袁文琴 黃永剛

臨床上閉孔疝發(fā)病率約占所有疝病的0.05%～0.70%［1］，老年瘦弱女性患者多見(jiàn)；因閉孔為骨性結(jié)構(gòu)，位于盆腔，其臨床癥狀和體征表現(xiàn)多樣化。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，較易導(dǎo)致誤診誤治。閉孔疝發(fā)生嵌頓后，疝內(nèi)容物如不能及時(shí)還納，短期內(nèi)可出現(xiàn)血運(yùn)障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)腸壞死，患者病死率較高，預(yù)后較差［2-3］。增加對(duì)閉孔疝的認(rèn)識(shí)，早期明確診斷、及時(shí)手術(shù)和有效的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)閉孔疝的康復(fù)具有重要的臨床意義。本文探討嵌頓性閉孔疝急診手術(shù)患者的臨床護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2017年12月本院收治嵌頓性閉孔疝患者11例。均為老年女性，且有多胎生育史（≥3胎）。年齡78～95歲；平均（81±3.98歲）。體重指數(shù)（BMI）（15.23±2.27）kg/m2。其中合并慢性阻塞性肺病2例，2型糖尿病1例，高血壓病5例，冠心病2例；所有患者均經(jīng)腹部CT檢查明確診斷。手術(shù)方式：11例患者均急診全身麻醉下行腹腔鏡探查手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸管壞死5例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)行壞死腸管切除，閉孔缺損處予以縫合修補(bǔ)。無(wú)腸管壞死6例患者同期行腹腔鏡閉孔疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中于腹膜前間隙放置大網(wǎng)孔補(bǔ)片修補(bǔ)。

1.2 方法 （1）急診入院護(hù)理：詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括生育史、既往疾病史和手術(shù)史。密切觀察病情，評(píng)估患者心肺等重要臟器功能情況，安排相應(yīng)診斷性檢查化驗(yàn)。同時(shí)積極予以心理護(hù)理，與患者及家屬溝通，告知出現(xiàn)癥狀的可能原因、手術(shù)的必要性、手術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程。做好心理疏導(dǎo)，消除患者術(shù)前焦慮情緒，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，提高患者與醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理的配合度。（2）術(shù)前護(hù)理：做好術(shù)前飲食宣教，囑患者術(shù)前禁飲4h和禁食6h。幫助患者進(jìn)行臍部和腹股溝區(qū)備皮。根據(jù)醫(yī)囑予以輸液治療，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，糾正低蛋白血癥。根據(jù)心肺功能情況，予以藥物改善和保護(hù)心臟功能，通過(guò)化痰和霧化治療及指導(dǎo)呼吸鍛煉改善肺功能。有腸梗阻癥狀患者術(shù)前予以留置胃腸減壓。術(shù)前予以導(dǎo)尿，完成抗生素皮試和應(yīng)用。根據(jù)患者病情予以解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，囑患者半臥位，使大腿處于屈曲外展位，可使疼痛稍微緩解。（3）術(shù)后護(hù)理：密切觀察一般情況，持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)。結(jié)合基礎(chǔ)疾病情況，予以監(jiān)測(cè)血壓、血糖和血氧飽和度，根據(jù)醫(yī)囑予以降壓、降糖和低流量吸氧等治療。加強(qiáng)術(shù)后呼吸道管理，患者麻醉未完全清醒前，保持呼吸道通暢，出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)時(shí)需將頭側(cè)向一邊，防止誤吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，定時(shí)予以翻身拍背，幫助有效的咳嗽、咳痰。注意患者的切口護(hù)理，避免劇烈嗆咳和嘔吐，持續(xù)佩戴腹帶加壓保護(hù)切口，保持局部清潔干燥，滲出較多時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予以換藥。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估和記錄，根據(jù)醫(yī)囑予以持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛或間斷藥物鎮(zhèn)痛。加強(qiáng)管路安全管理，妥善固定各類管路，防止腹腔引流管折疊、扭曲、受壓或滑脫。觀察腹腔引流管的引流量、引流液顏色和性狀、通暢情況及引流管周?chē)罅锨闆r，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。對(duì)患者和家屬進(jìn)行非計(jì)劃性拔管預(yù)防宣教。囑患者避免腹腔壓力升高活動(dòng)，如劇烈咳嗽、用力大小便、猛烈翻身起床等，并使用腹帶加壓包扎保護(hù)。觀察手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，記錄患者術(shù)后排氣排便情況，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，根據(jù)恢復(fù)情況鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，根據(jù)醫(yī)囑逐步恢復(fù)飲食。（4）出院宣教：囑患者繼續(xù)保持良好的心態(tài)，避免緊張和勞累。清淡飲食，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)攝入，保持大便通暢。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體恢復(fù)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)。囑患者注意避免負(fù)壓增高活動(dòng)，如劇烈咳嗽、用力大小便、拎重物和重體力勞動(dòng)等。合理安排隨訪、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)和方式。（5）護(hù)理療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)為：患者滿意度、住院時(shí)間、意外拔管率、術(shù)后NRS疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例嵌頓性閉孔疝患者中，8例（72.7%）患者有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、停止肛門(mén)排氣排便等急性腸梗阻表現(xiàn)；9例（81.8%）患者有不同程度的大腿內(nèi)側(cè)放射痛；Howship-Romberg征陽(yáng)性7例（63.6%），Hannington-Kiff征陽(yáng)性2例（18.2%）。住院時(shí)間11～23d，平均（13.3±4.8）d，均痊愈出院。術(shù)后第3天平均NRS疼痛評(píng)分為（2.6±1.1）分，術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為0%。術(shù)后意外拔管率為0%。術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染（淺表切口感染）1例（9.1%），肺部感染1例（9.1%），無(wú)術(shù)后出血、腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染、補(bǔ)片感染及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。術(shù)后予以電話及門(mén)診隨訪，平均隨訪時(shí)間8～38個(gè)月，復(fù)發(fā)1例（9.1%）并再次手術(shù)治療，隨訪10個(gè)月無(wú)再次復(fù)發(fā)。失訪1例，隨訪率90.9%，隨訪滿意率為90.9%。

3 討論

嵌頓性閉孔疝發(fā)病率低，多為老年消瘦女性，多胎生育史的女性更為常見(jiàn)。其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)主要有急性腸梗阻［4-5］，閉孔神經(jīng)壓迫癥狀［5-7］。前者包括不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、停止肛門(mén)排氣排便等癥狀，后者包括大腿內(nèi)側(cè)疼痛，屈曲大腿可一定程度上緩解疼痛，伸直、內(nèi)收或內(nèi)旋大腿可加重疼痛。約有20%～50%的患者Howship-Romberg征和Hannington-Kiff征陽(yáng)性［6-7］。由于臨床表現(xiàn)常不典型，疝較小且位置隱匿，體檢常無(wú)法探查，患者一般情況差且合并疾病較多，故診斷較為困難。因此，入院護(hù)理時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，安排相應(yīng)的抽血化驗(yàn)和輔助檢查，如血常規(guī)、血生化、腹部B超和CT等。尤其腹部B超和CT，是明確閉孔疝診斷最為確切有效的檢查方法。

由于患者多為老年女性，疼痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀給患者帶來(lái)較大的痛苦，對(duì)于疾病病情缺乏了解，對(duì)手術(shù)多有恐懼心理。術(shù)前應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則與患者溝通病情且告知其病情嚴(yán)重程度、治療方案及術(shù)后注意事項(xiàng)。

患者全身麻醉手術(shù)術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生和加強(qiáng)各個(gè)管道的護(hù)理。術(shù)后觀察患者腸梗阻及疼痛緩解情況，以此評(píng)估手術(shù)效果。根據(jù)生命體征監(jiān)護(hù)、腹腔引流管和血色素情況，可觀察有無(wú)術(shù)后出血并發(fā)癥。對(duì)于有腸管壞死行腸段切除吻合的患者，觀察恢復(fù)飲食后腹腔引流管的引流量、顏色及性狀，結(jié)合患者全身狀況、體溫、血象及腹部體征。引流出黃褐色渾濁液體，伴有腹痛、高熱、腹膜炎體征等，可考慮有無(wú)吻合口漏的發(fā)生。根據(jù)情況，需要時(shí)可行腹部CT檢查，以明確補(bǔ)片周?chē)g隙有無(wú)積液情況，結(jié)合體溫、血象升高等情況，判斷可能發(fā)生的補(bǔ)片感染。

術(shù)后腹壓增高可能增加疝復(fù)發(fā)、切口裂開(kāi)和心肺功能不全等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需采取有效護(hù)理措施和宣教防止腹壓增高。超聲霧化吸入可利于痰液咳出，避免劇烈咳嗽使腹腔壓力急劇升高?？人曰颊邞?yīng)以雙手保護(hù)切口防止切口裂開(kāi)，對(duì)咳嗽明顯者予鎮(zhèn)咳治療。持續(xù)腹帶加壓包扎可有效減少腹部切口張力，建議患者術(shù)后3～6個(gè)月持續(xù)佩戴腹帶。術(shù)后3～7d根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況和吻合口情況逐步恢復(fù)飲食，需半臥位或坐位進(jìn)食，少量多餐，由流質(zhì)逐漸向半流質(zhì)和普食過(guò)度，避免食物誤吸引起劇烈嗆咳?？刂普T發(fā)腹壓增高因素。合并前列腺增生癥的患者未行手術(shù)解除尿路梗阻的情況下，予鹽酸坦索羅辛或非那雄胺治療前列腺增生癥，術(shù)后留置尿管者應(yīng)予以?shī)A閉，開(kāi)放1次/2h，訓(xùn)練膀胱排尿功能。

腹腔鏡治療嵌頓性閉孔疝創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，無(wú)腸壞死的嵌頓性閉孔疝患者，一般可以行補(bǔ)片修補(bǔ)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但同樣也存在一定的補(bǔ)片感染風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)中閉孔疝周?chē)装Y較明顯，可以考慮使用耐受感染能力較強(qiáng)的生物補(bǔ)片，以降低補(bǔ)片感染的發(fā)生率［8］。出院指導(dǎo)需告知患者傷口護(hù)理和拆線時(shí)間，由于多為老年消瘦患者，拆線時(shí)間可根據(jù)傷口情況延長(zhǎng)至10d左右。建議1～3個(gè)月門(mén)診復(fù)診，必要時(shí)復(fù)查B超和CT等檢查。