安立琨 藏磊 袁碩 楊立輝 柳偉 朱文藝

隨著中國人口老齡化，老年腰椎退行性疾病患者逐年增加，此類患者臨床癥狀復雜，往往是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎失穩(wěn)等同時存在，診斷困難，且常伴有多種系統(tǒng)性疾病[1]。傳統(tǒng)脊柱開放性手術創(chuàng)傷大、出血多、康復慢且多需要全身麻醉，對患者心肺功能要求高，很多老年腰椎退行性變患者由于自身條件所限無法采納。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、不需全麻、感染率低等優(yōu)勢[2]，對于老年性腰椎退行性疾病患者尤為適用，近年來在國內(nèi)廣泛推廣，發(fā)展迅猛，而因此產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥也逐漸引起脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)生的重視。本研究總結(jié)我院自 2016 年1 月至 2017 年 9 月，采用 PELD 治療老年性腰椎退行性疾病的 263 例患者術中、術后的相關并發(fā)癥。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ≥ 60 周歲的老年患者；( 2 ) 臨床表現(xiàn)和影像學檢查支持腰椎間盤突出癥和( 或 ) 腰椎管狹窄癥和 ( 或 ) 退行性腰椎滑脫癥 ( I 度 )的診斷；( 3 ) 下腰痛和 ( 或 ) 下肢疼痛 VAS 評分均＞5 分，存在下肢感覺、肌力異常及腰椎活動受限等；( 4 ) 保守治療超過 1 個月無效或病情加重。

2. 排除標準：( 1 ) II 度以上腰椎滑脫癥；( 2 ) 腰椎腫瘤；( 3 ) 腰椎結(jié)核、布魯桿菌性脊柱炎等腰椎感染。

二、一般資料

本組男 137 例，女 126 例；年齡 60～84 歲，平均 70.5 歲；其中單純腰椎間盤突出癥 78 例，腰椎管狹窄癥 96 例，退變性腰椎滑脫癥 18 例，腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥 71 例；均有中到重度的下腰痛，伴 ( 或不伴 ) 臀部、下肢放射痛、麻木、間歇性跛行；184 例出現(xiàn)下肢相應區(qū)域皮膚感覺減退，157 例出現(xiàn)下肢肌力減退，103 例腰椎活動度受限，85 例直腿抬高試驗陽性 ( 20°～60° )。入組患者均行腰椎正側(cè)位及動力位 X 線片，腰椎間盤 CT 掃描及腰椎 MRI 檢查，術前通過一次或多次腰脊神經(jīng)封閉術明確責任節(jié)段、預判術后效果，責任間隙為單節(jié)段者 256 例，其中 L5～S1節(jié)段 63 例，L4～5節(jié)段182 例，L3～4節(jié)段 10 例，L2～3節(jié)段 1 例，責任間隙為多節(jié)段者 7 例。所有患者診斷明確，排除脊柱結(jié)核、腫瘤等其它疾病，保守治療 1 個月以上無效，在簽署手術知情同意書后行手術治療。

三、手術治療

采用德國 Joimax 公司生產(chǎn)的 TESSYS 內(nèi)鏡下脊柱手術系統(tǒng)，包括內(nèi)鏡、軟組織擴張器、導桿、工作套筒、環(huán)鋸、16G 穿刺針、雙極射頻刀頭和髓核鉗等專用內(nèi)鏡手術器械。常規(guī)定位穿刺點并制訂手術入路，均采用側(cè)后方椎間孔入路。患者俯臥于骨科手術床上，下置軟墊，用 G 型臂 X 線機透視腰椎正側(cè)位，以克氏針標出棘突中線、目標椎間隙下緣水平線、通過橫突的安全線，再標出一條通過目標椎間隙下緣中點及穿刺側(cè)關節(jié)突的斜線，根據(jù)穿刺點與棘突中線距離定位皮膚穿刺點，對于髂嵴較低的 L5～S1椎間盤突出患者，定位皮膚穿刺點時應標記髂嵴線，穿刺點一般緊貼髂嵴線。通常情況下，穿刺點與后正中棘突連線距離為 L3～4節(jié)段 8～10 cm、L4～5節(jié)段 11～14 cm、L5～S1節(jié)段 12～16 cm，正位 X 線片顯示的穿刺路徑與水平線夾角為L3～4節(jié)段 20°～30°、L4～5節(jié)段 30°～40°、L5～S1節(jié)段 40°～50°，穿刺點位置和角度根據(jù)患者體形適度調(diào)整。以 10 ml 羅哌卡因＋20 ml 2% 利多卡因＋40 ml 生理鹽水配局麻混合液，穿刺點局部麻醉后，以 16G 穿刺針經(jīng)標記引導線穿刺，筋膜層及關節(jié)突周圍均注入局麻藥，側(cè)位 X 線片上穿刺針指向下位椎體后上緣，正位 X 線片示穿刺針經(jīng)關節(jié)突指向下位椎體上終板中心點。穿刺成功后正位 X 線片可見針頭位于椎弓根內(nèi)緣連線，側(cè)位 X 線片可見位于下位椎體后上緣或者上關節(jié)突。置入導絲，拔出穿刺針，留置導絲，以導絲為中點做長度約為0.80 cm 的皮膚直切口，沿導絲插入一級擴張導桿，再逐級插入二級、三級、四級擴張導管以擴張軟組織，抽出二至四級擴張管，順一級導桿依次置入二級、三級環(huán)鋸，磨除上關節(jié)突部分骨質(zhì)，至通過同側(cè)上下椎體椎弓根內(nèi)緣連線。完成椎間孔成形后，取出環(huán)鋸，置入直徑為 7.50 mm 的工作套管，標準正位 X 線片顯示工作通道位于髓核突出靶點，側(cè)位X 線片顯示工作通道尖端位于椎體后緣連線，插入內(nèi)鏡，去除黃韌帶及椎間孔成形殘余骨塊，清理盤黃間隙，充分顯露神經(jīng)根，探查椎間隙，進一步摘除神經(jīng)根周圍突出的髓核，充分減壓神經(jīng)根，仔細止血。理想減壓效果是出口神經(jīng)根和下行神經(jīng)完全解除壓迫，神經(jīng)根隨沖洗液自由搏動，但不應過分強調(diào)摘除突出髓核的體積，保留正常部位的髓核可以減少椎間隙高度下移導致的雙側(cè)椎間孔狹窄。手術完成后撤出工作通道，縫合手術切口。術后詢問患者下肢疼痛緩解程度，并檢查 Lasegue 征改善情況。囑患者絕對臥床休息 24 h，適度臥床休息 24～48 h 后鼓勵患者佩戴腰圍離床活動，同時靜脈滴注廣譜抗生素 1～3 天以預防感染，建議患者佩戴腰圍6 周，3 個月內(nèi)避免重體力活動和劇烈運動。門診定期復查、隨訪。統(tǒng)計分析術中、術后所出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。

結(jié) 果

本組隨訪 3～24 個月，平均 13.5 個月，共發(fā)生并發(fā)癥及失敗病例 28 例，發(fā)生率為 10.64%。其中術后出現(xiàn)神經(jīng)反應 12 例，占 4.56%，9 例為腰椎管狹窄癥，2 例為腰椎間盤突出癥，1 例為退行性腰椎滑脫，主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、疼痛為主，復查 MRI 未見明顯髓核殘留及神經(jīng)受壓，其中 3 例行神經(jīng)根封閉 ( 復方倍他米松 1 ml＋1% 利多卡因 1 ml ) 治療后好轉(zhuǎn)，9 例行營養(yǎng)神經(jīng)、消炎鎮(zhèn)痛保守治療后癥狀消失。神經(jīng)根損傷 4 例 ( 1.50%，包括 1 例合并有硬脊膜損傷 )，3 例為 L4～5間隙、1 例為 L2～3間隙、3 例 L4～5間隙術后均出現(xiàn)患側(cè)趾背伸肌力減弱，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、康復鍛煉和針灸等保守治療，其中 2 例隨訪 6 個月肌力由 3 級恢復至5 級，1 例合并硬脊膜損傷病例術前背伸肌力 4 級，術后下降至 0 級，轉(zhuǎn)為經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )，術后隨訪 1 年肌力恢復至 3 級；1 例 L2～3間隙為出口根損傷病例，術后出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、麻木，經(jīng)保守治療 3 個月后癥狀完全消失。硬脊膜破裂 2 例( 0.76%，包括 1 例合并有神經(jīng)根損傷 )，1 例術后無特殊不適癥狀，采用臥床保守治療；1 例合并神經(jīng)根損傷，術后 MRI 顯示存在腦脊液漏，轉(zhuǎn)為 PLIF，術中探查證實硬脊膜撕裂，行腰大池引流，術后隨訪 1 年肌力從術后 0 級恢復至 3 級。術區(qū)出血和神經(jīng)根周圍血腫形成 1 例 ( 0.38% )，術后 MRI 證實局部血腫形成，立即再次行椎間孔鏡手術清除血腫。術中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀 1 例，既往曾行 PELD，二次PELD 術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，患者出現(xiàn)昏迷，立即停止手術，予甲潑尼龍、甘露醇治療后蘇醒。術后復發(fā) 4 例 ( 1.50% )，2 例為 L4～5間隙，二次 PELD 治療后好轉(zhuǎn)；1 例為 L5～S1間隙，行 PELD、后路顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術 ( microendoscopic discectomy，MED )，兩次手術后好轉(zhuǎn)；1 例為 L3～4間隙，術后出現(xiàn)感染及間盤復發(fā)，再次行 PELD 清創(chuàng)、置管沖洗后好轉(zhuǎn)。術后形成假性囊腫 1 例 ( 0.38% )，術后MRI 明確診斷，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。失敗病例4 例 ( 1.50% )，術后癥狀無緩解或加重，均再次行TLIF 術后癥狀好轉(zhuǎn)。

討 論

PELD 目前廣泛應用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及部分腰椎滑脫等各類型腰椎退行性疾病的治療，與傳統(tǒng)開放手術相比，具有相對安全、創(chuàng)傷小、恢復快、患者滿意度高等優(yōu)點，術中對肌肉、韌帶、小關節(jié)突等脊柱后方結(jié)構損傷較小，對脊柱穩(wěn)定性的影響輕微，且局麻下操作患者為清醒狀態(tài)，避免損失重要神經(jīng)，對于無條件或不愿行傳統(tǒng)開放手術的老年腰椎退行性疾病患者尤為適用。但是該技術有陡峭的學習曲線，對初學者而言，操作難度較高，有一定的風險。正確認識 PELD 術中、術后常見的并發(fā)癥、形成原因及處理方法、預防措施對于提高手術療效和安全性有重要意義。

一、神經(jīng)根損傷

雖然 PELD 術中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷發(fā)生率不高[4-6]，但是一種較嚴重的并發(fā)癥。造成術中神經(jīng)根損傷的原因較多且復雜，多因操作不當造成神經(jīng)根直接損傷。椎間孔成形過程中環(huán)鉆或環(huán)鋸粗暴操作、解剖學上的神經(jīng)變異、神經(jīng)與周圍組織粘連嚴重時[3]組織難以鑒別、分離困難或分離過程動作不夠精準、力度控制不佳、過度分離撕扯、術中工作套管卡壓、神經(jīng)的射頻頭電灼傷等均可導致術中神經(jīng)損傷。下行神經(jīng)損傷可出現(xiàn)與術前癥狀分布范圍相同的感覺和運動異常，表現(xiàn)為相同區(qū)域感覺麻木、神經(jīng)根性疼痛、肌力下降等；出口神經(jīng)根運動支功能缺損可以導致下肢肌力下降，術后運動功能缺損部位較術前高出 1 個椎體節(jié)段。溫冰濤等[4]報道 689 例PELD 患者的神經(jīng)根損傷發(fā)生率為 0.3%，認為神經(jīng)根與椎間盤粘連，張力過大，椎管內(nèi)結(jié)構不清及神經(jīng)根變異是神經(jīng)根損傷的主要原因。Ahn 等[5]報道 PELD 術中發(fā)生神經(jīng)根損傷率為 2%。李長青等[6]報道 893 例 PELD 患者有 3 例術后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，發(fā)生率為 0.34%。本組病例中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷 4 例 ( 1.50%，包括 1 例合并有硬脊膜損傷 )，3 例為 L4～5間隙，1 例為 L2～3間隙，3 例 L4～5間隙術后均出現(xiàn)患側(cè)趾背伸肌力減弱，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、康復鍛煉和針灸等保守治療，其中 2 例隨訪6 個月肌力由 3 級恢復至 5 級，1 例合并硬脊膜損傷病例術前背伸肌力 4 級，術后下降至 0 級，轉(zhuǎn)為PLIF，術后隨訪 1 年肌力恢復至 3 級；1 例 L2～3間隙為出口根損傷病例，術后出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、麻木，經(jīng)保守治療后 3 個月癥狀完全消失。有報道稱在定位穿刺過程中，出口根、背根神經(jīng)節(jié)和分叉神經(jīng)容易受損[7]，但是在本組 PELD 病例中未出現(xiàn)因穿刺引起的神經(jīng)損傷病例。根據(jù)椎間盤突出的類型正確選擇穿刺靶點和合適的置管位置是避免神經(jīng)損傷的重要措施。PELD 術中患者處于局麻清醒狀態(tài)，可以給予術者及時的信息反饋，穿刺或椎間孔成形過程中一旦出現(xiàn)根性疼痛，必須重新透視調(diào)整進針角度，減壓神經(jīng)根時如需咬鉗夾取周圍組織，應保證視野清晰，辨別仔細后試行鉗夾，若無根性疼痛再輕輕提??；如遇神經(jīng)根表面有出血時，應用射頻頭輕觸出血點電凝。術中應不斷與患者交流，及時掌握患者神經(jīng)反應情況，如不慎損傷神經(jīng)，應立即停止操作，觀察損傷部位，讓患者活動患肢以評估神經(jīng)功能，并立即予甲潑尼龍沖擊治療，術后繼續(xù)予甲潑尼龍、營養(yǎng)神經(jīng)藥物 ( 如甲鈷胺等 )、脫水藥物治療、高壓氧、針灸、電刺激治療及后期康復訓練等。

二、硬脊膜損傷

硬脊膜破裂是脊柱外科手術中較為常見的并發(fā)癥[8]，但在 PELD 術中的發(fā)生率較低[9-11]。Ahn 等[5]報道 816 例 PELD 患者僅 1.1% 患者出現(xiàn)硬脊膜撕裂，主要因穿刺器械損傷、射頻熱損傷及手術器械直接損傷等。Cho 等[12]總結(jié)了 154 例 PELD 患者術后硬腦膜損傷及椎間盤炎發(fā)生率均為 0.64%。李長青等[6]報道 893 例 PELD 僅 1 例術中明確發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，發(fā)生率僅為 0.11%。張樹芳等[13]統(tǒng)計硬脊膜損傷發(fā)生率為 0.6%，認為術中出血、術野不清導致操作不當所致。本組病例中硬脊膜破裂 2 例( 0.76%，包括 1 例合并有神經(jīng)根損傷 )，1 例術后無特殊不適癥狀，采用臥床保守治療；1 例合并神經(jīng)根損傷，術后 MRI 顯示存在腦脊液漏，轉(zhuǎn)為 PLIF，術中探查證實硬脊膜撕裂，行腰大池引流，術后隨訪 1 年肌力從術后 0 級恢復至 3 級。硬脊膜撕裂導致腦脊液漏一般發(fā)生在那些椎管內(nèi)有纖維粘連或者巨大的椎間盤突出伴隨硬膜松弛的病例[14]。因為PELD 術中持續(xù)沖洗，而且為加壓沖洗，一般術中能明確的硬膜撕裂僅占 30% 左右[5]。微小的硬膜漏不會導致任何的神經(jīng)癥狀，但若神經(jīng)根裸露，隨著患者下床行走，椎管內(nèi)壓力增加，硬膜漏口可能擴大，使神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)根性疼痛，甚至出現(xiàn)神經(jīng)根疝出破口，導致明顯神經(jīng)功能損傷。硬膜漏患者往往有如下癥狀：背痛和腿麻、有時有尿意、經(jīng)常伴隨頭痛和頸強直[5]。術后 MRI 檢查能夠明確診斷。對于二次手術或曾行激素封閉治療的患者，尤應警惕，因此類患者神經(jīng)周圍組織粘連嚴重，解剖層次不清，操作時極易造成損傷。術中仔細操作是避免腦脊液漏的有效措施，在暴露神經(jīng)根、硬膜時動作應輕柔，發(fā)現(xiàn)粘連時避免強行分離。對于狹窄的不可視的椎管空間應該避免器械直接操作，一旦發(fā)生要積極處理。對于無癥狀的硬脊膜撕裂，通過緊密縫合傷口，加壓包扎、臥床休息即可；對于癥狀明顯者，試圖在內(nèi)鏡下修復硬膜是無效的，要及時轉(zhuǎn)為開放手術修補硬膜[5]。

三、術后神經(jīng)反應

術后神經(jīng)反應是 PELD 術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達 8%～17%[15-16]，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性痛覺過敏和燒灼樣神經(jīng)根痛、神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、酸脹等，術后復查 MRI 及 CT 多顯示減壓充分、無明顯髓核殘留，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)及理療等保守治療可逐漸恢復。周躍[17]統(tǒng)計發(fā)生率為 5%～15%，通常為一過性的。Ahn 等[18]認為 PELD 術后神經(jīng)反應是由于術中對神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)的刺激引起，初學者手術中反復穿刺、工作套管安放過于靠近椎間孔近端、射頻刀頭的過度使用等都是導致神經(jīng)反應的主要原因。徐少克等[2]認為術后感覺異常的發(fā)生與神經(jīng)根的變異、椎間孔大小的變異和工作套管置入椎間孔的位置有關。其它因素還包括梨狀肌綜合征、小關節(jié)紊亂、繼發(fā)腰椎不穩(wěn)定等。本組術后出現(xiàn)神經(jīng)反應 12 例，占 4.56%，9 例為腰椎管狹窄癥患者，2 例為腰椎間盤突出癥患者，1 例為退行性腰椎滑脫患者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、疼痛為主，復查 MRI 未見明顯髓核殘留及神經(jīng)受壓，其中 3 例行神經(jīng)根封閉 ( 復方倍他米松 1 ml＋1% 利多卡因 1 ml ) 治療后好轉(zhuǎn)，9 例行營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、消炎鎮(zhèn)痛、理療等保守治療后癥狀消失。Cho 等[12]認為，術后感覺異常不會導致生命危險，但是會對手術效果有很大的影響。術后神經(jīng)反應一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、改善微循環(huán)、理療等治療后都能很快好轉(zhuǎn)。部分癥狀緩解不理想的患者可行椎管內(nèi)注射激素神經(jīng)阻滯以快速減輕局部炎癥反應，效果良好。如果經(jīng)保守治療效果不佳可考慮再次行椎間孔鏡探查。根據(jù)椎間盤突出的類型選擇合適的技術、椎間孔成形時適當擴大、避免強行置管、避免反復穿刺及射頻的過度使用等措施可減少 PELD 術后感覺異常的出現(xiàn)。

腰椎管狹窄癥、退行性腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者往往神經(jīng)受壓粘連嚴重，解剖層次欠清，術中出現(xiàn)神經(jīng)根、硬脊膜損傷、術后神經(jīng)反應幾率偏大。

四、顱內(nèi)高壓

PELD 術中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀的發(fā)生率極低，Choi 等[19]統(tǒng)計了 16725 例 PELD 患者，僅有 4 例( 0.023% ) 出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，一旦發(fā)生，可能產(chǎn)生嚴重后果，主要癥狀表現(xiàn)為頭頸痛、癲癇發(fā)作、驚厥以致意識喪失，Joh 等[20]的報道中也提及 PELD術中患者可出現(xiàn)頸痛、癲癇發(fā)作、神志喪失。本組病例中術中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀 1 例，既往曾行PELD，二次 PELD 術中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，患者出現(xiàn)昏迷，立即停止手術，予甲潑尼龍、甘露醇治療后蘇醒。Choi 等[19]認為術中出現(xiàn)頸痛與硬膜外壓力增加有關，應考慮是癲癇發(fā)作的前驅(qū)標志，手術時間過長及灌洗速度快、硬脊膜破裂是驚厥發(fā)生危險因素，他們推測在低位硬膜外灌洗會將脊髓推向頭側(cè)并造成脊神經(jīng)根牽拉和蛛網(wǎng)膜下腔及顱內(nèi)高壓。Joh等[20]報道頸痛與頸部硬膜外腔壓力有明顯關系，當壓力高于 37 mm Hg 時，容易出現(xiàn)頸背部脹痛，此壓力壓迫供應脊神經(jīng)的微動脈造成神經(jīng)缺血或妨礙靜脈回流導致神經(jīng)微循環(huán)瘀血從而產(chǎn)生疼痛。Hirano等[21]認為，沖洗液不能持續(xù)灌洗超過 1 h，否則可能導致顱內(nèi)壓力增高?？s短手術時間、避免灌洗液懸掛過高、降低灌注速度、少用加壓泵、加強術中監(jiān)護等能有效預防術中顱內(nèi)高壓的出現(xiàn)，不斷與患者交流，及時掌握患者癥狀變化，患者出現(xiàn)癥狀時及時停止手術采取補救措施。

五、術后復發(fā)

對椎間孔鏡術后復發(fā)的時間目前尚未統(tǒng)一，大多認為，術后癥狀完全緩解 6 個月，同側(cè)同節(jié)段腰椎間盤再次出現(xiàn)突出和相應神經(jīng)癥狀，并經(jīng)影像學證實即為術后復發(fā)[22]。PELD 術后復發(fā)率尚不明確，文獻報道的復發(fā)率差異較大，根據(jù)隨訪時間的長短介于 0%～18%[2,6,15,22-29]，但有統(tǒng)計稱其與開放手術類似[30]。Hoogland 等[23]報告 1 年內(nèi)其復發(fā)率為3.92%，徐少克等[2]報道復發(fā)率為 5%，李長青等[6]報道的術后復發(fā)率為 2.5%，術后復發(fā)的主要原因為殘留的椎間盤組織進一步退變，經(jīng)本已薄弱破裂的纖維環(huán)再次突出，椎間盤的退變進展以及纖維環(huán)破裂與術后復發(fā)密切相關[31]；另外，發(fā)現(xiàn)若術前責任節(jié)段的上下終板存在 Modic 改變，則術后復發(fā)幾率大，故考慮責任間隙的上下終板退變與術后間盤突出復發(fā)也密切相關；其它與復發(fā)相關的因素還包括：腰椎間盤突出的具體位置、術后患者臥床時間過短、過早從事體力勞動、保護不當、鍛煉不當?shù)?。手術盡量選擇責任節(jié)段椎體終板無明顯退變的病例，術中徹底摘除椎間盤、避免損傷終板；術后臥床時間應根據(jù)術中減壓范圍具體規(guī)定，單純腰椎間盤突出術后 24 h 即可佩戴腰圍下床活動，若減壓范圍較大、術前即存在輕度腰椎失穩(wěn)，一般術后 3 周內(nèi)應以臥床休息為主；術后 1 個月內(nèi)都需佩戴腰圍，3 個月內(nèi)避免劇烈活動及重體力勞動，有利于纖維環(huán)及后縱韌帶的修復，減少術后復發(fā)幾率。部分復發(fā)患者保守治療有效，對于保守治療 6～8 周仍無效的可考慮再次手術治療[22]。具體可選擇再次行 PELD或者后入路開放腰椎間盤切除、內(nèi)固定融合術。

六、術后血腫形成

術后血腫形成包括傷口部位、椎間孔區(qū)、腹膜后、腰大肌、硬膜外血腫等。Ahn 等[32]報道 PELD術后出現(xiàn)腹膜后血腫發(fā)生率為 0.97%，考慮為操作中損傷神經(jīng)根腰動脈或其分支，主要表現(xiàn)為術側(cè)腹股溝區(qū)和大腿前方疼痛不適等。李長青等[6]報道了1 例 PELD 術后腹膜后血腫，考慮為術中損傷腰橫動脈終末支所致，予以加壓包扎、臥床休息、嚴密觀察，血腫逐漸吸收。PELD 術后的硬膜外血腫發(fā)生率目前尚未有明確的文獻報道，一般是自限性的，偶爾會出現(xiàn)需要手術的情況，主要是由于廣泛的硬膜外探查或是椎間孔成形過程中的骨性滲血引起[30]。術后及時行 MRI 檢查有助于血腫的發(fā)現(xiàn)，一般情況下，血腫穩(wěn)定，無相關癥狀，可保守治療，但如血腫＞500 ml 或已引起明顯神經(jīng)癥狀，通常需開放手術探查。本組病例中術區(qū)出血和神經(jīng)根周圍血腫形成 1 例 ( 0.38% )，術后 MRI 證實局部血腫形成，立即再次行椎間孔鏡手術清除血腫后癥狀緩解。有效預防術后血腫形成要求術前停用阿司匹林、華法林、波立維等抗凝藥物 1 周左右，術中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份，對骨面滲血要充分電凝止血，術畢停止沖洗撤除內(nèi)鏡系統(tǒng)前反復檢查術野，防止活動性出血。對有出血傾向的患者 ( 肝硬化、血液疾病等 ) 應慎重手術。

七、術后感染、膿腫形成

術后椎間隙感染是比較嚴重的并發(fā)癥，傳統(tǒng)開放脊柱外科手術椎間隙的感染率約為 0.1%～4.0%[33]，PELD 導致感染的可能性很小，因為其對正常組織的損傷小、失血量少、手術時間短且術野以 0.9% 氯化鈉溶液持續(xù)灌洗[16]。Ahn 等[34]報道 9821 例行 PELD患者的椎間隙感染率僅為 0.12%，認為術中反復穿刺、穿刺針進入腸道被污染等是造成術后感染的主要原因，且多為細菌性感染，雖然發(fā)生率低，但是它比傳統(tǒng)開放手術進展更迅速、更嚴重。本組出現(xiàn)術后椎間隙感染 1 例，再次行 PELD 清創(chuàng)、置管沖洗引流后好轉(zhuǎn)。對術前有感染傾向的患者避免手術或待感染控制以后再考慮手術，術前應用抗生素，術中嚴格無菌操作，減少穿刺次數(shù)，手術結(jié)束前用慶大霉素沖洗液沖洗是避免感染的有效方法。

八、術后假性囊腫形成

關于 PELD 術后出現(xiàn)假性囊腫形成的報道很少，邱小明等[35]報道 2 例 PELD 術后出現(xiàn)癥狀性椎間盤假性囊腫患者，常發(fā)生于術后早期，MRI 檢查可明確診斷，當保守治療無效時可行手術治療，預后佳。Chung 等[36]總結(jié)了 12 例術后椎間盤假性囊腫患者，隨訪發(fā)現(xiàn)該類囊腫大多可自行吸收。其形成機制可能為髓核摘除后遺留炎性假膜或殘留部分髓核組織形成假膜，硬膜外出血積聚和髓核內(nèi)水分溢出形成囊性腫塊[36-37]。本組病例中術后形成假性囊腫 1 例 ( 0.38% )，術后 MRI 明確診斷，經(jīng)保守治療后癥狀緩解 ( 圖 1 )。

九、未找到突出髓核或髓核殘留、手術失敗

造成 PELD 手術失敗原因主要有術中未找到突出髓核、突出髓核未徹底取出或術中減壓不徹底等。椎間孔鏡手術操作空間有限，而突出的髓核位置變化較大，特別是游離型椎間盤突出，脫出的髓核可能游移至椎管內(nèi)任何位置，徹底取凈較困難，故極易造成殘留。Lee 等[38]將脫出的髓核在椎管內(nèi)的位置分為 4 個區(qū)，部分區(qū)域的髓核采用 PELD 取出難度很大，宜采用開放手術治療。在開展 PELD早期，因為對穿刺靶點選擇缺乏經(jīng)驗、椎間孔擴大成形不夠充分和技術熟練程度不夠等，均可能造成手術失敗。術前仔細閱片，尤其要有近期 MRI 或者癥狀改變之后 MRI 片，結(jié)合患者癥狀、體征準確判斷髓核突出類型及神經(jīng)受壓位置，正確選擇手術方式、穿刺靶點及置入工作套管位置是防止失敗病例出現(xiàn)的關鍵[6]；髓核摘除、初步減壓完成后神經(jīng)根有所沉降，應進一步擴大操作范圍，仔細探查神經(jīng)腹背、腋側(cè)是否仍有殘留髓核組織。本組病例中失敗病例 4 例 ( 1.5% )，術后癥狀無明顯緩解或加重，均選擇再次行 TLIF 術后癥狀好轉(zhuǎn)。

十、術中臟器損傷

有文獻報道 PELD 術中穿刺針穿入腸道被污染后再進入椎間盤，引起椎間感染的病例[39]。Hirano等[21]認為腹腔臟器如腸道、腎臟等都有可能被損傷，一旦發(fā)生后果嚴重。此類風險可能多是由于選擇進針點旁開過遠或穿刺中進針過深。避免此類并發(fā)癥需術者熟悉腰椎解剖，在 C 型臂引導下由淺入深進針，側(cè)位相勿使針頭越過椎體中柱。本組患者中無一例發(fā)生穿刺引起的臟器損傷。

十一、其它并發(fā)癥

手術節(jié)段和側(cè)別錯誤、手術器械斷裂：文獻報道的 PELD 術后并發(fā)癥還包括手術節(jié)段和側(cè)別錯誤、手術器械斷裂[40-41]等，但相關報道較少，在我院開展 PELD 以來尚未發(fā)生過器械斷裂的情況。術中器械斷裂雖不常見，但術者要盡可能做好預防措施，術前仔細檢查手術器械是否完整，術中一旦發(fā)生斷裂不可驚慌失措，要根據(jù)器械斷裂的位置選擇恰當?shù)姆绞饺〕?，多可從?nèi)鏡下用髓核鉗取出[41]。

PELD 作為一種創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切的且已被廣泛應用推廣的脊椎微創(chuàng)技術[42]，對于腰椎退變嚴重、復雜且往往伴有多種內(nèi)科疾患而無條件采用開放手術的老年患者是較佳的選擇。所選病例平均隨訪 13.5 個月，時間偏短，長期隨訪后是否存在更多遠期并發(fā)癥尚需進一步研究。盡管有上述多種并發(fā)癥的存在，但隨著 PELD 技術的不斷改進完善、脊柱外科醫(yī)生對這些并發(fā)癥發(fā)生機制的充分認識及理解、技術水平的不斷提高、預防措施的熟悉掌握，重視術中各操作細節(jié)，PELD 的相關并發(fā)癥是可以大大減少的。