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頸內動脈閉塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認為閉塞時間超過4 周的稱為慢性頸內動脈閉塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）[1]，無癥狀的CICAO 卒中復發(fā)率低[2-3]，有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或者輕型卒中者的年復發(fā)風險為5%～6%[4]，如果存在血流動力學障礙，發(fā)生卒中的風險可能更高[5-6]，隨著頸動脈閉塞的臨床檢出率增高，CICAO 的治療更受關注，目前國內外尚沒有關于CICAO 的統(tǒng)一治療規(guī)范，因此，我們商討制定了中國專家共識，以供臨床參考。

一、CICAO 概述

（一）流行病學特征

CICAO 的臨床表現(xiàn)差異大，很多是無癥狀的，所以目前對于CICAO 的真實的流行病學特征尚不清楚。一項基于美國白人的流行病學研究顯示∶癥狀性ICAO 的發(fā)病率約為6/10 萬，因此推算美國每年可能有15 000～20 000 例因ICAO 引起的缺血性事件發(fā)生[7]。英國曼徹斯特的一項研究顯示∶在1 年期間連續(xù)380 例腦卒中患者中有50 例存在ICAO，占比13.2%[8]；另外一項旨在研究動脈造影與腦血管癥狀的關聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn)，25%的缺血性卒中存在ICAO[9]。目前對于無癥狀的ICAO 尚缺乏流行病學數(shù)據(jù)，一項研究對1 433 例有腦血管病危險因素、頸動脈雜音或特異、非特異神經(jīng)癥狀者進行常規(guī)主動脈弓上血管無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)∶存在ICAO 者41 例，占2.9%，其中，有癥狀者占1.3%，無癥狀性占1.6%，雙側ICAO 占0.28%[10]。

（二）病因

動脈粥樣硬化是CICAO 最常見的病因，約占70%[11]，常見于老年人和男性。在年輕患者中頸動脈夾層是較常見的病因[12]；其他少見病因包括惡性腫瘤、腦動脈瘤、垂體卒中、巨細胞動脈炎、Moyamoya綜合征、外傷、放射、輻射和頸動脈手術等[13]。

（三）發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

CICAO 導致腦卒中的機制主要有兩方面∶（1）頸內動脈閉塞殘端的血栓或動脈粥樣硬化斑塊脫落導致的栓塞，占卒中的2/3；（2）腦灌注壓降低導致的分水嶺梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。

因灌注代償不同，CICAO 的臨床表現(xiàn)差異較大，若代償充分可能無癥狀，而代償不足可能引起腦缺血事件如卒中或TIA[14]，肢體抖動型TIA 是CICAO 的一個少見而特征性的臨床表現(xiàn)[15]；單側視力障礙可能是頸動脈系統(tǒng)疾病的特有癥狀[16]；非特異性臨床表現(xiàn)有頭痛和認知障礙，CICAO 所致的頭痛往往是描述不清的慢性頭痛，可能與頸動脈慢性閉塞后側支循環(huán)建立、頸外動脈的異常搏動有關，血管性癡呆可能與CICAO 所致的慢性腦缺血有關[17]；也有報道稱暈厥可能是CICAO 的少見癥狀[18]。

（四）影像學檢查及代償評估

血管檢查主要有數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT 血 管 造 影（CT angiography，CTA）、超聲、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。DSA 是診斷CICAO的金標準，對判斷閉塞血管長度、閉塞殘端形態(tài)、遠端返流情況、代償情況及血流速度等有明顯優(yōu)勢，但其屬于有創(chuàng)操作，且花費高，臨床應用受限。CTA的準確度僅次于DSA，能夠較清晰獲得閉塞長度及一級代償?shù)那闆r，甚至對閉塞血管的走形判斷優(yōu)于DSA，臨床應用廣泛。超聲作為頸動脈疾病的篩查工具，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡便等優(yōu)點，臨床應用廣泛，在判斷管腔內容物的性質、管壁結構的完整性方面有優(yōu)勢，但超聲僅能探測到頸段近端血管，對遠端及顱內情況無法辨別[19]；頭頸部MRA 檢查時間長、需要對比劑、準確度不高，臨床應用較少，磁共振黑血成像技術分析血管壁情況可提供更多關于頸動脈顱底以上的信息。

目前用于腦組織灌注評估的主要檢查手段有正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）、氙增強型計算機斷層掃描（XeCT）、CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）及MR 灌注成像。PET 采用放射性核素氧吸入法定量精確測定腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦氧代謝率、氧攝取指數(shù)（Oxygen extraction fraction，OEF）等，通過測定腦的OEF 來判斷代償情況，OEF 增加可能提示灌注失代償[20]，該方法是檢測腦血流量的金標準。XeCT 是吸入無放射性氙氣作為定量檢查腦血管流的標記物，其準確度與PET 相近[21]，但由于放射性核素及氙氣來源和設備受限，PET 及XeCT 檢查目前僅在國內少數(shù)單位開展。CTP 是目前應用較廣泛的腦血管動力學評估技術，其需要靜脈注射放射性示蹤劑，根據(jù)放射性示蹤劑稀釋原理及中心容積定律，定量測定局部腦組織的碘聚集量，計算局部腦組織的血流灌注，CTP 有4 個參數(shù)∶CBF、CBV、平均通過時間（mean transition time，MTT）和達峰時間（time to peak，TTP），對于頸動脈或大腦中動脈閉塞的患者，由于側支循環(huán)及腦血管儲備能力的存在，血液到達及通過局部腦組織的時間延遲，可能出現(xiàn)MTT 及TTP 延長，由于局部流入及流出血流延遲導致局部CBV 升高，而在腦血管代償不足及腦血管自身調節(jié)功能不足以維持正常血流時會出現(xiàn)CBF 下降。由于不同測量者之間的絕對值測量存在較大差異，目前多采用與健側對比的半定量技術，其準確性已得到公認[22]。磁共振灌注采用注射對比劑或者自旋標記技術，其成像原理、檢測標準、準確度與CTP 相近[23]。激發(fā)試驗是通過CO2吸入、屏氣試驗及注射乙酰唑胺等提高血碳酸濃度，并利用經(jīng)顱多普勒、CT、磁共振成像、PET、單光子發(fā)射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography，SPECT）測定CBF 升高的程度，以反映腦血管舒張能力[24]，是評估腦血流儲備（Cerebral vascular reserve，CVR）能力的重要手段，由于該方法檢查過程中可能誘發(fā)缺血性事件，臨床應用較少。

推薦意見∶

1.CICAO 的影像診斷首選無創(chuàng)檢查。

2.對于可能需要外科干預的CICAO，血管評估應綜合頸動脈超聲、頭頸部CTA、DSA，懷疑遠端頸動脈病變時可行磁共振斑塊分析檢查。

3.CICAO 患者應進行腦組織灌注評估，根據(jù)醫(yī)療中心實際情況選擇CTP 或MR 灌注成像，有條件的單位選擇PET 評估更精準。

二、CICAO 的治療

CICAO 的遠期卒中率是正常人的8 倍[25]，無癥狀者卒中復發(fā)率低，年卒中發(fā)生率＜2%[2-3]。有TIA或者輕型卒中的患者，年卒中復發(fā)風險為5%～6%[4]，如果存在血流動力學障礙，卒中風險是前者的兩倍[5-6]。一項研究回顧了167 例CICAO 患者，平均隨訪39 個月，結果發(fā)現(xiàn)卒中患者的4 年累計卒中率達33%，高于之前表現(xiàn)為TIA 的8%和無癥狀者的11%[26]。另一項研究前瞻性入組81 例ICAO 患者，其中有血流動力學障礙者39 例（低灌注組），無血流動力學障礙者42 例（無低灌注組），平均隨訪31.5 個月，低灌注組12 例（30.8%，12/39）發(fā)生卒中，其中11 例（28.2%，11/39）是同側卒中；而無低灌注組3 例（7.1%，3/42）發(fā)生卒中，其中2 例（4.8%）是同側卒中[27]。另一項研究回顧了20 項CICAO 隨訪研究結果顯示∶所有卒中的年發(fā)生率為5.5%，其中同側卒中為2.1%；伴有血流動力學障礙卒中的年發(fā)生率為12.5%，其中同側卒中為9.5%，在發(fā)病頭1～2年的復發(fā)率最高[20，28]。而表現(xiàn)為較嚴重腦缺血的患者如活動后出現(xiàn)肢體抖動的患者卒中復發(fā)率更高[5]。僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀患者的卒中復發(fā)率較低[27]，一項前瞻性研究顯示，對僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀的24 例ICAO 患者隨訪10 年，僅有1 例發(fā)生缺血性卒中[29]。因此對于有癥狀的CICAO 應進行以藥物治療為基礎的卒中二級預防治療。

（一）藥物治療

抗血小板聚集治療是目前對于缺血性腦血管疾病二級預防的基礎治療，研究顯示小劑量阿司匹林（75～150 mg）對于小卒中或TIA 發(fā)作的二級預防有效，可顯著減少心血管事件、卒中或血管性死亡的風險，大劑量阿司匹林長期服用效果并不優(yōu)于小劑量，且可能增加出血風險[30-31]。而對于近期有癥狀（小卒中或TIA 發(fā)作）的患者，阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫或氯吡格雷的效果優(yōu)于單純阿司匹林，2005 年CARESS 研究顯示對于近期有癥狀的頸動脈狹窄，雙抗治療可降低2、7、90 d 無癥狀血栓的發(fā)生率[32]。國內的CHANCE 研究也顯示對于小卒中或TIA，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（雙抗）治療90 d 減少卒中的效果優(yōu)于單用阿司匹林，但雙抗的長期效果隨著時間延長而逐漸下降[33]。MATCH 研究結果顯示雙抗18 個月后的卒中發(fā)生率與單用氯吡格雷無明顯差異，而出血風險增加[34]。另外，強化降脂治療可有效減少心腦血管不良事件的發(fā)生率，有研究顯示他汀類降脂治療可延緩頸動脈狹窄進展，改善腦血管反應性[35-36]，因此對于慢性頸動脈狹窄的藥物治療方案是聯(lián)合抗血小板聚集、降脂、控制其他動脈粥樣硬化危險因素的綜合治療。

推薦意見∶

1.無癥狀的CICAO 無需特殊治療，但應規(guī)范控制動脈粥樣硬化危險因素。

2.有癥狀的CICAO 應積極進行抗血小板聚集、降脂治療，同時控制動脈粥樣硬化危險因素，無禁忌證情況下建議于發(fā)病3 個月內進行雙抗，之后長期單抗血小板聚集治療。

（二）顱內外搭橋

對于存在嚴重血流動力學障礙的癥狀性CICAO 患者，顱內外搭橋治療可能改善腦組織血供、降低卒中復發(fā)率。但其安全性和有效性仍存在爭議。COSS 研究是2002 年美國組織的一項多中心、前瞻性、隨機對照研究，旨在驗證對于存在嚴重血流動力學障礙的癥狀性CICAO 患者，顱內外搭橋效果是否優(yōu)于最佳的單純藥物治療，該研究從2002年至2010 年間共納入195 例患者，其中97 例被隨機接受手術治療，98 例隨機入藥物組，結果顯示手術組的2 年終點事件發(fā)生率與藥物組無明顯差異（21%vs.22.7%，P=0.78），而30 d 內手術組的同側卒中發(fā)生率為14.4%，藥物組僅2%，兩者差別12.4%（95%CI∶4.9%～19.9%），該研究得出手術治療效果不優(yōu)于單純藥物治療的結論[37]。而隨即發(fā)表的手術組結果顯示∶接受手術患者的橋血管通暢率良好（30 d 為98%，隨訪結束為96%），病人血流得到改善，OEF 的改善減少了缺血性卒中的復發(fā)，手術組卒中的復發(fā)率明顯低于藥物組（9%vs.22.7%），圍手術期同側缺血性卒中的發(fā)生與病人、手術操作的因素無明顯關系[38]。另外一項日本的顱內外搭橋研究（JET）納入伴有嚴重血流動力學障礙的癥狀性ICAO 患者196 例，按1∶1 隨機分入外科組和藥物組，平均隨訪15 個月，結果示外科組的卒中發(fā)生率明顯低于藥物組（5.1%vs.14.3%），生存曲線顯示30 d 內外科組的卒中率為0，但詳細的結果至今仍未公布，因此不能從該研究得出明確的結論[39]。

推薦意見∶

1.對于存在明顯血流動力學障礙、藥物治療無效的CICAO 患者，可嘗試顱內外搭橋治療，但效果不確切。

2. 顱內外搭橋治療CICAO 應在有搭橋資質的中心，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主持手術。

（三）血管再通治療

1.病例篩選

血管再通可能恢復腦組織血供，存在血流動力學障礙的CICAO 患者可能從中獲益。但再通治療往往操作困難、再通率不理想，選擇合適的病例才能使患者獲益更大。一項包含41 例接受血管內閉塞開通的CICAO 患者的研究結果顯示∶術前CTA 顯示返流至床突段及以上的患者，其技術成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1 年再閉塞率分別是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技術成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1 年再閉塞率分別是89%、0%、0%[40]。另一項回顧性研究顯示∶返流至后交通及以上者的成功率為29%、返流至眼動脈者為33%、返流至床突段者為73%、返流至海綿竇段者為80%、返流至巖骨段及以下者為93%[41]，因此對于術前推測閉塞至床突段及以上者，其手術成功率低、風險大、遠期效果不佳，手術帶來的益處不多，手術適應證可能需綜合其他因素決定。閉塞時間是另一個關鍵因素，既往研究顯示閉塞時間越長開通成功率越低，真正的血管閉塞時間往往難以準確判斷，目前臨床多根據(jù)臨床癥狀及影像學檢查推測閉塞時間，血管閉塞后隨著時間延長，血栓可能延續(xù)、血管內血流減少后血管壁塌陷、閉塞段纖維化，從而導致術中導絲通過時更難找到真腔以及更容易出現(xiàn)夾層。原始閉塞點也是影響開通成功的因素，閉塞點位于頸段的成功率高于遠端閉塞者[40-44]?？傊?，對于CICAO患者選擇血管再通前應進行多方面評估。

推薦意見∶

（1）有血流動力學障礙的CICAO 患者可能從血管再通中獲益。

（2）CICAO 血管再通術前應進行包括頸動脈超聲、CTA、DSA、磁共振斑塊分析等綜合評估，以預判手術成功率、圍手術期風險及遠期再閉塞率等。

（3）閉塞遠端在床突段及以上的非局限閉塞者的成功率低、并發(fā)癥多、遠期再閉塞率高，不建議嘗試血管再通。

（4）無血流動力學障礙的CICAO 不建議嘗試血管再通。

（5）閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或床突段以下的長節(jié)段閉塞，經(jīng)評估成功率高的可嘗試血管再通治療。

2.手術方式

血管再通手術根據(jù)病變特點不同可選擇不同的治療方案。對于病變局限于頸內動脈起始段者，單純頸動脈內膜剝脫術（CEA）是最好的選擇，對于閉塞段在巖骨段以下者，CEA 聯(lián)合取栓球囊導管有較高的成功率及手術安全性，有項研究回顧報道了4 例自起始段到巖骨段閉塞的病例，經(jīng)CEA 聯(lián)合Forgaty 球囊導管均開通成功，沒有發(fā)生圍手術期并發(fā)癥[45]。另一項研究報道了35 例癥狀性的ICAO 病例，僅19 例（53%）成功開通，其中閉塞遠端位于巖骨段及以下者的開通成功率達87%，閉塞遠端位于海綿竇段以上者的開通成功率小于29%[46]。國內一項研究報道了61 例顱外段閉塞經(jīng)CEA 聯(lián)合Forgaty 球囊開通，成功率達90.2%[47]。另一項研究對59 例ICAO 行CEA 開通的病例進行分析，手術成功率為74.6%，30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%[19]。總之，CEA治療CICAO 的開通成功率、手術安全性在可接受范圍內，適用于閉塞段較短的頸動脈下端閉塞。

血管內治療作為治療閉塞性腦血管病變的一種新的治療手段越來越多的應用于臨床，一項回顧性研究分析了138 例CICAO 患者采用血管開通治療的情況，結果示總體成功率為61.6%，其中返流至床突段者為73%、返流至海綿竇段者為80%、返流至巖骨段及以下者為93%，30 d 內的卒中或死亡率為4.3%[41]；另一項研究中得出血管開通的總體開通成功率為69%，主要并發(fā)癥為12.2%，其中返流至床突段以下者的成功率為89%、并發(fā)癥為0%、1 年再閉塞率0%[40]?？傮w來說，單純介入治療對于對床突段以下閉塞病例的開通成功率高、安全性好，而對于床突段以上的局限閉塞，介入治療可能是血管再通治療的唯一選擇。

單純CEA 很難開通血栓延長至顱內段的長節(jié)段閉塞，盡管血管內治療為治療顱內閉塞提供可能，但長節(jié)段閉塞血栓負荷量大，導絲通過較長的陳舊血栓到達顱內段時往往操控性下降，降低了開通率，另外較長的血栓可能需要更多的支架貼覆于血管壁，增加了術中及術后發(fā)生血栓的風險，因此對于閉塞遠端在海綿竇段或更遠的病例，單純血管內治療仍存在較大限制[40]，而聯(lián)合頸動脈切開、遠端拉栓、顱內支架成形術的雜交手術對于長節(jié)段閉塞可能是一種可行的手段。目前雜交手術治療CICAO仍處于探索階段，已報道的病例數(shù)較少，2013 年一項3 例的病例報道顯示3 例均經(jīng)復合手術成功開通，術后灌注均得到明顯改善，6 個月隨訪期內未出現(xiàn)卒中復發(fā)[48]。國內一項CICAO 回顧性研究中包含4 例超過海綿竇段的長階段閉塞患者，其中3 例成功[47]。盡管現(xiàn)有的病例顯示了較理想的效果，但仍存在一些問題∶（1）手術醫(yī)師技術及醫(yī)療機構條件均受限制；（2）手術操作復雜，可能面臨介入與外科手術的雙重風險。因此該技術的安全性和有效性仍需更多的臨床實踐進行驗證。

推薦意見∶

（1）頸內動脈巖骨段以下的CICAO 首選CEA，術中可聯(lián)合使用取栓球囊導管拉栓。

（2）術前影像學評估考慮原始閉塞段在巖骨段以上的，無論閉塞長短均建議行單純介入治療。

（3）CICAO 閉塞段自起始段至巖骨段以上的長節(jié)段閉塞可考慮雜交手術或單純介入治療。

（4）術前評估認為原始閉塞段在頸動脈起始段的CICAO，手術均建議安排在復合手術室。

3.圍手術期管理及隨訪管理

CICAO 血管再通手術常見的并發(fā)癥有術中血栓脫落、術后高灌注出血、手術相關的低灌注梗塞等[41]。術后嚴格控制血壓可能降低高灌注出血的風險；術后閉塞血管側低灌注梗塞是慢性閉塞患者行全麻手術后的另一個風險。有項研究回顧性分析了30 例CICAO 患者，有1 例（3.3%）出現(xiàn)圍手術期致死性腦干梗死，分析可能與合并椎動脈嚴重狹窄，術后后循環(huán)灌注不足有關[49]。COSS 研究結果顯示圍手術期同側缺血性卒中的發(fā)生與病人、手術操作的因素無明顯關系，可能與術中麻醉后低灌注有關[38]。因此對CICAO 患者行再通手術對術中麻醉要求較高，維持穩(wěn)定的血壓、專業(yè)的神經(jīng)科麻醉可能會降低全麻手術相關的低灌注梗塞。

目前對于CICAO 血管再通的研究不多，隨訪時間較短，患者遠期通暢率尚不清楚，目前的研究顯示閉塞至床突段及以上患者的再閉塞率高，而至床突段以下者再閉塞率低[40]。但目前沒有更長時間的隨訪研究結果，因此對CICAO 再通術后病例應進行規(guī)律的影像學隨訪。

推薦意見∶

（1）血管開通手術建議在全麻下進行，由神經(jīng)?？坡樽磲t(yī)師負責麻醉監(jiān)護。

（2）術中成功開通前血壓不應低于患者術前基礎血壓。

（3）成功開通后應嚴格控制血壓，若不合并其他腦血管狹窄，可將血壓降至患者基礎血壓的20%或收縮壓于120 mmHg 以下。

（4）若術后出現(xiàn)嚴重高灌注煩躁，應給予鎮(zhèn)靜治療。

（5）長節(jié)段閉塞開通術中若使用支架較多或術后即刻管壁不光滑，術后建議靜脈應用替羅非班1～2d。

（6）開通成功的患者建議出院前復查頸動脈超聲，出院后3 個月建議復查CTA，CTA 無法判斷時可行DSA 復查，以后每隔半年復查頸動脈超聲。

4.手術資質

CICAO 血管再通非常規(guī)手術，手術難度大、術中發(fā)生不可預知情況多、手術風險高，因此對術中資質、手術室配置要求高。

推薦意見∶

（1）建議在配備復合手術室的中心開展。

（2）術者熟練掌握神經(jīng)介入技術，并有神經(jīng)外科或血管外科經(jīng)驗。

本共識專家組長：姜衛(wèi)劍

副組長：焦力群，李天曉

執(zhí)筆人：薛絳宇，蔡棟陽，劉傲飛

專家組組員：姜衛(wèi)劍（火箭軍總醫(yī)院）；李天曉（河南省人民醫(yī)院）；焦力群（北京宣武醫(yī)院）；薛絳宇（河南省人民醫(yī)院）；萬杰清（上海交通大學仁濟醫(yī)院）；王東海（山東大學齊魯醫(yī)院）；顧宇翔（復旦大學華山醫(yī)院）；洪波（上海長海醫(yī)院）；徐斌（復旦大學華山醫(yī)院）；李聰慧（河北醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；劉一之（蘇州大學一附院）；郭再玉（天津泰達醫(yī)院）；張合亮（天津泰達醫(yī)院）；劉傲飛（火箭軍總醫(yī)院）；張帆（海南省人民醫(yī)院）；常斌鴿（天津第一中心醫(yī)院）；黃理金（南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）；黃亞波（蘇州大學一附院）；趙同源（河南省人民醫(yī)院）。