李曉玲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科 (北京， 100010)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一種無過量飲酒史的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 、NASH 相關(guān)肝硬化及肝癌[1]。 NAFLD與中醫(yī)的肝脾密切相關(guān)，“治肝實(shí)脾”是肝病的基本治則理論。筆者以中醫(yī)肝脾相關(guān)理論和“腸-肝軸”學(xué)說為基礎(chǔ)，探討其在NAFLD中的作用。

1 中醫(yī)對(duì) NAFLD病因、病機(jī)、法則的認(rèn)識(shí)

NAFLD雖不完全等同于中醫(yī)的肝病，但與中醫(yī)的“肝”密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病多因飲食不節(jié)或過逸少勞，或素體脾虛，脾失健運(yùn)，聚濕生痰；或郁怒傷肝，思慮傷脾，氣機(jī)升降失調(diào)，影響水液代謝、血液運(yùn)行，氣滯血瘀，痰濕交結(jié)，積聚于肝。目前臨床上對(duì)脂肪肝中醫(yī)證型的論述、分型方法、分型依據(jù)等尚不統(tǒng)一。陳瑋等[2]通過文獻(xiàn)分析，認(rèn)為其主要病機(jī)是肝郁氣滯、 脾虛濕阻，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)、瘀血阻滯，最終形成濕濁痰瘀互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)。其病變部位在肝，與脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)。胡義揚(yáng)等[3]根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,對(duì)中醫(yī)藥治療脂肪肝文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，歸納出脂肪肝常見證型為痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、肝腎陰虛。王雁翔等[4]通過流行病調(diào)查，聚類分析統(tǒng)計(jì)顯示，脂肪肝常見證型脾腎虧虛兼肝郁、脾腎虧虛、脾虛痰熱、未定型，其中脾腎虧虛兼肝郁占62.32%。魏華鳳等[5]通過對(duì)1975～2001年脂肪肝辨證分型文獻(xiàn)的回顧性調(diào)查，以 K-means聚類及主成分分析方法，標(biāo)化為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、痰濕內(nèi)阻、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等 5 個(gè)證型。胡義揚(yáng)等[6]分析相關(guān)臨床報(bào)道，其治法主要與疏肝健脾有關(guān)。楊欽河等[7]研究了 1994-2004年中醫(yī)藥防治脂肪肝取得較好療效的臨床和實(shí)驗(yàn)研究論文 313篇，從用藥頻率看出，防治脂肪肝的大多數(shù)藥物歸肝、脾、胃、大腸經(jīng)。全國(guó)脾胃病專家制定的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)》指出，非酒精性脂肪肝病位在肝，涉及脾、 胃等臟腑，病理基礎(chǔ)與痰、濕、 濁、 瘀、 熱等有關(guān)，臨床主要證候?yàn)楦斡羝⑻?、濕濁?nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)等。然而濕濁內(nèi)停、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)證的形成，其根源仍然與肝脾失調(diào)密切相關(guān)，其病位仍然在肝脾[9]。無論從病因、病機(jī)、治則來看，NAFLD與中醫(yī)肝脾關(guān)系密切。

2 “治肝實(shí)脾”理論與 NAFLD“腸-肝軸”學(xué)說

2.1 中醫(yī)對(duì)“肝病傳脾、治肝實(shí)脾”理論的認(rèn)識(shí) “治肝實(shí)脾”之理始見于《難經(jīng)》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，當(dāng)先實(shí)其脾氣，無令受肝之病邪”。漢代張仲景秉承《難經(jīng)》旨意，在《金匱要略》云：“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”?！爸胃螌?shí)脾”的理論基礎(chǔ)出于中醫(yī)學(xué)的五行臟腑學(xué)說。中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為肝屬木、脾應(yīng)土，肝木制約脾土，謂之“木克土”，包含了肝脾相生相克之義。若肝氣疏暢，可助脾胃運(yùn)化，即所謂“木可疏土”；當(dāng)脾土充實(shí)時(shí)，肝木得脾土濡養(yǎng)，方遂其條達(dá)之性，即所謂“土旺榮木”；肝脾相克必須以承平為度，即“承乃制”。若木克土超過了正常限度，就會(huì)使土的作用難以發(fā)揮，所謂“亢則害”。如肝氣橫逆，致脾胃運(yùn)化失健，為“木旺乘土”；或脾土不足，受肝氣戕伐，為“土虛木乘”。

2.2 “肝病傳脾、治肝實(shí)脾”理論與 NAFLD“腸-肝軸”學(xué)說的關(guān)系

2.2.1 “腸-肝軸”學(xué)說與 NAFLD發(fā)病密切相關(guān) 最新研究提出的“腸-肝軸”理論進(jìn)一步揭示了腸道屏障機(jī)制在 NAFLD“二次打擊”病理機(jī)制中的具體作用。1998年Marshall正式提出了“腸-肝軸”的概念[10]。共同的胚胎起源使肝與腸道保持著“天然的”密切關(guān)系，二者在各種解剖和生物學(xué)功能之間存在很多內(nèi)在的聯(lián)系。在正常情況下，腸道屏障“構(gòu)筑”了人體同外源性物質(zhì)接觸的第一道“防線”；對(duì)于逃逸胃腸黏膜免疫監(jiān)視的抗原和炎性因子，肝臟則提供第二道“防線”。馬歇爾提出的“腸-肝軸”理論認(rèn)為，腸屏障功能受損后，腸道內(nèi)細(xì)菌和LPS大量進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)；另一方面，肝臟內(nèi)的枯否細(xì)胞等被這些LPS激活，釋放一系列炎性因子，這些炎性因子可進(jìn)一步造成腸道黏膜及遠(yuǎn)隔器官損傷。腸-肝軸的主要功能是防御腸腔內(nèi)毒素移位，是腸粘膜屏障的最后的一道防御屏障。腸道粘膜屏障的任一個(gè)組成部分的損傷，都可造成腸粘膜通透性增加和腸道內(nèi)毒素的易位。對(duì)腸-肝間密切關(guān)系的認(rèn)識(shí)為肝病的治療開創(chuàng)了新的治療理念[11]?！澳c-肝軸”在 NAFLD發(fā)病機(jī)制中的作用目前已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。研究表明[11]，肥胖小鼠腸黏膜通透性增加，腸道細(xì)菌來源的LPS產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子在 NAFLD進(jìn)展中具有重要作用。

2.2.2 中醫(yī)“治肝實(shí)脾”理論和“腸-肝軸”學(xué)說相似 我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)“治肝實(shí)脾”理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸-肝軸”理論在 NAFLD病理機(jī)制中存在非常相似的認(rèn)識(shí)。從理論上來看，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃主受納、腐熟水谷，小腸主受承化物、泌清別濁，大腸主傳導(dǎo)糟粕的功能主要從屬于脾。脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微，也運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)或脾氣虛弱則運(yùn)化失常，故產(chǎn)生濕熱痰濁之邪，氣機(jī)升降失常，進(jìn)而影響肝主疏泄，肝氣不舒，濕熱痰濁瘀血郁滯于肝，血行不暢，導(dǎo)致慢性肝病的形成；而肝經(jīng)氣血郁滯，濕熱痰濁內(nèi)阻，則可影響脾胃運(yùn)化，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，從而形成病理循環(huán)。這提示調(diào)肝理脾治療 NAFLD的作用機(jī)制與“腸-肝軸”理論具有很大的一致性。腸道粘膜屏障機(jī)制障礙，導(dǎo)致肝臟受到高內(nèi)毒素血癥及細(xì)胞因子的“二次打擊”，這與中醫(yī)脾影響肝的機(jī)制相同； NAFLD肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)，影響腸道菌群變化、腸道粘膜上皮凋亡等變化，這與肝影響脾的機(jī)制相同。

3 中醫(yī)調(diào)肝理脾法在 NAFLD中的應(yīng)用

調(diào)肝理脾法屬中醫(yī)治療“和法”的范疇。調(diào)肝理脾法是指協(xié)調(diào)肝脾功能的一種治法，包括各種調(diào)肝法、理脾法以及二者的相互的配伍應(yīng)用。 NAFLD的發(fā)病與肝脾失調(diào)關(guān)系更為密切，臨床常常表現(xiàn)為各種肝脾相關(guān)證候。肝脾在生理上主要表現(xiàn)為疏泄和運(yùn)化、藏血和統(tǒng)血的關(guān)系。病理上可出現(xiàn)以胸脅脹滿竄痛，善太息，納呆腹脹為主的肝郁脾虛證；以脅痛、黃疸、口苦為主的土壅木郁的證候或因脾虛生濕，濕氣日久化熱，濕熱熏蒸肝膽的肝膽濕熱證候；以胃脘、脅肋脹痛或竄痛，噯氣吞酸為主的肝胃不和證。肝脾在生理和病理上相互聯(lián)系，治療肝病的調(diào)肝理脾大法，包括疏肝健脾、疏肝和胃、補(bǔ)脾柔肝、疏肝理氣、清肝瀉火、平肝、養(yǎng)血柔肝等法。研究發(fā)現(xiàn)：調(diào)肝理脾方配合生活方式干預(yù)治療NAFLD 肝郁脾虛證，能夠安全、有效地改善患者臨床癥狀，提高肝脾CT比值，并起到保肝抗炎和降脂的作用[12]。徐光福等[13]發(fā)現(xiàn)，調(diào)肝理脾方對(duì)酒精性肝纖維化大鼠病理性堆積的I型膠原和層黏蛋白代謝有明顯促進(jìn)作用。

4 小結(jié)

中醫(yī)“治肝實(shí)脾”理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸-肝軸”理論對(duì) NAFLD發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)呈現(xiàn)出一致性，為中醫(yī)調(diào)肝理脾治療 NAFLD提供了可靠的理論基礎(chǔ)，為將來中醫(yī)藥在防治NAFLD的臨床和基礎(chǔ)研究提供了更加廣闊的應(yīng)用和開發(fā)前景。