王開霞 鄭 超 張景豪 高月求 孫學華

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海市中醫(yī)臨床重點實驗室 (上海， 201203)

肝細胞癌(HCC)是全球癌癥死亡的第三大病因，每年有超過700,000人死于肝細胞癌[1～2]。HCC的主要危險因素包括感染乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)等[3]，研究報道，肥胖和高脂飲食亦是HCC的主要危險因素之一[4]。腸道微生物群的改變和內(nèi)毒素血癥被認為是促進慢性肝病發(fā)展為肝細胞癌的關鍵因素。肝與腸道之間存在著一定的功能聯(lián)系，肝臟是抵抗腸源性細菌或其代謝物的第一個屏障器官，越來越多的證據(jù)表明腸-肝軸在肝病中起著重要作用[5～8]。中醫(yī)藥在肝癌的防治方面具有一定的優(yōu)勢。據(jù)統(tǒng)計，我國有80%的原發(fā)性肝癌患者曾接受過不同程度的中藥治療[9]，現(xiàn)就中藥調節(jié)腸道功能防治肝癌的研究進行綜述。

1 中藥調節(jié)腸道微生物群

越來越多的證據(jù)表明，HBV和HCV可加速肝硬化的發(fā)展，最終導致HCC。腸道微生物群可能有助于病毒性肝炎及其相關并發(fā)癥的進展。Sandler等在一項回顧性研究中顯示，慢性HBV或HCV感染患者的肝臟損傷程度與腸道微生物易位相關[10]。在病毒誘導的小鼠模型中也說明HBV和HCV促進肝臟的損傷可能是通過腸道微生物群來介導的[11]。有證據(jù)表明腸道微生物群可促進小鼠肝纖維化，可能與細菌從腸道向肝臟移位的增加有關。大量研究表明，在肝硬化、HCC患者和肝癌小鼠模型中均發(fā)現(xiàn)腸道生態(tài)失調。腸道微生物群組成的失衡表現(xiàn)為乳酸桿菌明顯被抑制，雙歧桿菌和腸球菌以及大腸桿菌和阿托波斯群顯著生長[12]。Fox等的一項研究表明了HCC與肝螺桿菌腸道定植的關系[13]。肥胖和高脂飲食已被確定為HCC的主要危險因素之一[4]。早期研究表明，腸道微生物群失調可能通過影響食物中的能量攝取和宿主的能量儲存而導致肥胖。腸道來源的細菌產(chǎn)物被傳遞到肝臟，激活TD11樣受體(TLRs)并促進肝星狀細胞(HSCs)中衰老相關的分泌表型(SASP)，促進肝細胞癌(HCC)的發(fā)展[14]。Dapito等研究表明腸道微生物群通過脂多糖/TD11樣受體(LPS/TLR4)途徑可促進慢性肝損傷向肝癌轉變[15]。Yoshimoto等研究發(fā)現(xiàn)，飲食或遺傳性肥胖可改變腸道微生物群，脫氧膽酸(DCA)水平升高，DCA是引起肝臟中各種炎癥和腫瘤產(chǎn)生的促進因子[16]。在同一模型中，阻止DCA生產(chǎn)或減少，腸道微生物群可有效地預防肥胖小鼠向HCC發(fā)展。

眾所周知，LPS增強的粘附分子表達和炎性細胞因子釋放主要由TLR4，絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)和核因子κB(NF-κB)信號通路介導[17,18]。已報道大黃素對RAW264.7細胞中LPS誘發(fā)的TLR4表達和MAPKs，NF-κB活化有抑制作用[19]。Li A等研究發(fā)現(xiàn)大黃素可通過干擾TLR4的表達和NF-κB以及MAPKs的活化而減輕LPS誘導的微循環(huán)障礙[20]。李海燕等發(fā)現(xiàn)急性肝損傷的小鼠中，腸桿菌、腸球菌數(shù)量明顯上升，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量顯著下降，四君子湯則可明顯改善以上情況，表明四君子湯對腸道微生態(tài)失衡有調整作用，能夠減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，對肝臟具有保護作用[21]。鄢偉倫、羅艷春等發(fā)現(xiàn)白術會使小鼠腸道雙歧桿菌、乳桿菌增多，腸桿菌減少，腸球菌無變化，進而改善腸道內(nèi)菌群狀況[22,23]。姚小華等對頭孢曲松鈉灌服造成菌群失衡小鼠的恢復實驗中發(fā)現(xiàn)，10%山銀花高劑量組小鼠腸道乳桿菌、類桿菌、韋榮球菌和雙歧桿菌基本恢復正常，提示山銀花可以調節(jié)小鼠腸道菌群失衡，并具有益生元功效[24]。梁金花等發(fā)現(xiàn)黃芪中的多糖類成分也具有促進雙歧桿菌、乳酸菌生長并抑制腸桿菌和腸球菌活性的藥理功能[25]。黃芪多糖能夠使紊亂的大鼠腸道微生態(tài)恢復平衡并且抑制細菌的易位。Chang等研究發(fā)現(xiàn)牛樟芝通過影響廣泛的生理過程，包括脂質儲存，脂肪因子產(chǎn)生，巨噬細胞浸潤，腸道的完整性以及腸道微生物群組成減輕高脂飲食(HFD)喂養(yǎng)小鼠的體重和肥胖相關代謝紊亂，從而緩解了向HCC的發(fā)展[26]。Wang J H 等研究發(fā)現(xiàn)金銀花制劑可通過調節(jié)腸道菌群的分布顯著改善HFD誘導的肥胖癥和相關的內(nèi)毒素血癥[27]。由于腸道微生物群的改變和內(nèi)毒素血癥被認為是促進慢性肝病發(fā)展為肝細胞癌的關鍵因素，合理運用中藥可有效地調節(jié)腸道微生物群，從而抑制了肝癌的進程。

2 中藥改善腸粘膜屏障功能

腸黏膜細胞是機體對抗內(nèi)源性物質如細菌，病毒和內(nèi)毒素的第一道防線。正常情況下，腸粘膜細胞每3～5天更新一次，這種平衡過程通過腸粘膜細胞的凋亡和再生來維持。一旦腸粘膜細胞的凋亡大于其增殖，然后腸道屏障功能增強受損，所以包括內(nèi)毒素在內(nèi)的大量外源性物質進入體內(nèi)形成內(nèi)毒素血癥[28]。越來越多研究表明腸道屏障功能障礙和腸道內(nèi)毒素血癥是肝癌發(fā)展的重要常見致病機制[29]。如前所述，肝臟持續(xù)暴露于腸道來源的細菌產(chǎn)物，因此維持有效的腸道屏障是至關重要的，這限制了細菌到達肝臟的數(shù)量。在肝臟疾病中，腸道屏障功能受到破壞，腸道通透性將會增加，LPS增多，引起促炎癥反應而促成HCC發(fā)病[30]。在肝硬化和HCC患者中血清內(nèi)毒素水平顯著升高，研究顯示青霉素或葡聚糖硫酸鈉(DSS)的使用破壞腸道微生物群的平衡并引起腸粘膜損傷，導致內(nèi)毒素血癥發(fā)展，全身炎癥和腫瘤形成[31]。

陳德昌等通過實驗觀察到，大黃能減少實驗大鼠腸道細菌向肝、脾、腸系膜淋巴結移居，認為大黃對腸源性感染以及腸源性內(nèi)毒素血癥有治療作用[32]。黃芩已被用于治療肝炎，黃疸等各種疾病。黃芩素(BA)是一種最初從黃芩中分離得到的黃酮類化合物，具有廣泛的生物活性，包括抗內(nèi)毒素，抗細菌，抗肝纖維化，抗炎，抗病毒等[33～35]。先前的研究已經(jīng)證明BA對肝細胞具有保護作用和抗凋亡作用[36]。黃芩苷對腸黏膜上皮細胞具有抗凋亡作用，通過降低腸黏膜細胞凋亡而降低肝硬化內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[37]。Hengli Guo等研究發(fā)現(xiàn)，從桑葉中提取的類黃酮具有保護腸上皮屏障免受LPS破壞。其機制在于其促進細胞增殖，增加細胞抗氧化能力和抑制促炎細胞因子的作用[38]。靈芝菌絲體(WEGL)不僅能夠逆轉HFD誘導的腸道生態(tài)失調，而且還維持腸屏障完整性并減少代謝性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[39]。王茉琳等發(fā)現(xiàn)黨參合劑可保護腸黏膜屏障，降低細菌易位，控制內(nèi)毒素血癥，改善大鼠多器官功能障礙綜合征( MODS) 相關的免疫指標[40]。加味大承氣湯可增加腸絨毛高度和黏膜厚度，抑制腸道黏膜上皮細胞凋亡，保護腸道黏膜[41]。四磨湯口服液能明顯減輕炎癥反應，改善小腸絨毛脫落情況，恢復其完整性，使得炎癥細胞減少，杯狀細胞數(shù)量增加，修復黏膜結構[42]，然而中藥修復腸道黏膜結構的具體機理尚有待進一步研究。

3 中藥調節(jié)腸道免疫

HCC的發(fā)生通常源于炎癥性肝纖維化和/或肝硬化，且伴有大量的免疫細胞因子浸潤。因此，免疫狀態(tài)可能對HCC的生物學行為有很大的影響。據(jù)報道，腫瘤相關巨噬細胞[43]，嗜中性粒細胞[44]，自然殺傷細胞[45]，調節(jié)性T細胞[46]和白細胞介素6(IL-6)[47]與HCC患者的不良預后相關。腸黏膜上皮含有大量的淋巴細胞和細胞因子，淋巴細胞是腸道免疫屏障的重要部分,包括T淋巴細胞、B淋巴細胞和NK淋巴細胞；T淋巴細胞參與細胞免疫，調節(jié)性T細胞(Treg)、輔助T細胞17(Th17)均為T細胞亞群，Treg主要維持腸道黏膜免疫的穩(wěn)態(tài)，Th17主要防御胞外細菌感染和介導慢性炎癥。B淋巴細胞參與體液免疫，可在外來抗原刺激下分化成為漿細胞，NK淋巴細胞可以直接殺傷某些靶細胞[48,49]。

當歸的一種低分子量(<10kDa)提取物(A.sinensis)部分通過干擾其在巨噬細胞培養(yǎng)物中的細胞質易位而顯著減弱了內(nèi)毒素誘導的HMGB1釋放[50]。Chen N等研究了丹皮酚在巨噬細胞中的抗炎作用及其機制，基于這些效應，表明了丹皮酚對小鼠脂多糖誘導的內(nèi)毒素血癥的保護作用，從而減輕了肝癌發(fā)展的進程。靈芝具有多種生物活性成分，其中靈芝多糖(GLP)具有明顯的抗腫瘤及免疫調節(jié)作用，因此被認為是靈芝扶正培本的主要成份。研究表明GLP可通過調節(jié)腸道粘膜免疫功能而激發(fā)機體的免疫調節(jié)及抗腫瘤作用[52]。張皖東等[53]發(fā)現(xiàn)不同濃度的人參和豬苓可以使大鼠分泌的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平下降、干擾素-γ(IFN-γ)水平升高，促進腸上皮細胞性粒細胞集落刺激因子的釋放，進一步調節(jié)細胞生長分化、參與炎癥發(fā)生和促進傷口愈合、調節(jié)免疫功能等生物活性[53]。多項研究表明，單味中藥中的活性物質對腸道黏膜免疫屏障有保護的作用，通過調節(jié)細胞因子的分泌對腸道免疫功能產(chǎn)生一定的影響，從而改善HCC的患者癥狀。

4 討論

中藥(包括中藥復方或中藥單體)通過腸道功能發(fā)揮其抗癌作用的機制包括調節(jié)腸道微生物群，改善腸粘膜屏障功能和調節(jié)免疫的能力。以上詳細論述了腸道與肝細胞癌的關系，以及HCC發(fā)病的主要危險因素，包括HBV感染、HCV感染、肥胖或高脂飲食。如今，越來越多的研究表明，腸道微生物群或屏障功能的改變和內(nèi)毒素血癥是促進慢性肝病發(fā)展為HCC的關鍵因素。大量研究表明，中藥可改善腸道微生物群以及腸粘膜屏障功能，這提示中藥能通過調節(jié)腸道功能而對HCC患者有治療作用。

總之，腸-肝軸在肝病(包括HCC)的發(fā)病中起重要作用。因此，改善腸道微生物群以及腸粘膜屏障功能代表了一種治療或預防HCC的新方法。這可能是一種創(chuàng)新和安全的預防或治療HCC策略。另外，機體的免疫功能失調貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的始終，上述多味中藥可以調節(jié)機體的免疫功能。然而，對中藥調節(jié)機體免疫功能的研究尚缺乏系統(tǒng)性和深入性，往往僅局限于某一個層面、某一個環(huán)節(jié)，其潛在的更為廣闊、深入的作用機制有待進一步研究。近年來開展的中藥通過腸道治療HCC是一項創(chuàng)新性的工作，隨著研究的不斷深入，相信會對中藥治療HCC有著更深入的認識。