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腹腔鏡手術(shù)治療小兒賁門(mén)失弛緩癥效果分析

2019-01-02 20:10:24周玲劉妍芳李凱和軍李龍顏景灝李水學(xué)
中華胃食管反流病電子雜志 2019年2期
關(guān)鍵詞:賁門(mén)胃底括約肌

周玲 劉妍芳 李凱 和軍 李龍 顏景灝 李水學(xué)

小兒賁門(mén)失弛緩癥是由于不明原因的食管平滑肌運(yùn)動(dòng)延遲性疾病,以患兒進(jìn)食時(shí)食管體部平滑肌缺乏蠕動(dòng),食管下端括約肌區(qū)壓力升高而不能完全松弛為特征。此癥主要發(fā)病在青壯年人群,兒童發(fā)病率約0.11/10萬(wàn)[1],組織學(xué)研究確認(rèn)食管肌間神經(jīng)叢的萎縮或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞解體。在食管遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的數(shù)量減少[2-3]。患兒往往表現(xiàn)為嘔吐和吞咽困難是最多見(jiàn)的癥狀,其次咳嗽、反酸、胸骨后疼痛。由于缺乏吞咽困難的準(zhǔn)確主訴容易被誤診,確診時(shí)多已經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育。本研究旨在探討腹腔鏡治療小兒賁門(mén)失弛緩癥的優(yōu)點(diǎn)及安全性的效果分析,報(bào)道如下。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2008年12月至2018年12月,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科、新疆維吾爾自治區(qū)兒童醫(yī)院小兒外科,首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院小兒外科在腹腔鏡下行Heller+胃底折疊術(shù)28例賁門(mén)失弛緩癥患兒的臨床資料。其中男性患兒16例,女性患兒12例;年齡7~16歲,患兒體重(19.0±10.4)kg低于同年齡段正常兒童體重平均值。臨床表現(xiàn)主要為胃食管反流、呃逆,進(jìn)行性體重不增或減輕以及生長(zhǎng)發(fā)育延遲。上消化道造影提示:賁門(mén)上方存在狹窄環(huán),狹窄環(huán)的邊緣整齊(部分患兒有鳥(niǎo)嘴征),狹窄環(huán)以上的食管中段繼發(fā)性擴(kuò)張。部分大齡患兒可行胃鏡檢查,明確狹窄環(huán)的存在的具體位置及長(zhǎng)度,24 h食管測(cè)壓可明確食管的動(dòng)力情況。

二、方法

采用靜脈誘導(dǎo)后經(jīng)口氣管插管,全身麻醉生效后,患兒取仰臥位?!笆弊智虚_(kāi)臍部建立氣腹、固定通道、進(jìn)入腹腔鏡;左側(cè)鎖骨中線肋緣下3~4cm,右側(cè)腋前線肋緣下5~6 cm和劍突下分別作橫切口放入腹腔鏡彎鉗、抓鉗、電刀等操作器械?;純焊臑轭^高腳低位,用電刀沿賁門(mén)逐步對(duì)左右側(cè)膈肌腳、食管韌帶以及小網(wǎng)膜進(jìn)行游離,充分暴露食管后間隙,使用腹腔鏡抓鉗撐開(kāi)胃食管交界處的軟組織。切開(kāi)左側(cè)部分膈肌角,用電刀從胃食管連接處向上鈍性分離食管直至擴(kuò)張部分,用電刀打開(kāi)縱行切開(kāi)狹窄段食管前壁肌肉,腹腔鏡分離鉗鈍性撐開(kāi)至黏膜下層,用電刀沿狹窄環(huán)切口上下延伸,近端至食管膨大處,遠(yuǎn)端需超過(guò)狹窄環(huán)1 cm以上。打開(kāi)狹窄環(huán)后可見(jiàn)食管黏膜層自?xún)?nèi)向外突出。將游離的胃底沿食管前方進(jìn)行拉動(dòng),完成包繞食管下段180°,對(duì)胃底進(jìn)行間斷縫合,保證胃底與兩側(cè)切開(kāi)的膈肌角縫合。

結(jié) 果

28例患兒均順利完成腹腔鏡下Heller+胃底折疊術(shù),手術(shù)平均時(shí)間(85.0±3.5)min,術(shù)中平均出血量為(8.0±1.3)ml,28例患兒術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)后開(kāi)始逐步進(jìn)食,腹腔鏡下Heller+胃底折疊術(shù)后1周,28例患兒均能常規(guī)飲食,無(wú)胃食管反流、進(jìn)食困難等癥狀。術(shù)中黏膜破裂修補(bǔ)后發(fā)生漏患兒1例,留置胃管1個(gè)月后自愈。術(shù)后隨訪2~10個(gè)月,無(wú)一例患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)。28例患兒體重均達(dá)到同齡正常兒童平均水平,生長(zhǎng)發(fā)育得到明顯改善,患兒家屬對(duì)治療效果滿(mǎn)意。

討 論

小兒賁門(mén)失弛緩癥的治療方法眾多,因治療后效果不一故學(xué)術(shù)界尚無(wú)定論。小兒賁門(mén)失弛緩癥早期治療方法主要為藥物保守治療,但維持時(shí)間較短,無(wú)法從根本上解決解剖異常,根治該病,目前只作為暫時(shí)性緩解癥狀的治療方法。(1)內(nèi)鏡下治療:肉毒桿菌毒素注射治療;(2)球囊擴(kuò)張術(shù):近期效果及遠(yuǎn)期效果差強(qiáng)人意;(3)支架植入術(shù):食管支架治療費(fèi)用較高,其遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多且療效不穩(wěn)定;(4)經(jīng)口電子胃鏡下食管括約肌肌層切開(kāi)術(shù)(POEM):是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù),在2010年國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥[4-5]。但POEM也可能存在穿孔、出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性,食管穿孔是POEM中主要并發(fā)癥,其他常見(jiàn)并發(fā)癥還包括出血、感染、胃食管反流等[6]。POEM僅在少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展,病例數(shù)較少其長(zhǎng)期療效還待進(jìn)一步隨訪評(píng)估。1913年Heller首次用外科手術(shù)對(duì)此癥患兒進(jìn)行治療,縱形切開(kāi)食管前后壁的肌層后食物得以順利通過(guò)[7]。1923年Zaaijer對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改良,僅切開(kāi)肌層前壁,結(jié)果同樣有效,此后這種改良的食管肌層切開(kāi)術(shù)逐漸推廣[8]。由于其良好的療效,一直被公認(rèn)是治療賁門(mén)失弛緩癥最有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,在小兒外科中的應(yīng)用也有30年歷史[7-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高,Holcomb首次使用腹腔鏡完成Heller術(shù)治療小兒賁門(mén)失弛緩癥,手術(shù)效果良好[9]。

腹腔鏡下行Heller術(shù)+胃底折疊術(shù),充分利用腹腔鏡的放大功能,使術(shù)野更加清晰,對(duì)周?chē)R近血管、神經(jīng)損傷小,手術(shù)用時(shí)縮短,使術(shù)后并發(fā)癥大大降低,特別適合小兒。手術(shù)在腹腔操作手術(shù)時(shí)間更短、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率更低,腹腔鏡手術(shù)可以更好的減少術(shù)中解剖過(guò)程中電刀對(duì)肺部的誤傷,降低術(shù)后小兒膿胸及肺不張的可能性。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短并在緩解胃食管反流、進(jìn)食困難等方面,較胸腔鏡手術(shù)組更具優(yōu)勢(shì)。在腹腔鏡放大作用下,術(shù)者可以在直視下清楚的看到迷走神經(jīng),有效地避免誤傷,還可以更加明確的分辨狹窄段與正常的食管括約肌狹窄段食管括約肌層蒼白,僵硬缺乏彈性,明確狹窄位置后切開(kāi)肌層。狹窄段食管肌層是否完全切開(kāi),尤其是內(nèi)層環(huán)形肌肉是否完全切開(kāi)和切開(kāi)的肌層長(zhǎng)度是否超過(guò)狹窄段,對(duì)于術(shù)后癥狀緩解很重要,若切開(kāi)不徹底可能導(dǎo)致術(shù)后賁門(mén)失弛緩癥復(fù)發(fā),若切開(kāi)過(guò)多可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。腹腔鏡直視下還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有出血和穿孔,應(yīng)用電刀切開(kāi)括約肌可減少出血和穿孔并發(fā)癥的出現(xiàn);若術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管穿孔應(yīng)一期在腹腔鏡下進(jìn)行食管修補(bǔ)術(shù)[11],大部分患兒術(shù)后修補(bǔ)效果佳,術(shù)后出現(xiàn)憩室及食管瘺的可能性較低。目前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下食管括約肌肌層切開(kāi)術(shù)+胃底折疊術(shù),術(shù)后患兒發(fā)生胃食管反流癥狀的概率較單純腹腔鏡下食管括約肌肌層切開(kāi)術(shù)顯著下降,胃食管反流發(fā)生率降至10%[12-13]。針對(duì)這種情況,手術(shù)最后行胃底折疊,其作用是抗反流而且有支持和保護(hù)食管作用。術(shù)式有Nissen(360°折疊),Dor(180°折疊)和Toupet(270°折疊)。多選用的Dor(180°折疊)手術(shù),有學(xué)者認(rèn)為Dor(180o折疊)手術(shù)難度低、術(shù)后抗反流機(jī)制有效,并且加強(qiáng)了食管前壁被解剖的括約?。?4];同時(shí)也降低了術(shù)后胃底過(guò)分折疊造成的食管壓迫,導(dǎo)致術(shù)后患兒出現(xiàn)進(jìn)食困難的發(fā)生率。Toupet(270o折疊)是在食管后方進(jìn)行的折疊,對(duì)切開(kāi)后肌層的兩葉形成向兩側(cè)牽拉的張力,增加了黏膜穿孔的潛在危險(xiǎn)[15];Nissen(360°折疊)手術(shù)抗返流療效最為理想,但手術(shù)難度較大,對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高,縫合張力掌握不當(dāng)是常發(fā)生縫合過(guò)緊,術(shù)后患兒出現(xiàn)進(jìn)食困難,故Nissen(360°折疊)不作為腹腔鏡手術(shù)的首選。

賁門(mén)失弛緩癥在腹腔鏡下行Heller+胃底折疊術(shù),可以有效提高患兒的生活質(zhì)量,持久有效的緩解臨床癥狀,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于胸骨后疼痛、吞咽困難、未消化食物反流的有效緩解率分別為41%~95%[16]、71%~89%[17]、82%~93%[18],同時(shí)有效的提高了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育[19]。

我們課題組收治的28例小兒賁門(mén)失弛緩癥的患兒手術(shù)出血少,手術(shù)用時(shí)短,住院費(fèi)用降低,術(shù)后并發(fā)癥少,癥狀明顯緩解,充分利用肚臍這個(gè)天然通道,降低了患兒成年后因瘢痕造成的心理陰影。出院后隨訪2~10個(gè)月,無(wú)一例復(fù)發(fā),28例患兒體重明顯增長(zhǎng),達(dá)到正常同齡兒童水平,生長(zhǎng)發(fā)育明顯加快,家屬對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療效果滿(mǎn)意。

但我們也認(rèn)識(shí)到腹腔鏡下行Heller+胃底折疊術(shù)中仍存在很多危險(xiǎn)因素,如建立氣腹時(shí)盲目穿刺,造成穿刺針損傷腹腔內(nèi)器官或大血管的可能性,導(dǎo)致腹腔大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及患兒生命[20]。腹腔鏡下Heller+胃底折疊術(shù)的順利完成需要具有嫻熟的鏡下精細(xì)操作技術(shù),由于手術(shù)的成功與否與是否能將狹窄段食管黏膜外的內(nèi)環(huán)、外縱二層肌層完全切開(kāi)且不能傷及食管黏膜,對(duì)于兒童尤其是伴有近端食管炎癥的患兒并非易事[10]。我們課題組的觀點(diǎn)是在有一定腹腔鏡手術(shù)能力的基礎(chǔ)上,進(jìn)行腹腔鏡下行Heller+胃底折疊術(shù)治療小兒賁門(mén)失弛緩癥手術(shù)是可靠的,有一定的臨床推廣價(jià)值[21]。

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