脈結果，決定是否采用此法修復。

本研究針對創(chuàng)面寬度不超過1cm者嘗試皮下松解后直接縫合。創(chuàng)面寬度在1～2.5cm之間者采用局部皮瓣轉移修復，創(chuàng)面寬度癌2.5cm之上者作S形附加切口或A-T轉移皮瓣修復。1例患者鈦網(wǎng)外露寬度小于1cm，清創(chuàng)后行皮下松解后進行直接縫合后痊愈。6例患者行局部皮瓣轉移治療，術后痊愈5例，皮瓣遠端壞死1例，加強創(chuàng)面護理后愈合。5例患者采用S型皮瓣轉移修復，術后創(chuàng)面均愈合良好。4例患者采用A-T轉移皮瓣治療，術后1例修復失敗后行鈦網(wǎng)拆除。術后隨訪6～36個月，創(chuàng)面愈合良好。

3.3 治療體會

鈦網(wǎng)外露術前清創(chuàng)是否徹底關系到皮瓣修復效果。鈦網(wǎng)外露一般會伴隨感染。患者創(chuàng)面往往有膿苔，殘腔，清創(chuàng)術中須徹底清理。硬腦膜完整患者應積極開展負壓封閉引流術[20]。負壓封閉引流可在鈦網(wǎng)、硬腦膜之間填充肉芽，引導局部膿液排出、促進激活肉芽組織形成。開展負壓封閉引流術7～14d后，創(chuàng)面肉芽組織顆粒細密，表面平坦，毛細血管生長豐富，觸之易出血，組織無水腫滲出，無炎性分泌物[21]，即為新鮮，方可進行皮瓣修復。

設計皮瓣不可在鈦網(wǎng)上進行，故多用健側皮瓣。術前采用超聲定位皮瓣血供，特別是顳部筋膜皮瓣血運情況。切口設計順著血運自然走向和毛發(fā)方向，且盡量包含軸型血管。必要時可將皮瓣內側纖維囊“井”字切開，減少手術操作導致的毛發(fā)脫失[22]。S 形皮瓣可延長皮膚切口，設計時應以缺損中點為中心進行延長，延長切口應避開主要供血動脈，保證皮瓣血運不收損傷。對缺損面積較大者常用A-T形皮瓣修復，形成兩個推進皮瓣修復中間三角形創(chuàng)面缺損。在手術過程中應注意頭皮不能分離太薄，也不能過度牽拉皮瓣。皮瓣吻合盡量以無張力縫合。

綜上所述，顱骨修補術后鈦網(wǎng)外露需保證創(chuàng)面條件良好，根據(jù)創(chuàng)面選擇合適的皮瓣修復，可獲得理想的修復效果。