賈杰昌 王公平

長(zhǎng)期以來(lái)，血小板被認(rèn)為是止血和血栓形成的關(guān)鍵因素；然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明，血小板在腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮著積極的作用。臨床研究表明[1]，腫瘤通過(guò)直接誘導(dǎo)腫瘤血小板聚集，觸發(fā)血小板顆粒和胞外小泡的釋放，改變血小板表型和血小板RNA譜，從而促進(jìn)血小板大量生成。反過(guò)來(lái)，血小板通過(guò)增生信號(hào)、抗凋亡作用和血管生成因子等促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增生，血小板還通過(guò)誘導(dǎo)侵襲性上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)移表型(EMT)，促進(jìn)循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞存活，腫瘤細(xì)胞停滯在血管內(nèi)皮并外滲從而激活腫瘤的侵襲和維持轉(zhuǎn)移過(guò)程。此外，血小板還協(xié)助腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)破壞[2-3]。隨著人們對(duì)血小板和腫瘤之間關(guān)系的整體認(rèn)識(shí)導(dǎo)致更多地將抗血小板藥物加入腫瘤預(yù)防和治療策略中。針對(duì)血小板受體、干擾血小板顆粒釋放或抑制血小板特異性酶等已經(jīng)研發(fā)出了許多抗血栓藥物，其中一些藥物在癌癥患者中已顯示出明顯的生存優(yōu)勢(shì)。本文以抗血小板藥物作用機(jī)制為線索，主要論述抗血小板藥物在腫瘤預(yù)防和治療方面的最新研究進(jìn)展。

1 抗血小板藥物

1.1 阿司匹林 阿司匹林可以抑制血管生成依賴性腫瘤的生長(zhǎng)，許多其他以阿司匹林乙?；癁榛A(chǔ)的機(jī)制可以影響腫瘤的惡性程度，包括破壞血小板與腫瘤細(xì)胞的相互作用，抑制環(huán)氧化酶(COX)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，DNA錯(cuò)配修復(fù)，并通過(guò)阻斷線粒體鈣攝取抑制腫瘤細(xì)胞增生。因此，長(zhǎng)期服用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致TXA 2的產(chǎn)生和血小板聚集的持續(xù)下降[4]。目前有大量的臨床前、循證醫(yī)學(xué)和臨床隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持阿司匹林的抗癌作用，有一致的證據(jù)表明常規(guī)低劑量阿司匹林可以降低結(jié)腸癌和其他癌癥的發(fā)病率和死亡率，阿司匹林對(duì)腫瘤的預(yù)防(死亡和發(fā)病率)似乎與劑量無(wú)關(guān)，低劑量(75～300 mg/d)時(shí)的效果最大，這一證據(jù)也證實(shí)了阿司匹林的腫瘤預(yù)防作用主要與其抗血小板作用有關(guān)的假說(shuō)[5-7]。另外對(duì)應(yīng)用阿司匹林后多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的綜合分析表明，總的癌癥發(fā)病率從治療三年后下降，這說(shuō)明阿司匹林可能對(duì)減少已有的癌癥和轉(zhuǎn)移的進(jìn)展有潛在的影響[8]。在2016年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)小組采納了小劑量阿司匹林對(duì)大腸癌的預(yù)防作用，并建議50～69歲有潛在大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的成年人至少應(yīng)每天服用低劑量阿司匹林(75～100 mg/d)至少10年[9]。相反，考慮到長(zhǎng)期服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)(例如出血傾向和胃腸道疾病)與未經(jīng)證實(shí)的益處，歐洲臨床實(shí)踐指南不支持其在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用[10]。

1.2 P2Y12受體拮抗劑 P2Y12受體是參與ADP刺激血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體激活的主要受體。P2Y12受體拮抗劑是繼阿司匹林后在心血管疾病治療中最廣泛應(yīng)用的處方藥物，包括噻吩吡啶類藥物(噻氯匹啶ticlopyridine，氯吡格雷clopidogrel，普拉格雷prasugrel)通過(guò)不可逆機(jī)制抑制P2Y12受體，以及其他非噻吩吡啶類藥物，如替格瑞洛(Ticagrelor)、坎格瑞洛(Cangrelor)和依洛格雷(Elinogrel)，作為可逆的P2Y12受體拮抗劑[11]。一些動(dòng)物及體外實(shí)驗(yàn)表明，P2Y12受體拮抗劑可以減少腫瘤的轉(zhuǎn)移數(shù)量，此外，替格瑞洛還被證明能在體外損害多個(gè)人乳腺癌細(xì)胞的相互作用，從低轉(zhuǎn)移的MCF-7 癌細(xì)胞到更具有侵略性的MDA-MD-468和MDA-MD-231癌細(xì)胞與血小板的相互作用。并可以提高動(dòng)物的生存率[12]。

雖然這些發(fā)現(xiàn)為P2Y12受體拮抗劑在化療中的應(yīng)用提供了依據(jù)，但是目前一些大型的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在評(píng)估P2Y12受體拮抗劑對(duì)腫瘤和轉(zhuǎn)移的影響方面不僅沒有積極的結(jié)果，相反這些藥物可能會(huì)增加現(xiàn)有實(shí)體惡性腫瘤的發(fā)病率并加速其生長(zhǎng)。在一項(xiàng)防止藥物洗脫支架置入后血栓并發(fā)癥的雙重抗血小板治療研究中，使用氯吡格雷治療的患者因癌癥和創(chuàng)傷的發(fā)生而死亡率較高[13]。在另一項(xiàng)優(yōu)化普拉格雷(Triton-TIMI 38)抑制血小板來(lái)評(píng)估治療效果的大型研究分析中，普拉格雷治療組與氯吡格雷治療組相比導(dǎo)致新的或惡化的實(shí)體腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加了62%，另外普拉格雷治療后死于癌癥的人數(shù)也增加了57%[14]。然而，美國(guó)食品藥物管理局先前就阿司匹林及氯吡格雷雙重抗血小板治療的多個(gè)長(zhǎng)期大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了一項(xiàng)為期12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的Meta分析，結(jié)果顯示P2Y12受體拮抗劑并沒有改變癌癥相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此今后需要更進(jìn)一步的機(jī)制研究，來(lái)闡明P2Y12受體阻斷血小板外細(xì)胞對(duì)P2Y12受體拮抗劑的抗腫瘤的作用。

1.3 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可抑制血小板聚集，抑制血栓形成。目前三種常見的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，即阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班，在臨床中用于預(yù)防高危患者的缺血性事件。到目前為止，很少有體外研究表明這些藥物能影響癌細(xì)胞的增生和轉(zhuǎn)移。據(jù)報(bào)道，替羅非班和依替巴肽分別抑制HSC-3人舌鱗狀細(xì)胞和人乳腺癌MAD-MB231細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞侵襲能力[16]；阿昔單抗和依替巴肽可導(dǎo)致MCF-7人乳腺癌細(xì)胞凋亡[17]。由于所有這些藥物只能通過(guò)靜脈注射才能使用，嚴(yán)重不良事件(如出血)的風(fēng)險(xiǎn)增加與應(yīng)用這些藥物有關(guān)。這些因素可能限制了它們作為化療藥物的長(zhǎng)期使用[18]。而且，嘗試開發(fā)新型GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑，如洛伐非班、西米洛班和西布法班，在所有進(jìn)行的臨床研究中都顯示了與使用相關(guān)的死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)，由于這些負(fù)面結(jié)果，進(jìn)一步口服GPⅡb-Ⅲa拮抗劑的研發(fā)被放棄[19]。

1.4 凝血酶受體拮抗劑 凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，通過(guò)裂開纖維蛋白原產(chǎn)生纖維蛋白并激活血小板，從而確保形成有效的血栓。凝血酶對(duì)血小板的影響是由PAR家族的兩個(gè)成員(主要凝血酶受體PAR-1和PAR-4)介導(dǎo)起作用的。PAR-1在體外通過(guò)多種機(jī)制參與癌細(xì)胞的侵襲和傳播，凝血酶激活的PAR-1降低了上皮細(xì)胞鈣黏蛋白，增加了α-SMA蛋白的表達(dá)，兩者都是侵上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)移過(guò)程的標(biāo)志[20]。在一項(xiàng)研究胃癌患者的129例標(biāo)本中，有45%的人報(bào)告有高度陽(yáng)性的PAR-1免疫染色，這種表達(dá)與腸壁浸潤(rùn)、腹膜擴(kuò)散和較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在血小板和惡性細(xì)胞之外，在成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中也檢測(cè)到PAR-1的表達(dá)，這些細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境中主要的細(xì)胞類型，密切地參與了腫瘤細(xì)胞的種植和生長(zhǎng)。

雖然體內(nèi)外的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明[21]，控制PAR-1介導(dǎo)的信號(hào)傳遞可能是治療惡性腫瘤的一種很有前途的策略，但目前只有沃拉帕沙被批準(zhǔn)為PAR-1拮抗劑，用于美國(guó)有心肌梗死史或周圍動(dòng)脈疾病的患者，以及歐洲有心肌梗死史的患者。盡管這些藥物在體外對(duì)癌細(xì)胞有很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)和令人鼓舞的影響，但由于其可能的副作用，包括明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在化學(xué)預(yù)防或化療的長(zhǎng)期治療中使用這些藥物的潛力似乎是不可行的。

2 新型抗血小板藥物在臨床中的應(yīng)用

2.1 血小板膠原受體Ⅵ(GPⅥ)阻滯劑 GPⅥ是主要的人血小板膠原受體，參與血小板在血管損傷后的再聚集?？笹PⅥ抗體或可溶性GPⅥ受體已被建議用于抑制膠原與血小板GPⅥ的相互作用。瑞替西普(Revacept)是一種新型的抗血小板藥物，是可溶性GPⅥ受體二聚體形式與Fc免疫球蛋白組分結(jié)合的融合蛋白，可與血管損傷部位的膠原結(jié)合，從而防止血小板黏附和血栓形成。在體外進(jìn)行的臨床前研究中，瑞替西普干擾了血小板與大腸癌細(xì)胞HT 29的相互作用，從而阻止了COX-2和上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)換的誘導(dǎo)(被認(rèn)為是癌變過(guò)程中的關(guān)鍵事件)。這一結(jié)果表明，血小板膠原結(jié)合位點(diǎn)的阻滯劑，如Revacept，可能是結(jié)腸癌化療中的一種創(chuàng)新策略。

2.2 P-選擇素(CD62P)抑制劑 P-選擇素是一種儲(chǔ)存在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞顆粒中的蛋白，介導(dǎo)活化的內(nèi)皮細(xì)胞或血小板與白細(xì)胞的相互作用。血小板與大腸癌細(xì)胞株Caco 2的相互作用，已被證明與血小板上P-選擇素表達(dá)增強(qiáng)有關(guān)。P-選擇素缺失顯著地抑制了皮下植入的人結(jié)腸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)?？傊?，這些結(jié)果支持了P- 選擇素在腫瘤轉(zhuǎn)移中的貢獻(xiàn)，并提供了理論依據(jù)?？梢訮- 選擇素通路為靶點(diǎn)，制定抗癌策略。P- 選擇素抗體目前仍處于臨床前研究階段。

2.3 糖蛋白Ibα(GPIbα)拮抗劑 GPIbα是血小板GPIb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物的糖蛋白組分，介導(dǎo)與血管內(nèi)皮下正常存在的vWf的黏附，誘導(dǎo)血小板黏附和聚集。GPIbα的一些拮抗劑仍在臨床前或臨床中進(jìn)行研究，包括蛇毒衍生拮抗劑Anfiatide和人源化抗糖蛋白Ib單克隆抗體(h6B4-Fab)。一項(xiàng)研究表明[22]，阻斷GPIbα可抑制腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)血小板凝聚反應(yīng)(TCIPA)和腫瘤在血管中的抑制作用。此外，另外一項(xiàng)研究[23]用小鼠B16F10黑色素瘤細(xì)胞建立的實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)移模型中發(fā)現(xiàn)了一些差異，GPIbα缺失與野生型小鼠相比，肺轉(zhuǎn)移的數(shù)量較少，而GPIbα的抑制作用則較野生型小鼠為低。但在P- 選擇素缺乏的情況下，GPIbα阻斷對(duì)轉(zhuǎn)移無(wú)增強(qiáng)作用，提示GPIbα參與了P-選擇素誘導(dǎo)轉(zhuǎn)移的過(guò)程。

3 總結(jié)及展望

大量的抗血小板藥物的臨床研究結(jié)果，使得我們認(rèn)識(shí)到血小板不僅僅是循環(huán)中的旁觀者細(xì)胞，而是原發(fā)性腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移過(guò)程的各個(gè)階段的功能參與者。它們滲透到腫瘤的微環(huán)境中，與癌細(xì)胞直接相互作用。由于認(rèn)識(shí)到血小板的促腫瘤作用，因此更經(jīng)常地將抗血小板藥物納入癌癥預(yù)防和治療策略中，雖然抗血小板藥物抗腫瘤作用的臨床證據(jù)主要與小劑量阿司匹林的使用有關(guān)，但對(duì)于其他抗血小板藥物，尤其是氯吡格雷和其他P2Y12拮抗劑，也有類似的療效，但其有效性應(yīng)在基于進(jìn)行大量人群的病例對(duì)照研究和RCTs中測(cè)試。最重要的是，隨著抗血小板藥物的持續(xù)發(fā)展，在腫瘤背景下對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)- 效益狀況進(jìn)行批判性評(píng)估是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)。