石 爽，黃 杰，沈 娟

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

慢性難愈性創(chuàng)面是指由多種原因所導(dǎo)致的1個(gè)或多個(gè)創(chuàng)面，經(jīng)1個(gè)月以上相應(yīng)治療仍不能完全愈合或無愈合傾向的組織損傷[1]；臨床常見于老年患者，是臨床創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域長期難以解決的難題，也是臨床急需解決的問題之一，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量及生命。臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面主要包括感染性潰瘍、糖尿病潰瘍、壓力性潰瘍（褥瘡）、放射性潰瘍、動(dòng)靜脈性潰瘍、惡性腫瘤潰瘍等，患者一般合并多種疾病，機(jī)體免疫力低下，久治不愈，增加患者機(jī)體生理痛苦和心理負(fù)擔(dān)，致殘率及致死率較高。目前已有報(bào)道多為慢性難愈性創(chuàng)面的常規(guī)治療及護(hù)理，包括創(chuàng)面清潔換藥、局部或全身抗感染治療、各種物理療法及皮瓣移植等美容技術(shù)；對(duì)影響慢性難愈性創(chuàng)面愈合的影響因素研究較少[2]。為了提高老年慢性難愈性創(chuàng)面愈合質(zhì)量，本研究將對(duì)老年難愈性創(chuàng)面患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，并觀察不同基礎(chǔ)疾病及負(fù)性心理控制水平對(duì)老年難愈性創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年10月南陽市某三甲醫(yī)院收治的73例慢性難愈性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為難愈性創(chuàng)面；②年齡≥60歲；③認(rèn)知功能良好，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙；②臨床資料不完整。其中男41例，女32例；年齡60～87歲，平均（72.4±2.7）歲；病程2～14個(gè)月，平均（5.3±1.1）個(gè)月；創(chuàng)面深度為Ⅲ～Ⅳ度；感染性潰瘍16例，糖尿病潰瘍12例，壓力性潰瘍14例，放射性潰瘍9例，動(dòng)靜脈性潰瘍10例，惡性腫瘤潰瘍9例，其他3例；創(chuàng)面面積3.4cm×4.9cm～8.6cm×10.6cm。

1.2 方法

收集患者基礎(chǔ)疾病、臨床診斷、相關(guān)檢查等臨床資料，加強(qiáng)與患者溝通，對(duì)患者所處疾病狀態(tài)、病情、心理進(jìn)行充分評(píng)估，結(jié)合臨床目標(biāo)制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃對(duì)其實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，具體措施包括：①遵醫(yī)囑給予各類藥物治療，密切觀察用藥反應(yīng)，停用副作用明顯或患者不適應(yīng)藥物，改用副作用小，患者適應(yīng)性高，療效顯著的藥物。及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診，評(píng)估創(chuàng)面現(xiàn)狀，共同制定個(gè)體化治療方案，充分發(fā)揮各?？茖ｉL，以促進(jìn)基礎(chǔ)疾病控制效果。②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定期協(xié)助患者翻身扣背，按摩受壓皮膚，促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)和痰液松動(dòng)，利于排出，避免肺部感染。對(duì)于血運(yùn)不良者，可行血管造影檢查，對(duì)于狹窄嚴(yán)重者，給予外周血管支架置入；密切觀察患者生命體征，規(guī)避潛在的風(fēng)險(xiǎn)，避免疾病惡化和進(jìn)展。③重視患者心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)與其溝通，充分評(píng)估患者心理狀態(tài)，分析患者不良心理的影響因素，采用合適技巧對(duì)患者心理進(jìn)行疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者樹立積極樂觀心理，盡可能減低因不良情緒對(duì)療效的影響。④加強(qiáng)患者機(jī)體營養(yǎng)攝取，增加能量供給，根據(jù)患者飲食習(xí)慣，制定個(gè)體化因素計(jì)劃，合理安排進(jìn)食時(shí)間，為其提供高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物，必要者增加腸外營養(yǎng)支持，糾正機(jī)體貧血、低蛋白、嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀態(tài)，為創(chuàng)面修復(fù)提供能量支持。⑤加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，及時(shí)清除創(chuàng)面炎性分泌物及周圍硬痂，可局部或全身應(yīng)用抗生素，結(jié)合創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性，綜合分析創(chuàng)面不愈原因，給予對(duì)癥處理，對(duì)于易受壓部位的創(chuàng)面，可給予軟墊或氣墊床，以降低局部受壓程度，促進(jìn)血液循環(huán)。必要者可給予生長因子、物理療法與新藥應(yīng)用相結(jié)合，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①個(gè)體化護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)患者基礎(chǔ)疾病及負(fù)性心理控制水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。以基礎(chǔ)疾病相關(guān)臨床指標(biāo)得到控制，在正常范圍內(nèi)定義為基礎(chǔ)疾病有效控制；采用心理健康調(diào)查問卷調(diào)查患者心理狀態(tài)以及所屬負(fù)性心理類型，將個(gè)體化護(hù)理后負(fù)性心理得到有效改善，轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn)定義為負(fù)性心理有效控制。②創(chuàng)面愈合水平評(píng)價(jià)：創(chuàng)面愈合達(dá)治療前面積95%以上，且仍處于愈合狀態(tài)為痊愈；創(chuàng)面愈合達(dá)治療前面積50%以上為有效；創(chuàng)面愈合達(dá)治療前面積50%以下，或創(chuàng)面面積擴(kuò)大為未愈。③治療依從性[3]：能夠完全遵醫(yī)囑配合治療及護(hù)理為完全依從；能夠基本遵醫(yī)囑配合治療及護(hù)理為基本依從；不能遵醫(yī)囑配合治療及護(hù)理，導(dǎo)致治療中斷或護(hù)理措施不能實(shí)施為不依從；依次率=（完全依從+基本依從）/組例×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，頻次或計(jì)數(shù)資料用%表示，不同基礎(chǔ)疾病及負(fù)性心理控制水平對(duì)創(chuàng)面愈合水平的影響采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，干預(yù)前后患者依次率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基礎(chǔ)疾病不同控制水平對(duì)創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響

本組73例患者，基礎(chǔ)疾病控制率為84.93%（62例），43.06%（31例）患者合并2種及以上基礎(chǔ)疾病。經(jīng)過兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)分析顯示，糖尿病、心功能不全、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病控制水平對(duì)老年難愈性創(chuàng)面愈合水平影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 患者負(fù)性心理不同控制水平對(duì)創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響

本組患者均存在不同程度負(fù)性心理，經(jīng)過兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)分析顯示，抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性心理控制水平對(duì)老年難愈性創(chuàng)面愈合水平影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 個(gè)體化護(hù)理干預(yù)前后患者治療依從性改變情況

個(gè)體化護(hù)理干預(yù)后，患者治療依從率為91.78%，明顯較護(hù)理前80.82%提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=9.425，P=0.005）。

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面屬于機(jī)體的一種病理性炎性反應(yīng)，且機(jī)體無能力按照正常有序的組織修復(fù)機(jī)制進(jìn)行自我修復(fù)，導(dǎo)致創(chuàng)面在功能上及解剖生理上均無法達(dá)到完整性[4]。老年人機(jī)體功能嚴(yán)重退化，基礎(chǔ)疾病合并種類多，特別是糖尿病等基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致微血管病理性改變，使局部組織血液循環(huán)障礙，皮膚潰爛遷延不愈，延長創(chuàng)面愈合進(jìn)程。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，慢性難愈性創(chuàng)面屬于并發(fā)癥的一種，是由其他疾病進(jìn)展而來，但近年來，有學(xué)者提出，慢性難愈性創(chuàng)面也可看作是一種疾病[5]。雖然近年來臨床對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面的愈合治療有所突破，生長因子、多種物理療法、中西醫(yī)結(jié)合用藥及美容技術(shù)應(yīng)用等，對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面治療有一定療效，但對(duì)不同基礎(chǔ)疾病及患者心理狀態(tài)與慢性難愈性創(chuàng)面愈合水平的關(guān)系的相關(guān)研究較少，缺乏從根本上治療慢性難愈性創(chuàng)面的科學(xué)依據(jù)。本研究在對(duì)老年慢性難愈性創(chuàng)面患者病情及心理狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，不僅使患者基礎(chǔ)疾病得到有效控制，負(fù)性心理也得到明顯改善，患者治療依從性明顯提升，有效保障創(chuàng)面愈合，最終達(dá)到提升創(chuàng)面愈合質(zhì)量的目的，與陳群等[6]研究結(jié)論一致。

表1 患者基礎(chǔ)疾病不同控制水平與創(chuàng)面愈合質(zhì)量的關(guān)系（例）

表1 患者基礎(chǔ)疾病不同控制水平與創(chuàng)面愈合質(zhì)量的關(guān)系（例）

慢性難愈性創(chuàng)面由于久治不愈，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)患者身心造成影響，本研究顯示，所以慢性難愈性創(chuàng)面患者均存在不同程度的負(fù)性心理；有研究顯示，緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性心理可造成機(jī)體腎上腺等激素分泌異常，導(dǎo)致血液黏度改變，加重創(chuàng)面局部血液循環(huán)障礙[7]，不利于創(chuàng)面愈合。糖尿病患者創(chuàng)面中生長因子濃度明顯較正常人低，特別是表皮生長因子，也是導(dǎo)致創(chuàng)面久治不愈的重要原因[8]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、心功能不全、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病控制水平，抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性心理控制水平對(duì)慢性難愈性創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心功能不全患者需要長期臥床，機(jī)體活動(dòng)量減少，抵抗力低下，微血栓形成，激素類藥物長期使用增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)[9]；老年人胃腸功能減退，對(duì)食物中營養(yǎng)物質(zhì)吸收率下降，加之長期臥床是食欲減退，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)攝取量下降，導(dǎo)致機(jī)體存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，不能為創(chuàng)面修復(fù)提供充足營養(yǎng)，導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)困難[10]。本研究通過對(duì)老年慢性難愈性創(chuàng)面患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，有效提升患者治療依從性，緩解患者不良情緒，提升機(jī)體營養(yǎng)攝取，為創(chuàng)面修復(fù)提供充分營養(yǎng)支持，最終達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合的目的。

綜上所述，患者基礎(chǔ)疾病控制是促進(jìn)老年慢性難愈性創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)，在充分評(píng)估患者病情及心理狀態(tài)的前提下，配合治療開展個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，能夠增加機(jī)體營養(yǎng)供給，改善不良情緒，提升患者患者治療依從性，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。