周軍 李瀟 劉益民 唐曉俞 林浩東

鎖骨遠端不穩(wěn)定性骨折是指伴有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨遠端骨折，其發(fā)生率約占鎖骨遠端骨折的 10%～15%[1]，文獻報道這類骨折保守治療骨不連的發(fā)生率約為 30%[2-4]。Neer 在 1968 年提出將鎖骨遠端骨折分為三型，其中 Neer II 型被認為是不穩(wěn)定類型，并將其分為兩個亞型，IIA 型是錐狀韌帶及斜方韌帶完整，骨折位于韌帶近端；IIB 型錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶完整連于骨折遠端[5]。Craig 對上述分型進行了補充，增加V 型粉碎性骨折即鎖骨下方骨皮質(zhì)骨膜撕裂伴喙鎖韌帶損傷，斷端內(nèi)側(cè)向上移位[6]；V 型和 II 型類似，同為不穩(wěn)定類型，近年來關(guān)于如何重建其穩(wěn)定性的研究從未停止過，但遺憾的是目前還沒有文獻報道治療這類疾病的金標準。

喙鎖韌帶斷裂是鎖骨遠端骨折發(fā)生不穩(wěn)定的基礎(chǔ)，因此如何重建喙鎖韌帶是將不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的關(guān)鍵所在。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟以及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，相關(guān)的手術(shù)方法也越來越多。根據(jù)生物力學(xué)特性可將手術(shù)方式大體總結(jié)為以下三類：

第一類是剛性固定：如鎖骨鉤鋼板、解剖鎖定鋼板、雙鋼板固定、喙鎖螺釘?shù)?。鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折已有 20 余年，目前仍是應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)固定物。其原理是利用杠桿原理，不僅為遠端骨塊提供穩(wěn)定的壓力，而且無需修補喙鎖韌帶，臨床效果大多滿意。但隨著研究的深入，不少文獻報道鎖骨鉤鋼板存在肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛、活動受限、肩峰下溶解、應(yīng)力集中鋼板斷裂等諸多并發(fā)癥[7-8]。Davut 等[7]采用鉤鋼板治療28 例移位的鎖骨遠端骨折，其中 9 例出現(xiàn)肩峰下撞擊癥，7 例肩峰下表面骨溶解，4 例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)炎。譚虎成等[8]分析了 12 例鎖骨遠端骨折內(nèi)固定失效原因，其中鋼板折彎 1 例，鉤鋼板斷裂 4 例。因此國內(nèi)外學(xué)者均建議骨折愈合后盡早取出鉤鋼板[9-11]?；阪i骨鉤鋼板的諸多不良并發(fā)癥，其在臨床應(yīng)用中已逐步被新型內(nèi)固定材料取代。解剖鎖定鋼板遠端多方向鎖定螺釘特別適用于干骺端骨折[12]。此外由于鎖骨遠端解剖鎖定鋼板的位置不涉及肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰，可避免肩峰撞擊、肩袖損傷以及肩峰骨折等并發(fā)癥。鄒振呂等[13]發(fā)現(xiàn)解剖鎖定鋼板雖然避免了鉤鋼板的諸多不良并發(fā)癥，但對于遠端骨折粉碎、合并喙鎖韌帶完全斷裂的患者，卻難以實現(xiàn)骨折穩(wěn)定固定。因此，單一使用解剖鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性鎖骨遠端骨折難以獲得肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。李亮等[14]通過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)雙鋼板的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于鎖骨鉤鋼板。利用微型雙鋼板治療鎖骨遠端粉碎性骨折的優(yōu)勢在于：( 1 ) 遠端至少 3 枚螺釘固定；( 2 ) 不同方向螺釘提供可靠的把持效果；( 3 ) 可在垂直平面上固定鎖骨遠端；( 4 ) 遠端不涉及肩鎖關(guān)節(jié)；( 5 ) 可幫助喙鎖韌帶在無張力情況下自然愈合。李亮等[14]報道雖然雙鋼板固定可以獲得滿意的臨床療效，但也存在不足：其高昂的植入物價格增加了患者的經(jīng)濟負擔；雙鋼板植入意味著更加廣泛的軟組織剝離，增加骨不連風(fēng)險；這種剛性固定是否能夠滿足肩鎖關(guān)節(jié)的微動仍缺乏長期大量的臨床研究。喙鎖螺釘最初被用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，后亦用于治療鎖骨遠端骨折，其具有創(chuàng)傷小、愈合率高、費用低等優(yōu)點[15-16]。近年來研究發(fā)現(xiàn)喙鎖間的堅強固定不僅妨礙了肩胛骨與鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)活動，而且應(yīng)力集中，從而增加了退釘、斷釘?shù)膸茁剩磺疑现庹故芟?，無法進行早期功能鍛煉。肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，彈性固定方式更加符合生物力學(xué)，因此喙鎖間彈性固定成為學(xué)者們研究討論的熱點[17-19]。

第二類是彈性固定：如克氏針張力帶、雙紐扣鋼板、鈦纜、縫合錨、滌綸帶等?？耸厢槒埩Ч潭ㄊ亲钤绲膫鹘y(tǒng)治療方法?？耸厢槒埩Ч潭m然操作簡便，但是再脫位發(fā)生率極高，而且固定需穿過肩鎖關(guān)節(jié)，易造成斷針移位，無法早期進行功能鍛煉。江濤等[20]報道了克氏針張力帶聯(lián)合鉚釘重建喙鎖韌帶，指出其并發(fā)癥有克氏針松動、復(fù)位丟失、遲發(fā)性感染等。隨著社會經(jīng)濟水平的提高，人們對于功能恢復(fù)的要求也隨之提高，這種傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料逐步被取代。隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，微型鋼板為關(guān)節(jié)鏡下修補喙鎖韌帶提供了可行性。陳建海等[21]報道了 17 例關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定治療鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折，臨床效果滿意。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、能夠早期進行功能鍛煉、不需要二期取出內(nèi)固定物、彈性固定、允許微動、符合生物學(xué)固定原則。然而關(guān)節(jié)鏡也有局限，在臨床應(yīng)用時間較短，隨訪時間有限，同時關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，其療效有待進一步觀察。鈦合金鈦纜柔軟易彎而抗拉力性強，其硬度同皮質(zhì)骨接近，不易磨損斷裂；同時其抗延展性強，張力合適，既能維持肩鎖關(guān)節(jié)的良好穩(wěn)定又可避免過大的剪切力切割鎖骨，還具有生物相容性好等優(yōu)點。葛勇等[22]利用鈦纜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折 37 例，所有臨床病例均獲得滿意的療效?？梢娾伬|可作為一種彈性固定材料替代喙鎖韌帶?？p合錨是一種相對微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，通過縫合錨聯(lián)合不可吸收線進行骨折端的環(huán)扎固定。Mirbolook 等[17]報道了 43 例患者通過閉合復(fù)位縫合錨固定，不切開骨折部位，也不暴露肩鎖關(guān)節(jié)，獲得了滿意的臨床療效，并且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。目前還沒有文獻報道這種縫合錨長期留存體內(nèi)對人體是否有不良影響。滌綸帶替代喙鎖韌帶治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，具有人工韌帶的作用，其有相當強的抗拉力作用，并且有一定的張力。其優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單安全、適宜早期功能鍛煉、術(shù)后患者功能恢復(fù)滿意，同時還能避免肩鎖復(fù)位固定術(shù)的并發(fā)癥及二次手術(shù)。Webber等[18]報道采用滌綸帶固定治療鎖骨遠端骨折，所有患者均獲得臨床愈合，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

第三類是聯(lián)合固定：解剖鎖定鋼板 + 鈦纜、解剖鎖定鋼板 + 縫合錨、微型鋼板 + 雙紐扣鋼板等。每種手術(shù)固定方式各有優(yōu)缺點。周軍等[19]利用解剖鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜修補喙鎖韌帶治療 Neer IIB 型鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折，共計 15 例，隨訪結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié) Herscovici 療效評定優(yōu)良率為 86.67%，無不良反應(yīng)發(fā)生。這種聯(lián)合固定方式為骨折端提供了更為穩(wěn)定的修復(fù)環(huán)境，極大的降低失敗率。黃曉文等[23]報道了應(yīng)用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨治療鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折，認為對鎖骨遠端不穩(wěn)定骨折運用這一方法治療在肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢，值得推廣。宋等[24]認為喙鎖韌帶損傷與鎖骨遠端骨折同為不穩(wěn)定性因素，應(yīng)一并修復(fù)。他們利用微型鋼板固定鎖骨遠端骨折，雙紐扣帶襻鋼板修補喙鎖韌帶治療了 20 例鎖骨遠端不穩(wěn)定性骨折，臨床隨訪取得良好結(jié)果。

Neer II 型與 Craig V 型為鎖骨遠端不穩(wěn)定性骨折主要類型，共同特點是遠端骨折塊偏小甚至為粉碎型，伴隨喙鎖韌帶損傷。目前已有文獻報道了多種修復(fù)方式，主要集中討論的熱點為是否需修補喙鎖韌帶。Rieser等[25]用生物力學(xué)實驗證實了對于鎖骨遠端不穩(wěn)定性骨折聯(lián)合固定優(yōu)于任何一種單一固定方式。Fleming 等[26]指出不論采取何種內(nèi)固定方式，術(shù)中修復(fù)喙鎖韌帶是較為穩(wěn)妥的選擇。Harris 等[27]測量了喙鎖韌帶 ( 錐形韌帶和斜方韌帶 ) 在單軸向負荷下的斷裂負荷是 500 N，可見喙鎖韌帶有強大的抗拉伸作用。修補喙鎖韌帶為不穩(wěn)定性鎖骨遠端骨折提供了更加穩(wěn)固的修復(fù)環(huán)境。隨著對這類骨折認識的不斷深入，學(xué)者們對治療方式不斷的進行改進，從最初的克氏針、張力帶的應(yīng)用，到鎖骨鉤鋼板、喙鎖螺釘這類剛性固定的應(yīng)用，再后來新型內(nèi)固定材料：鈦纜、縫合錨、滌綸帶等的應(yīng)用，彈性內(nèi)固定材料的使用彌補了傳統(tǒng)內(nèi)固定材料的不足，極大的減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上學(xué)者們發(fā)現(xiàn)即便骨折端得到了滿意的復(fù)位及固定，但鎖骨遠端仍然不穩(wěn)定，堅強固定加彈性固定的聯(lián)合固定方式近年來被越來越多的學(xué)者們推崇。因此，無論剛性固定，彈性固定，還是聯(lián)合固定，符合生物力學(xué)的固定才是最佳的固定方式。