張 丹，楊 方，李 婧

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨一科，河南 焦作，454000）

手外傷是骨科常見(jiàn)病，約60%的患者合并皮膚缺損、肌肉韌帶或神經(jīng)顯露，需要進(jìn)行腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)手術(shù)，此手術(shù)的目的是通過(guò)移植帶蒂皮瓣達(dá)到恢復(fù)創(chuàng)面并重建手部功能的作用[1,2]。如何減輕術(shù)后疼痛，控制并發(fā)癥及恢復(fù)完善手部功能是骨科護(hù)理人員面臨的重要課題。我們應(yīng)用腹部皮瓣移植技術(shù)對(duì)我院41例手外傷缺損患者進(jìn)行修復(fù)，通過(guò)采取積極的圍手術(shù)期護(hù)理措施取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年12月至2018年4月間在我院就診的手外傷缺損患者41例，全部患者包括男25例，女16例，年齡16-54歲，平均年齡為（35.4±5.7）歲。左手外傷缺損15例，右手外傷缺損19例，雙手外傷缺損7例。其中擠壓傷14例，車禍傷13例，切割傷10例，其他4例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理及皮膚準(zhǔn)備手是人體處理精細(xì)動(dòng)作的重要器官，各種原因引起的手外傷嚴(yán)重影響了患者工作生活，而且由于對(duì)腹部帶蒂皮瓣移植技術(shù)了解不足，擔(dān)心手術(shù)失敗造成手功能受損，或者擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，很多患者會(huì)出現(xiàn)懷疑及恐懼心理。針對(duì)以上問(wèn)題，護(hù)理人員要認(rèn)真評(píng)估每位患者的術(shù)前心理狀態(tài)，逐一做好解釋說(shuō)明，用規(guī)范的語(yǔ)言指導(dǎo)做好術(shù)前宣教，重點(diǎn)介紹該手術(shù)的特色優(yōu)勢(shì)，通俗講解手術(shù)目的、方法、步驟及注意事項(xiàng)，耐心與患者溝通，通過(guò)講解腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的成功案例增加患者治療信心。手外傷缺損往往合并創(chuàng)面出血及異物殘留，護(hù)理人員要配合醫(yī)師進(jìn)行創(chuàng)面徹底清理和消毒，為腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)做好準(zhǔn)備。同時(shí)修建患側(cè)指甲，常規(guī)備皮，腹部植皮處嚴(yán)格禁止穿刺等有創(chuàng)操作，適當(dāng)按摩腹部植皮區(qū)促進(jìn)血液循環(huán)，可使用溫水擦洗清理，術(shù)前保持皮膚干燥[3,4]。

1.2.2 生活護(hù)理首先確保病房環(huán)境整潔，腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)后患者需要長(zhǎng)期臥床，患側(cè)手通過(guò)特殊裝置固定在腹部，整個(gè)過(guò)程需要持續(xù)大約3周，這段期間患者活動(dòng)不便，生活自理能力明顯降低。護(hù)理人員要指導(dǎo)患者正確的翻身避免壓瘡，同時(shí)鍛煉患者在床上大小便，注意保持會(huì)陰部及床單的整潔。食物以高蛋白為主，同時(shí)適當(dāng)食用富含纖維素的蔬菜水果，每日行腹部按摩防止便秘出現(xiàn)血管張力過(guò)大情況。有相同興趣愛(ài)好的患者可安排在同一病房，通過(guò)加強(qiáng)交流分散注意力緩解病痛。室內(nèi)溫度控制在24-28℃，相對(duì)濕度穩(wěn)定在50%左右，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，溫馨舒適的環(huán)境有利于放松心情緩解壓力。創(chuàng)建無(wú)煙科室，禁止主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙，避免煙草中的尼古丁成分刺激血管收縮并且傷害血管內(nèi)皮細(xì)胞[5,6]。

1.2.3 病情觀察及皮瓣護(hù)理由于腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員要每2h測(cè)量一次患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度情況，做好記錄，同時(shí)記錄患者24h尿量，術(shù)后常規(guī)吸氧，氧流量控制在1-3L/min。術(shù)后3天內(nèi)是發(fā)生皮瓣血供不足的高危時(shí)期，護(hù)理人員要特別注意觀察此時(shí)期的皮瓣情況，適當(dāng)抬高患肢利于血液回流，妥善固定患肢后叮囑患者不要隨意移動(dòng)患肢避免損傷蒂部使皮瓣發(fā)生血供不足[7,8]。注意敷料處留有小窗方便觀察皮瓣情況，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白及皮溫下降提示動(dòng)脈血流不暢，若發(fā)現(xiàn)皮瓣淤紫或局部張力過(guò)大則提示靜脈血流障礙，出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師解決并做好記錄。每日進(jìn)行皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)測(cè)試，用棉棒輕壓皮瓣，皮瓣出現(xiàn)蒼白后逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間在25s以下，若超過(guò)55s則提示皮瓣供血不足[9]。注意維持皮瓣處皮膚溫度恒定，因?yàn)楹浯碳げ焕趥诨謴?fù)，每日應(yīng)用皮溫測(cè)試儀進(jìn)行測(cè)量，與對(duì)側(cè)對(duì)稱部位皮溫進(jìn)行對(duì)比，若皮溫差距在1℃以內(nèi)提示皮瓣血運(yùn)正常，若患側(cè)皮溫低于對(duì)側(cè)2℃以上提示皮瓣血運(yùn)較差，可使用罌粟堿30mg注射緩解血管痙攣，若患側(cè)皮溫超過(guò)對(duì)側(cè)2℃，則提示合并傷口感染，應(yīng)及時(shí)處理。皮瓣突然出現(xiàn)腫脹應(yīng)及時(shí)松開(kāi)敷料，局部應(yīng)用25%的硫酸鎂濕敷。為了促進(jìn)局部皮瓣血運(yùn)，我們應(yīng)用60w紅外線燈進(jìn)行患處照射，照射距離40cm，避免照射距離過(guò)近發(fā)生燙傷，每天進(jìn)行2次，每次20min。術(shù)后疼痛一般持續(xù)3-4天，術(shù)后24h為最劇烈疼痛時(shí)間，若患者術(shù)后疼痛不能耐受，可適當(dāng)使用止痛藥緩解疼痛不適，而且可以解除因疼痛造成的血管痙攣，部分患者可能需要佩戴PSA止痛泵，用2mL/h速度推注麻醉藥物（曲馬多、芬太尼等）進(jìn)行止痛。酌情使用血管擴(kuò)張劑及抗凝劑增加皮瓣血供，預(yù)防術(shù)后血栓的發(fā)生[10,11]。

1.2.4 體位護(hù)理術(shù)后患肢的固定是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵，因此初次固定時(shí)應(yīng)保證患者舒適，采取平臥位或頭部抬高10-20°，選擇腹帶蝶形固定法固定患肢，叮囑患者盡量不要移動(dòng)患肢，用三角墊抬高患肢利于回流，前臂墊高應(yīng)高于心臟平面10cm，合并嚴(yán)重?fù)p傷者可行石膏固定。指導(dǎo)患者正確翻身，盡量朝向健側(cè)，禁止朝向患側(cè)翻身以免皮瓣受壓影響血供。每天進(jìn)行3次患側(cè)上臂及前臂肌肉的按摩，不但可以預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成，而且可以促進(jìn)血液循環(huán)以利于傷口恢復(fù)。術(shù)后皮瓣撕脫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)特別注意預(yù)防?；颊咂綍r(shí)習(xí)慣手勢(shì)表達(dá)或者深度睡眠時(shí)出現(xiàn)不自主動(dòng)作，極易出現(xiàn)前臂用力過(guò)大發(fā)生皮瓣撕脫。因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)皮瓣撕脫的護(hù)理防護(hù)，叮囑夜間值班家屬隨時(shí)查看患者姿勢(shì)，夜班護(hù)士要加強(qiáng)病房巡視，一旦患者出現(xiàn)體位異常應(yīng)及時(shí)糾正。術(shù)后3天內(nèi)嚴(yán)禁患者下床活動(dòng)，術(shù)后1周可經(jīng)他人攙扶下適當(dāng)下床活動(dòng)，注意讓患者穿防滑拖鞋，保持地面干燥，預(yù)防摔倒后患肢受力過(guò)大引起皮瓣撕脫[12]。

1.2.5 預(yù)防感染由于創(chuàng)面有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，除了在手術(shù)中注意徹底清除及使用抗生素外，護(hù)理人員每日觀察傷口敷料有無(wú)滲出及異常氣味，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日行紫外線燈照射1h消毒患者病房，每日用含氯消毒劑清洗地面2次，每天按時(shí)換藥，注意觀察患者體溫變化，患者體溫突然升高則提示可能出現(xiàn)感染，應(yīng)再次核查傷口有無(wú)異常。同時(shí)注意讓患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身免疫力增加對(duì)細(xì)菌的抵抗能力[13]。嚴(yán)格探視人數(shù)及探視時(shí)間，避免出現(xiàn)外源性感染。確保傷口敷料干燥，若有滲出注意留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇合適的抗生素。

1.2.6 康復(fù)護(hù)理術(shù)后功能鍛煉是促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)的有效途徑，術(shù)后初期可指導(dǎo)患者活動(dòng)健側(cè)肌肉，適當(dāng)按摩患側(cè)上肢肌肉及關(guān)節(jié)促進(jìn)恢復(fù)，在不影響患肢活動(dòng)的基礎(chǔ)上可進(jìn)行聳肩鍛煉，適當(dāng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。逐步增加患肢的被動(dòng)訓(xùn)練，用健側(cè)手指活動(dòng)患側(cè)指關(guān)節(jié)，每天3次，每次15min，術(shù)后1周增加主動(dòng)訓(xùn)練，患側(cè)指關(guān)節(jié)做最大限度的屈曲運(yùn)動(dòng)，以不引起劇烈疼痛為宜，注意保護(hù)皮瓣避免受壓，每天3次，每次20min。傷口拆線后增加手部握拳及旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，鍛煉患者抓、捏、握的能力[14]。患者下床活動(dòng)后增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作練習(xí)，每天5次，每次10min。有效的功能鍛煉可顯著預(yù)防患側(cè)肌腱及關(guān)節(jié)囊的黏連和攣縮，促進(jìn)功能重建。對(duì)于愈合較慢的患者我們用傷愈靈洗劑加熱至40℃進(jìn)行創(chuàng)面浸泡，讓患者適應(yīng)溫度一段時(shí)間后加熱至45℃，每天進(jìn)行2次，每次15min，目的是通過(guò)藥液減輕局部水腫，活血化瘀促進(jìn)傷口愈合。

2 結(jié)果

2.1 效果分析

41例患者均順利完成腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)，皮瓣成活率100%，平均住院時(shí)間（23.3±5.6）天，皮瓣斷蒂時(shí)間平均（21.2±4.1）天，出院隨訪所有皮瓣均較平整，顏色紅潤(rùn)與周圍皮膚相似，皮瓣彈性及血運(yùn)良好，患側(cè)手指感覺(jué)及活動(dòng)功能均正常。1例患者因熟睡不自主動(dòng)作出現(xiàn)皮瓣撕脫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后行二次縫合，1例患者發(fā)生皮瓣局部感染，經(jīng)局部應(yīng)用抗生素并加強(qiáng)換藥后痊愈。

2.2 典型病例

患者男，33歲，于2018年2月3日用刀割傷左手，伴局部皮膚缺損，就診于我院，次日安排腹部帶蒂皮瓣移植手術(shù)，手術(shù)順利，經(jīng)過(guò)合理的術(shù)前護(hù)理、皮瓣護(hù)理、體位護(hù)理及康復(fù)護(hù)理，患者皮瓣成活，未發(fā)生皮瓣撕脫及局部感染，并且皮瓣均較平整，顏色紅潤(rùn)與周圍皮膚相似，皮瓣彈性及血運(yùn)良好，左手手指感覺(jué)及活動(dòng)功能均正常。于2018年2月20日出院，出院后不影響正常工作生活，患者對(duì)手術(shù)效果及護(hù)理措施均滿意。

3 討論

腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)最早出現(xiàn)于上世紀(jì)70年代，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前已逐步發(fā)展成熟，在手外傷缺損應(yīng)用中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。提高手術(shù)成功率及達(dá)到良好的修復(fù)效果不但要求醫(yī)師具備精湛的專業(yè)技術(shù)，而且對(duì)護(hù)理工作也提出較高的要求。有效的護(hù)理不但要達(dá)到較高的醫(yī)護(hù)默契度，而且要采取合理圍手術(shù)期護(hù)理措施保護(hù)術(shù)后皮瓣，減輕術(shù)后疼痛，控制并發(fā)癥，逐步恢復(fù)完善手部功能[1,15]。

手外傷缺損患者大多存在術(shù)前焦慮，擔(dān)心手功能不能完全恢復(fù)影響日常生活，因此要加強(qiáng)健康宣教及心理護(hù)理，護(hù)理人員要充分介紹本科室腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，做好術(shù)前宣教，打消患者疑慮，增加患者治療信心。為了保證手術(shù)效果，護(hù)理人員要配合醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前創(chuàng)面徹底清理和消毒，清除殘留異物，準(zhǔn)備好相關(guān)器械，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后確保患者處于安靜舒適的環(huán)境，生活上要注意關(guān)心患者各個(gè)方面，對(duì)于生活自理能力較差的患者要特別照顧，指導(dǎo)患者正確翻身、合理進(jìn)食。特別注意術(shù)后患者要遠(yuǎn)離煙塵環(huán)境，避免損害血管。術(shù)后常規(guī)觀察患者生命體征，確保生命體征平穩(wěn)，一旦發(fā)生異常要及時(shí)匯報(bào)。術(shù)后最關(guān)鍵的是皮瓣護(hù)理，合理有效的皮瓣護(hù)理是保證皮瓣成活率的關(guān)鍵。叮囑患者患肢不要移動(dòng)避免損傷蒂部，及時(shí)檢查皮瓣是否發(fā)生缺血或者淤血。我們采用紅外線燈進(jìn)行皮瓣照射效果良好，所有皮瓣均得到完全恢復(fù)。由于疼痛可促使機(jī)體釋放5-羥色胺，5-羥色胺可刺激血管收縮，導(dǎo)致皮瓣血供不足而引發(fā)血管危象。因此要特別注意減輕患者術(shù)后疼痛，合理使用止痛藥物。術(shù)后保持合理體位可促進(jìn)回流減輕水腫，而且可以有效防止術(shù)后皮瓣撕脫。所以我們要告知患者按照規(guī)范進(jìn)行肢體固定，避免大范圍活動(dòng)，特別是患者熟睡后發(fā)生皮瓣撕脫的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，我們?cè)黾恿艘拱嘌惨暡》康娜藬?shù)和頻率，及時(shí)查看患者體位變化，最大限度的預(yù)防皮瓣撕脫。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作預(yù)防皮瓣感染，每日觀察傷口敷料有無(wú)滲出及異常氣味，按時(shí)換藥[6,11]。術(shù)后功能鍛煉可有效促進(jìn)手部功能恢復(fù)，我們采取一系列循序漸進(jìn)的鍛煉措施逐步恢復(fù)患者手部功能，并讓患者堅(jiān)持完成鍛煉，最終達(dá)到理想效果[10,15]。

本研究顯示腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)在手外傷缺損中達(dá)到了預(yù)期的修復(fù)效果，41例患者均順利完成腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)，皮瓣成活率100%，所有皮瓣均較平整，顏色紅潤(rùn)與周圍皮膚相似，皮瓣彈性及血運(yùn)良好，患側(cè)手指感覺(jué)及活動(dòng)功能均正常。術(shù)后僅發(fā)生2例并發(fā)癥，1例皮瓣撕脫及時(shí)行二次縫合后完全恢復(fù)，1例皮瓣局部感染經(jīng)局部應(yīng)用抗生素并加強(qiáng)換藥后痊愈。說(shuō)明通過(guò)實(shí)施合理的護(hù)理措施確保腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)達(dá)到較好的手部美容及功能修復(fù)效果?？傊?，完善合理的圍手術(shù)期護(hù)理在腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)作用顯著，不但提高了皮瓣成活率，患者手功能也得到顯著恢復(fù)，而且控制了并發(fā)癥的發(fā)生。