杜凡凡

無錫市第五人民醫(yī)院 (江蘇 無錫， 214000)

通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)長期慢性肝病特別是嚴(yán)重肝病的患者經(jīng)常表現(xiàn)出明顯的胃腸功能失調(diào)，如惡心、食欲差、頻繁噯氣、腹脹、大便稀溏等，以及一些器質(zhì)性的病變，如胃十二指腸潰瘍、胃黏膜糜爛充血，甚至上、下消化道出血。而一部分患者因肝病隱匿起病，臨床癥狀以各種消化系統(tǒng)的癥狀反復(fù)發(fā)作為表現(xiàn)，故而反復(fù)求診于消化科，忽略肝臟病變。由此可見人們對于胃病已有比較系統(tǒng)的認(rèn)識，但是對于肝性胃腸功能不全所知甚少，甚至無法認(rèn)同肝病與胃病之間的相關(guān)性。

1 肝性胃腸病的流行病學(xué)

肝病患者的消化系統(tǒng)疾病檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，以潰瘍?yōu)槔?，消化性潰瘍在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10%在其一生中患過病。

有資料顯示[1]消化性潰瘍占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%～32.6%，其中上海地區(qū)胃鏡證實(shí)的消化性潰瘍病占胃鏡檢查人群的17.2%。陳偉[2]收集2013年5月至2016年5月浙江省舟山醫(yī)院收治的80例肝硬化患者胃鏡檢測結(jié)果，肝硬化并發(fā)消化性潰瘍的檢出率為63．8%(51/80)，其中復(fù)合性潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍例數(shù)分別為17、23、11；軒煦杰[3]回顧 2010 年 3 月至 2012 年 3 月所在醫(yī)院肝硬化患者 212 例，肝源性潰瘍 52 例，發(fā)生率為 24.5% (30 例十二指腸潰瘍，18 例胃潰瘍，4 例復(fù)合潰瘍)，江文明[4]對2006年1月至2011年5月在本院消化科住院的432例肝硬化患者行胃鏡診斷檢查，其中，肝源性潰瘍患者103例，發(fā)生率為23.84%。而根據(jù)臨床觀察，肝硬化合并潰瘍患者的出血率也高于普通潰瘍?nèi)巳?，目前尚無權(quán)威流行病學(xué)數(shù)據(jù)報道。

2 肝性胃腸病的概念

對于肝性胃腸病，學(xué)術(shù)界尚無嚴(yán)格定義，一般理解為，發(fā)生肝臟損害時(后),胃腸道出現(xiàn)充血、水腫、黏膜糜爛、潰瘍、血管結(jié)構(gòu)和功能異常等改變，稱為肝性胃腸病，也有學(xué)者稱之為肝性胃腸功能不全，嚴(yán)重時則稱為肝性胃腸衰竭。但也有學(xué)者認(rèn)為，肝性胃病和肝性腸病不能一概而論，應(yīng)分別從胃鏡鏡檢、胃24小時pH值等方面評估胃功能，從小腸動力方面對腸動力障礙進(jìn)行診斷與評價。

對于小腸功能障礙與衰竭，但漢雷等[5]嘗試進(jìn)行分級診斷，制定了小腸衰竭的成人診斷標(biāo)準(zhǔn):①腸道大出血，24 h 輸血多于 400ml; ②腸鳴音 /腸電圖消失; ③內(nèi)鏡見黏膜多灶性或廣泛性壞死、穿孔; ④吸收功能試驗(yàn)提示有效吸收面積減少 > 70%;⑤ 黏膜通透性測定檢出細(xì)菌易位。

3 肝臟對胃腸功能的影響

3.1 對胃腸道生理結(jié)構(gòu)及運(yùn)動方式的影響 禁食狀態(tài)下,胃腸道在內(nèi)源性神經(jīng)支配下產(chǎn)生“移行性運(yùn)動復(fù)合波”(MMC),它的作用是保持小腸不淤滯,從而防止細(xì)菌過度生長。輕度肝功能損害者不一定能觀察到明顯的胃腸運(yùn)動障礙。較嚴(yán)重者則出現(xiàn)胃輕癱，腸鳴音減弱、腸麻痹,甚至腸道逆向蠕動。在失代償性肝硬化、肝衰竭時小腸MMC消失,提示腸道存在功能障礙，重度肝衰竭時則幾乎停止運(yùn)動[6]。

目前已有大量動物實(shí)驗(yàn)可以證實(shí)：觀察肝損害的動物模型，可以發(fā)現(xiàn)模型組在胃腸道運(yùn)動節(jié)律異常及胃腸道鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化等。劉梅[7]用急性肝損傷大鼠組與對照組大鼠相比較，得出結(jié)論：急性肝損傷大鼠組胃竇MCC相持續(xù)時間較對照組顯著延長。潘巧玲[8]以硫代乙酰胺腹腔注射大鼠制備急性肝衰竭模型,光鏡下可見到模擬組大鼠胃壁、十二指腸壁上皮細(xì)胞脫落及炎細(xì)胞浸潤,絨毛壞死脫落,而空腸壁可見黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落,黏膜下層充血水腫,黏膜層炎細(xì)胞浸潤明顯，這些均符合胃腸運(yùn)動功能障礙的特點(diǎn)。

3.2 對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的影響 胃腸道的功能受神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、多種受體及多種體液相互影響，當(dāng)肝損傷出現(xiàn)或進(jìn)展時，血檢或激素檢測能發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素的改變：如胃腸平滑細(xì)胞上檢測到的肽能、胺能和嘌呤能受體,如阿片肽、血管活性肽、神經(jīng)肽、蛙皮素、生長抑素、縮膽囊素、胃泌素、毒蕈堿類、組胺類、五羥色胺類、腺苷類受體。肝硬化時血漿和胃粘膜組織血管活性肽含量明顯升高。血管活性肽能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌,從而降低胃腸道的蠕動能力。慢性肝病患者可以測到胰高血糖素、胃動素、血管加壓素等多種神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素水平的升高或改變[9]。諸如生長抑素、胃泌素、胰高血糖素等均有一定的降低食欲的作用。

和毅強(qiáng)報道[10],當(dāng)食管胃底靜脈壓力明顯增高時，阿片肽水平顯著升高,阿片肽在肝病中發(fā)揮著抗利尿、刺激淋巴漏形成、加重肝性腦病等作用，對于胃腸道而言，而阿片肽能抑制胃腸平滑肌的運(yùn)動。

菌群的平衡是胃腸道穩(wěn)態(tài)的一個重要方面，相關(guān)研究表明[11.12]，致病菌過度繁殖且將毒素釋放至腸腔中，從而引起腸道屏障受損，出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，菌群失調(diào)又在一定程度上抑制益生菌的繁殖，加重致病菌的播散。肝衰竭模型大鼠的消化道內(nèi)細(xì)菌大量上移,胃內(nèi)細(xì)菌數(shù)量亦明顯增多。近端小腸及胃內(nèi)細(xì)菌增殖活躍?？漳c內(nèi)細(xì)菌數(shù)量高于對照組近萬倍,胃及回腸內(nèi)細(xì)菌均較正常組明顯增多,膽道及腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)培養(yǎng)到細(xì)菌。梁淑文[13]研究肝性腦病組及非肝性腦病組腸道內(nèi)菌群發(fā)現(xiàn)，肝性腦病組患者乳桿菌屬及腸球菌屬菌落數(shù)均顯著低于非肝性腦病組及健康對照組，酵母樣真菌屬菌落數(shù)顯著多于非肝性腦病組及健康對照組。蔣偉偉[14]的研究中，對比肝性腦病及非肝性腦病組患者，肝性腦病患者體內(nèi)作為腸道微生物定植抗力指標(biāo)的雙歧桿菌顯著降低，反應(yīng)了胃腸道黏膜受損，而腸黏膜的損害進(jìn)一步減慢了蠕動速度，腸道繼發(fā)出現(xiàn)明顯的淤血水腫、缺氧、缺血、pH 值異常等。

3.3 互為因果的營養(yǎng)吸收障礙 肝硬化病人存在不同程度的營養(yǎng)問題，大致分為三類[ 15]，營養(yǎng)不良(PM)、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良以及混合型營養(yǎng)不良等三種類型。

北京醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會引進(jìn)并認(rèn)同了評估慢性肝病患者營養(yǎng)風(fēng)險這個概念[16]，肝纖維化、肝硬化導(dǎo)致了胃腸道血液淤滯,進(jìn)而引發(fā)胃腸道黏膜充血、完整性受損，加之神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力的變化，胃腸道蠕動能力下降，凡此種種造成了總攝食量的下降，此外還有肝性腦病時醫(yī)源性蛋白質(zhì)攝入限制等客觀因素，而進(jìn)食的減少反射性導(dǎo)致膽汁分泌減少,營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙進(jìn)一步加重。同時，胃腸道吸收能力下降，導(dǎo)致用于供給肝臟合成白蛋白等必需原料不足，進(jìn)一步加重了對原有營養(yǎng)積累的消耗，互為因果，惡性循環(huán)。

另外，根據(jù)報道[17]，酒精性肝硬化病人的營養(yǎng)吸收障礙發(fā)生率為76.80%,顯著高于病毒性肝硬化(65.00% )，如果從貧血程度來評估營養(yǎng)吸收能力的話，酒精性肝硬化病人血紅蛋白水平顯著低于病毒性肝硬化病人，說明胃黏膜受損程度重的肝病對胃腸道吸收能力的傷害更大，對于酒精性肝病而言，除了因肝損傷因素導(dǎo)致的胃腸功能不全外，酒精也直接對胃黏膜造成傷害，引起屏障受損、黏膜充血、紅細(xì)胞滲出等。

4 中醫(yī)對肝性胃腸病的認(rèn)識

臨床上很多肝病的患者有腹脹、噯氣、惡心、食欲不振等主訴，這些癥狀有時貫穿整個發(fā)病過程的始終。對此《金匱要略》早有認(rèn)識，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，可見當(dāng)肝臟產(chǎn)生病變后，脾胃功能受累的情況非常常見，肝性胃腸功能不全，無對應(yīng)的古代中醫(yī)病名，究其發(fā)病原因，當(dāng)屬“肝脾不和”、“肝胃失和”，所謂“土虛木賊“、“木盛土敗”。

葉天士[18]曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，認(rèn)為肝膽失和，脾胃首當(dāng)其沖，《臨證指南醫(yī)案》單獨(dú)有一卷名為“木乘土門”，以病機(jī)為名，華岫云注解:“余另分此一門者，因嘔吐不食、脅脹脘痞等恙，恐醫(yī)者但認(rèn)為脾胃之病，不知實(shí)由肝邪所致，故特為揭出，以醒后人之耳目”?？v觀葉氏治療肝病之醫(yī)案，其中不乏“胃脘痹痛”、“干嘔味酸”等癥，或膽有郁熱，乘脾犯胃，證見“中虛熱灼”、“能食運(yùn)遲，舌紋裂，不喜飲水”、“寢食不適”等，即所謂“克脾者，少陽膽木”。

沈金鰲[19]有言:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！薄峨y經(jīng)》中是這樣解釋相乘之“賊邪”，即“臟氣本已相制，而邪氣挾其力而來，殘削必甚”。

張錫純[20]提出“肝脾者,相助為理之臟也。人多謂肝木過盛可以克傷脾土,即不能飲食。不知肝木過弱不能疏通脾土,亦不能消食?！睆埵厦鞔_指出“厥陰不治,求之陽明”，意在說明厥陰經(jīng)病證與脾胃之間相互影響、互為因果的關(guān)系。

當(dāng)代國醫(yī)大師徐景藩[21]認(rèn)為肝病患者,常情緒憂郁,憂思傷脾,再加上飲食不節(jié)、起居失常,年長日久,皆可耗其陰守,衰其陽運(yùn),清者不升,濁者不降,故致胃疾。其病機(jī)有二，一為陽明之濕,入于肝絡(luò),以致血絡(luò)失于流暢，所謂血絡(luò)瘀阻；二是由于脾胃功能不足,不能使水谷精微滋生營血。

5 肝性腸病的經(jīng)方治療

5.1 溫陽實(shí)脾法 《傷寒論》曰：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！薄捌⒓覍?shí)”即使脾恢復(fù)功能。脾為臟，屬陰，病理上多表現(xiàn)為虛寒之證，脾家實(shí)的“實(shí)”是相對“虛”而言，即充實(shí)脾土之氣，恢復(fù)運(yùn)化之能。不獨(dú)仲景，歷代醫(yī)家也十分提倡“脾家實(shí)”的觀點(diǎn)，《醫(yī)宗必讀· 脾為后天本論》 說“ 胃氣一敗,百藥難施”；《臨證指南醫(yī)案》中說“肝胃相對，一勝必一負(fù)?！闭J(rèn)為脾胃氣虛，則肝木可乘虛而犯，所謂”本氣先虛而他氣乘虛“，華岫云注曰：“肝為風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……中宮敦阜之土氣以培之”；《醫(yī)宗金鑒》曰:“肝木之所以郁，一為土虛不能升木也……蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁”。

可見肝脾關(guān)系甚密，木土相克，脾胃一傷，正氣不支，肝病就會進(jìn)一步惡化，這些都體現(xiàn)了肝性胃腸病在病因上的復(fù)雜性。

脾胃健，正氣充，則人體不能受邪，臟腑病互不相傳?？v觀古今醫(yī)家治療木乘土虛的醫(yī)案，筆者認(rèn)為，體現(xiàn)溫中實(shí)脾思路的經(jīng)方，輕癥者，代表方劑當(dāng)屬苓桂術(shù)甘湯、理中湯(丸)，對于肝病脾虛之重癥者當(dāng)用姜、附。苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白 術(shù)、甘草四味藥組成，原方治療中焦陽虛之水停心下，水氣上沖，其主癥為心下胸脅支滿、頭眩、 短氣、小便不利等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝硬化失代償患者大量胸腹水、腹脹、少尿等癥狀相合，此類患者水飲內(nèi)停中焦，陽不化氣，土不制水，從溫陽實(shí)脾入手治療尤為重要。理中湯(丸)由甘草、干姜、人參、白術(shù)組成，《傷寒論》第386條:“霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！焙嗖挥盟?，正是體現(xiàn)了里虛寒甚，脾胃不能輸布津液；第396條:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”，以及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》亦言:“上焦有寒，其口多涎”均同此意，肝病患者中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，飲邪停滯治療以溫復(fù)中陽以化飲生津，則癥得消解。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載有一則治療肝郁脾虛，胸脅脹滿，不能飲食之證的醫(yī)案，張氏取“培土溫中”之意自擬一方，方中以少量桂枝舒肝，其余諸藥如黨參、白術(shù)、生姜、陳皮、厚樸、生黃芪、雞內(nèi)金培養(yǎng)中土。國醫(yī)大師朱良春[22]認(rèn)為臨床中所見各型慢肝或早期肝硬化久病及脾，中氣、肝氣長期受損，均有一系列的脾虛中氣不足癥狀，如不同程度的倦怠乏力，不耐勞累，腹脹脘痞，面色灰黃或暗晦黑，脅肋隱痛，大便不調(diào)，小便黃赤等。他提出甘淡補(bǔ)脾之法，取甘溫之品實(shí)脾益胃，以升清陽，慣以黨參、黃芪為藥對。如若遇到寒濕夾瘀型肝硬化患者，癥見脘腹脹滿，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)遲等“太陰證”，一派寒濕之象，陽氣不宣，土壅木郁，朱師慣常師法仲景“茯苓四逆湯”，加熟附片、干姜等，擬溫化寒濕，疏肝運(yùn)脾，每獲佳效。所謂得姜而助溫?zé)嶂裕酶阶佣鄿乩?，此類肝硬化患者脾陽不足，水濕?nèi)停，常有尿少、雙下肢浮腫、腹瀉便溏、胸腹脹滿，或身重肢冷等表現(xiàn)，所謂痼冷內(nèi)積、臟腑真寒，當(dāng)需使用姜附溫皮毛、暖脾胃、回陽通脈，徹通內(nèi)外，《四圣心源·天人解》曰：“陽生于下，脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨。”，陽氣生于下，脾內(nèi)有脾陽之氣，陽氣自下而升，脾之陽氣才能表現(xiàn)出消磨飲食水谷的特性。

5.2 溫中開胃法 經(jīng)方大家劉渡舟在治療肝脾兼病時擅長使用柴胡桂枝干姜湯，用來治療少陽病兼太陰脾家虛寒病證[23]，即癥見口苦咽干、心煩、胸肋脹滿；脾寒見便溏、腹瀉、腹脹、納食減少，所謂“往來寒熱，胸肋、滿微結(jié)、心煩，渴而不嘔”?；鹕衽舍t(yī)家李可治療黃疸型肝炎時常用茵陳五苓為主方，加用藿、樸、夏、苓等化裁。李老認(rèn)為黃疸病患者已有中焦失運(yùn)或冷濕停聚之癥，當(dāng)以顧護(hù)胃氣為先，不使苦冷加重?fù)p傷中焦之氣化。在其論著《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》載有一則急性肝炎誤治變癥，按語中李老斥諸多醫(yī)家遇黃疸喜加連翹、板藍(lán)根，甚至蒿陳蒿湯一方用到百余劑，導(dǎo)致中焦升降乖亂，濕濁不化，以陽虛之體，冷濕之邪，復(fù)加冷涼攻瀉妄施，無怪中陽日困。

柴胡桂枝干姜湯、茵陳五苓散，此皆具有溫中開胃之意的代表方。脾為后天陽氣之本若中焦不溫,陰寒所勝,常易累及其他臟腑 陽氣,出現(xiàn)機(jī)體衰弱現(xiàn)象。溫陽脾土之氣，使之充沛,非但能保持中焦的氣化運(yùn)化,而且還能激勵陽氣，鼓舞其他臟器的功能。胃慣滋陰，脾多溫陽，所謂開胃即是使水濕正常輸布，不停滯于胃，所謂開胃即有打開脾胃樞機(jī)之意。因中焦之陽是調(diào)節(jié)氣機(jī)樞紐的關(guān)鍵，中氣具有鼓動推陳致新的作用,它不斷轉(zhuǎn)輸氣血津液,又能驅(qū)除寒、濕、癖、痰諸邪,使機(jī)體氣血平和,經(jīng)脈舒暢。如果寒濕之邪不能祛除，癥見目膚暗黃晦滯，神疲納呆，脅痛腹脹，便溏溺赤，舌淡苔白膩，舌邊有瘀斑，脈濡細(xì)。這些正合乎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性肝炎、肝硬化患者消化吸收能力差，食后腹脹不適等臨床特點(diǎn)。

5.3 升脾降胃法 黃坤載謂:“肝氣宜升,膽火宜降,然非脾氣之上行,則肝氣不升,非胃氣之下行,則膽火不降”[24]，只有肝胃之氣升降有序，才能達(dá)到臟腑調(diào)和的狀態(tài)。肝性胃病，非獨(dú)肝病，非獨(dú)胃病，恰恰是肝氣不升、胃氣不降的紊亂狀態(tài)，故治療肝性胃病時，單治胃，非是治標(biāo)，單治肝，亦非循本，肝胃升降失調(diào)才是核心病機(jī)。張錫純提出“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品……所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也。”不獨(dú)一處，升脾降胃的思路在張氏論著中有多處體現(xiàn)，他曾運(yùn)用桂枝與龍膽草配伍，治療肋下痛兼胃口痛。方后解中明確指出：“桂枝之妙用，不但為升肝要藥，實(shí)又為降胃要藥”。

《傷寒論》厥陰治法中的吳茱萸湯及少陽治法中小柴胡湯最能體現(xiàn)升脾降胃的思路。 《傷寒論》 378 條云:“ 干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之” 。 干嘔、 吐涎沫乃因肝胃有陰寒，頭痛正是寒邪隨經(jīng)上逆的表現(xiàn)，這些均屬于典型的氣機(jī)逆亂。吳茱萸湯以吳茱萸為主藥,降上逆之氣以止嘔,柯韻伯在 《傷寒附翼》 中所言 “ 吳茱萸辛苦大熱,稟東方之氣色,入通于肝,肝溫則木得遂其生矣。 ……若干嘔、吐涎沫而頭痛,是脾胃虛寒,陰寒上乘陽位也。筆者總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，臨證之際如若遇上慢性肝炎、肝硬化出現(xiàn)嘔吐、噯氣等胃氣上逆之癥，只要辨證屬于肝寒犯胃,濁陰上逆,吳茱萸湯皆可用之。

小柴胡湯正如湯頭歌訣-少陽百病此方宗，《傷寒論》少陽病之提綱:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”，第96 條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔， … …小柴胡湯主之”，第 101 條:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。少陽包括手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。三焦主決瀆而通調(diào)水道，膽內(nèi)藏精汁而主疏泄。膽腑清則肝氣達(dá)，氣機(jī)升降平衡，故能上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆，脾胃無賊邪之患。少陽居于半表半里這一特殊位置，少陽受邪，外不能御,內(nèi)不能守，氣滯故胸脅苦滿，清氣不升故嘿嘿不欲飲食，濁氣上擾故心煩喜嘔?！秱摗返?97 條指出:“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之……”這一條文提出了少陽病的感病契機(jī)-“血弱氣盡，正氣相搏”，也就是說人體氣血虧虛，整個人體的氣機(jī)無力正常運(yùn)作，從彭子益總結(jié)的“圓運(yùn)動”學(xué)說的角度來看待小柴胡湯[25]，更能理解其中的升降機(jī)理，病邪打破五臟如環(huán)無端、由圓而始的圓運(yùn)動平衡，小柴胡湯以柴胡為君藥，宣通氣機(jī)，升清越之氣，使邪從太陽而解;黃芩苦寒燥濕,瀉胃中之火,清里之邪，半夏擅溫中止嘔,降胃之逆氣。柴胡與黃芩、半夏升降相宜，一散一清，共同斡旋周流之氣機(jī)。

6 病案三則

6.1 病案1 馮某，女，46歲，近半年來因反復(fù)肝功能異常求診，此次因“間斷乏力、納差6月，再發(fā)1周”入院，入院后查肝功能示：ALT 215U/L，AST 99U/L，TBil 32.5μmol/L，查抗核抗體、抗組織細(xì)胞抗體、抗核提取物抗體示：ANA弱陽性，著絲點(diǎn)抗體陽性，余均為陰性，建議患者行肝穿刺排查自身免疫性肝病，患者拒絕。經(jīng)復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、還原性谷胱甘肽等保肝降酶治療后，患者復(fù)查肝功能示：ALT 83U/L，AST 62U/L，TBil 24.5μmol/L，患者仍訴食欲欠佳，胃鏡示：淺表性胃炎，胃底粘液湖可見膽汁返流，平素時感頭目昏矇，體力差，睡眠時間較長，醒后精神欠佳，大便2日一次，色質(zhì)正常。查患者舌淡紅，苔白微膩，脈細(xì)。方用苓桂術(shù)甘湯原方7劑。隨訪患者訴胃口好轉(zhuǎn)，原方加大棗繼用7劑。

按語：苓桂術(shù)甘湯的治療焦點(diǎn)在于中焦脾陽虛弱，飲邪肆虐，飲流于胃可見痞滿腹脹，飲滲于腸可有完谷難化之癥，飲邪上泛則泛酸甚至咯吐清水痰涎，飲邪停滯則渴不欲飲，水飲驅(qū)下則大便稀溏，表現(xiàn)于外則有陽氣不達(dá)之癥，手足欠溫，畏寒喜熱等。正如近代醫(yī)家劉渡舟所云“方僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬馬之勢，臨床療效驚人”。

6.2 病案2 章某，65歲，既往有乙肝肝硬化病史10余年、確診擴(kuò)張型心肌病1年，此次因“間斷乏力、納差、尿黃10年，加重伴腹瀉1周”就診，患者1周前因進(jìn)食糕團(tuán)后出現(xiàn)胃痛，隔日仍感胃中嘈雜泛酸，伴腹瀉，每日5～6次，黃色水樣便，近1周來，每日食后是有胃部不適，感腹脹，大便質(zhì)稀，小便量少色黃，睡眠一般。查舌苔白膩而潤，脈沉遲。筆者取附子理中湯之意，擬方如下：制附子9g、 白術(shù)15g 、干姜15g、炙甘草6g，7劑，水煎服。3劑后患者訴胃痛較前好轉(zhuǎn)。

按語：肝硬化中醫(yī)謂之鼓脹，此病患者多腹脹如鼓、面色晦暗、下肢腫甚、不思飲食，為后天欲竭之象，非姜附不足以挽其真陽，非術(shù)、姜不足以培中宮之土氣，鄭欽安云：中焦法地，以脾胃立極，下焦法水，以肝腎立極。中陽為后天之本，下陽先天所生，附子功在先天，理中功在后天，以實(shí)脾之思路治之，中下二焦賴脾之健運(yùn)始得相交。慢性病聚集一身者,治心能礙肝,治肝又礙肺,治肺又礙腎等,常從脾論治,所謂上下俱病,求之于脾。

6.3 病案3 王某，女，56歲，既往無肝炎病史，此次因“乏力、納差、尿黃10天”入院，入院后查肝功能示：ALT 2250U/L，AST 789U/L，TBil 130μmol/L，HEV IgM陽性，經(jīng)甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、還原性谷胱甘肽、苦黃等保肝降酶退黃治療20天后，患者乏力、尿黃較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能ALT 205U/L，AST 142U/L，TBil 58.6μmol/L?；颊咴V近3天來食后感胃反不適，飲食較入院時未增加，大便每日2～3次，糊狀，睡眠不佳，時時易驚醒，醒后能自行入睡，查患者舌淡苔白膩有齒痕，脈濡緩。方用厚樸生姜半夏甘草人參湯原方7劑。隨訪患者訴胃反情況好轉(zhuǎn)，原方繼用7劑，鞏固治療。

按語：方中君以味苦性溫之厚樸，善于下氣行散，除胃中滯氣而燥脾，泄?jié)M消脹最宜；臣以辛溫之生姜、半夏，前者宣散通陽，行胃中滯氣，后者開結(jié)豁痰，降胃中逆氣，兩者與厚樸為伍，苦降辛開，溫陽行氣，使泄?jié)M消脹作用更強(qiáng)。但因所治之脹滿乃脾虛氣滯所致，若只消不補(bǔ)，則脾氣難復(fù)，邪氣易于復(fù)聚，故佐以甘草補(bǔ)氣益脾，兼調(diào)和諸藥；由于甘草補(bǔ)中之力較弱，故使以少量人參增強(qiáng)其作用，如此配伍，對脾虛氣滯之腹脹滿，則能收消而不傷，補(bǔ)而不滯之功。

結(jié)語：在肝病的臨床醫(yī)療中，肝性胃腸病非常普遍，但概念和定義上肝性胃腸病目前仍莫衷一是，客觀上肝病患者的消化道問題與肝病本身有很大的相關(guān)性，單純治胃，不免失之東隅，分而治之，又可能事倍功半，而中醫(yī)的治療從來都是強(qiáng)調(diào)整體觀念，所以，在肝性胃腸病方面能體現(xiàn)肝胃兼顧的優(yōu)勢。