陳珊 方俊杰 鄭文穎

創(chuàng)傷弧菌膿毒癥是創(chuàng)傷弧菌（VV）引起的感染性疾病，呈急性病程，初期表現(xiàn)與普通感染性疾病極為相似，但其起病急驟，進(jìn)展兇猛，救治困難，約50%～70%的患者在48h內(nèi)死于膿毒性休克及多臟器功能衰竭［1］。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）將VV列為三大致病性弧菌之一［2］。2006年8月美國(guó)Emerg Infect Dis雜志更將VV列入最危險(xiǎn)的細(xì)菌之列［3］。為增強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高救治成功率，為今后臨床創(chuàng)傷弧菌感染的診斷和治療提供幫助，本文回顧性分析7例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2018年12月本院創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者7例，均居住于象山本縣區(qū)（沿海地區(qū)），其中男6例，女1例；年齡54～83歲，平均年齡（69.00±8.91）歲。發(fā)病時(shí)間6～10月份。既往病史：長(zhǎng)期嗜酒5例，肝病史4例（肝膿腫1例，肝硬化2例，乙型肝炎1例），糖尿病史4例，同時(shí)具備上述3種基礎(chǔ)疾病患者2例。感染途徑：海水接觸史1例，患者有皮膚開放性外傷后接觸海水史2例，生食海鮮史1例，無明確的海水或海鮮接觸史3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱患者6例，其中4例呈現(xiàn)高熱（體溫波動(dòng)于39.1～40.0℃）、2例為中熱；1例患者無發(fā)熱。肢體腫脹7例、局部紅斑、瘀血斑6例、水皰或血皰5例、感染部位疼痛5例、蜂窩織炎6例、胃腸不適3例、感染性休克4例、多臟器功能衰竭3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)7例患者創(chuàng)傷弧菌培養(yǎng)均為陽性，其中血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷弧菌陽性5例，創(chuàng)面組織液培養(yǎng)創(chuàng)傷弧菌陽性2例。創(chuàng)傷弧菌感染敗血癥的患者，血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)可正常可升高或亦可降低，中性細(xì)胞百分率明顯升高，血小板計(jì)數(shù)隨病情加重進(jìn)行性下降；超敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均顯著升高。肝腎功能大多受損且進(jìn)行性加重，血清肌酸磷酸激酶（CK）明顯升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高?；颊吣δ墚惓?，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

1.4 診療與轉(zhuǎn)歸 1例因“發(fā)熱伴皮疹”入院，血小板進(jìn)行性下降，考慮病情危重，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。后續(xù)追蹤隨訪患者病情，該患者經(jīng)積極抗感染、清創(chuàng)治療，且多次行“雙下肢植皮術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，出院后無明顯不適，但雙足存在跛行。3例患者因“左下肢腫痛、發(fā)熱”為主要臨床體征，2例給予血漿置換、CRRT治療，患肢切排減壓、敏感抗菌藥物抗感染等治療，1例給予敏感抗菌藥物及其他對(duì)癥藥物支持治療，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，救治成功。1例患者因“腹瀉伴氣急1d，加重伴神志不清4h”入院，因患者有多年糖尿病病史，誤診為“糖尿病伴足部感染、糖尿病伴周圍循環(huán)并發(fā)癥、感染性休克、多臟器功能衰竭”；1例患者發(fā)病初期以“腹瀉伴發(fā)熱，神志淡漠”為主要臨床表現(xiàn)，誤診為“感染性休克、急性腸炎？”；1例患者以“高熱伴畏寒寒戰(zhàn)”為臨床表現(xiàn)，胸部CT：支氣管病變伴右肺感染，右肺增殖纖維灶，右肺上葉肺大泡，誤診為“肺部感染”，在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、腹瀉，以“感染性休克”而診治。上述3例患者經(jīng)積極治療后，病情發(fā)展迅速，均出現(xiàn)多臟器功能衰竭，家屬經(jīng)決定后放棄治療，自動(dòng)出院。

2 討論

創(chuàng)傷弧菌，或稱為海洋弧菌，隸屬于弧菌屬第五群細(xì)菌，嗜鹽性海生革蘭陰性桿菌，單極端單鞭毛，有莢膜，需氧和厭氧均能生長(zhǎng)。VV的致病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為是該菌通過多因子、多途徑共同作用，可能與細(xì)胞外溶血素、蛋白酶、莢膜多糖等有關(guān)［4］。

VV發(fā)病時(shí)間一般在4～11月份，以夏天最多見，具有明顯的季節(jié)性。該菌感染亦具有明顯的區(qū)域性，多發(fā)病于熱帶、亞熱帶沿海城市和地區(qū)。隨著全球氣候的變暖，VV的流行區(qū)域正在逐年擴(kuò)大［5］。在美國(guó)，CDC通過全國(guó)范圍的霍亂和其他弧菌疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（COVIS）和覆蓋10個(gè)州的食源性疾病主動(dòng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（FoodNet）兩個(gè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)得出，美國(guó)VV感染病例數(shù)呈顯著增多的趨勢(shì)［6］；其他國(guó)家如流行地區(qū)日本、韓國(guó)，非流行區(qū)域如瑞士、德國(guó)、法國(guó)、丹麥等，VV感染的風(fēng)險(xiǎn)也在增加［7］。國(guó)內(nèi)VV感染的病例報(bào)道雖然較國(guó)外少見，但近年來，中國(guó)臺(tái)灣、江浙沿海地帶、廣東、廣西等地陸續(xù)有VV感染的病例報(bào)道。Lee YC等［8］報(bào)道，在為期16年（1996～2011年）的研究中，臺(tái)灣西南部地區(qū)有141名患者被診斷為VV感染，其中納入該研究的100名VV感染患者中，有18例患者死亡，死亡率18%。Zhao H等［9］報(bào)道，在2000～2014年間中國(guó)東南部地區(qū)有21例創(chuàng)傷弧菌感染者，其中4人死亡。

與霍亂弧菌和副溶血性弧菌不同，VV是一種機(jī)會(huì)致病菌，即既往有慢性肝?。ň凭愿尾』蚵砸倚透窝谆虮透窝祝⒙阅I病、糖尿病、酗酒、免疫功能低下及因服藥導(dǎo)致胃酸缺乏癥等潛在疾病的人群為VV感染的易感人群，且男性顯著多于女性（男性病例約占85%）［10］。Chen SC等

［11］回顧性研究10年間收治于其院區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房被確診為VV感染的患者，評(píng)估其臨床結(jié)果和預(yù)后因素。該研究指出，85例VV感染重癥患者中，最常見的潛在疾病是肝病（48%），其次是糖尿?。?2%）。

VV感染的臨床表現(xiàn)主要有以下3種：原發(fā)性敗血癥、創(chuàng)傷感染和胃腸炎［10］。其中原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌膿毒癥發(fā)病初期多出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、腹瀉、惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)典型的皮膚損害表現(xiàn)，其中下肢是感染后皮膚損害最常見的部位，病損常從下肢的足背或小腿部開始，并迅速向近心端大腿以上部位蔓延，較少有上肢皮損的報(bào)道。該病若未能得到及時(shí)救治，可在48h內(nèi)進(jìn)展為膿毒性休克及多臟器功能衰竭而死亡。

洪廣亮等［1］指出，早期識(shí)別并及早啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合（MDT）搶救是創(chuàng)傷弧菌膿毒癥救治的關(guān)鍵。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)方面，應(yīng)在抗菌藥物使用前留取血液、局部皰液等標(biāo)本培養(yǎng)，但標(biāo)本留取不應(yīng)延遲啟動(dòng)抗菌藥物治療。Klontz KC等［12］曾指出，抗菌藥物如延遲治療，VV感染的死亡率就會(huì)顯著增加。如在患者發(fā)病24h內(nèi)使用抗菌藥物，其死亡率為33%，而如在24～48h和48～72h間開始使用抗菌藥物，則死亡率分別是53%和63%。早年的藥敏試驗(yàn)提示，VV對(duì)各種抗菌藥物均敏感。CDC推薦以第三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類藥物作為治療VV感染的最佳方案。而國(guó)內(nèi)的學(xué)者［1］則推薦第三代頭孢菌素（頭孢哌酮等）聯(lián)合喹諾酮類藥物（左氧氟沙星等）治療7～10d，不推薦單獨(dú)使用泰能、多西環(huán)素治療。Yu W等［13］的一項(xiàng)體外研究數(shù)據(jù)表明，單藥替加環(huán)素治療VV的抗菌效果比多西環(huán)素聯(lián)合頭孢他啶的效果更佳；Tang HJ等

［14］的另一項(xiàng)體外和動(dòng)物試驗(yàn)表明，替加環(huán)素單藥或與頭孢噻肟聯(lián)合使用可能與米諾環(huán)素和頭孢噻肟傳統(tǒng)組合對(duì)VV感染一樣有效，且可能是治療侵入性創(chuàng)傷弧菌感染的另一種選擇。2016年，臺(tái)南一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)者［15］報(bào)道1例12歲免疫功能正常的男孩，因VV引起壞死性筋膜炎，給予頭孢匹羅和替加環(huán)素進(jìn)行抗菌治療并聯(lián)合清創(chuàng)手術(shù)，治療效果較好。越來越多的研究表明，VV的耐藥性日趨嚴(yán)重。全球范圍內(nèi)VV對(duì)多種抗菌藥物存在不同程度的耐藥性［16］，且不同海域VV的耐藥性具有明顯的差異［17］。因此，在VV感染的治療過程中，需要充分考慮其耐藥性，選擇敏感高效的藥物進(jìn)行抗菌治療。

作者認(rèn)為，早期診斷及敏感抗菌藥物治療，盡早外科手術(shù)暴露并徹底清除壞死組織是提高VV感染生存率的關(guān)鍵因素。鄭小慶等［18］報(bào)道指出，及時(shí)使用大劑量的敏感抗生素，特別是在發(fā)病24h內(nèi)，且推薦選擇膽汁排泄型藥劑更有效。而單純?cè)缙诜e極應(yīng)用抗菌藥物并不能提高救治成功率。對(duì)于伴發(fā)蜂窩織炎或壞死性筋膜炎的VV膿毒癥患者的治療，不僅要爭(zhēng)取及早手術(shù)治療，且在減張、清創(chuàng)手術(shù)的范圍選擇上也應(yīng)積極，必要時(shí)可截肢處理。而對(duì)于多臟器功能衰竭的患者，需積極予以機(jī)械通氣、抗休克、床邊血液凈化、血漿、白蛋白等綜合治療。臨床上早期正確診斷本病較為困難，故對(duì)本病的預(yù)防就顯得尤為重要，要告誡高危易感人群不生食海鮮，肢體有創(chuàng)口的患者不能接觸海水，對(duì)那些近來有生食海鮮史，出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚損害的患者，臨床醫(yī)師須高度警惕發(fā)生VV膿毒癥的可能。