周光勇，汪恩煥

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

癲癇是一種腦部大腦神經(jīng)元反復(fù)的、突發(fā)的過度異常放電導(dǎo)致的慢性腦病[1]，反復(fù)發(fā)作能夠引起患者消極的心理、行為、認(rèn)知，并給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，同時也可導(dǎo)致患者病死率增加[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國癲癇的年均發(fā)病率約35/10萬，患病率是5‰左右[3],癲癇治療的必要性可見一斑。通?？拱d癇藥物(AEDs)是治療癲癇的首選手段，然而，大約1/3的患者呈藥物難治性[4]。難治性癲癇一般是指經(jīng)過AEDs的合理應(yīng)用規(guī)范治療2年或以上(兩種或兩種以上不同的AEDs聯(lián)合應(yīng)用并且達(dá)到有效血藥濃度)，治療效果仍不佳，癥狀控制仍不理想[5]。為了控制癲癇發(fā)作，手術(shù)就成為又一選擇，而且也是目前階段除藥物外的首要選擇。

1 術(shù)前評估

在進(jìn)行手術(shù)之前，首先需要解決的問題就是明確致癇灶的位置。致癇灶所處的不同腦區(qū)需要選擇不同的術(shù)式，手術(shù)的預(yù)期效果也與其精確定位有關(guān)，因此需要在術(shù)前進(jìn)行全面的評估。術(shù)前評估分兩期進(jìn)行，即Ⅰ期和Ⅱ期。Ⅰ期也稱非侵襲性評估，具有無創(chuàng)的優(yōu)點，包括患者的病史詳情、系統(tǒng)的體格檢查(重點在神經(jīng)系統(tǒng))、神經(jīng)電生理檢查以及各種相關(guān)的影像學(xué)檢查,如磁共振(MRI)、腦磁圖(MEG)、功能磁共振(fMRI)、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)、磁共振波譜(MRS)等。在Ⅰ期評估尚不能確定患者致癇灶的基礎(chǔ)上，Ⅱ期評估即侵襲性評估就有必要進(jìn)行。Ⅱ期評估主要包括顱內(nèi)電極腦電圖以及術(shù)中皮層腦電圖、術(shù)中磁共振技術(shù)等。

1.1 Ⅰ期(非侵襲性)評估

1.1.1 病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 采用手術(shù)治療的前提是患者必須明確為藥物難治性，通過回顧患者病史以及對患者行全面的體格檢查，可以明確患者身體狀態(tài)儲備以及神經(jīng)功能損害程度，輔助篩選合適的病例是行癲癇術(shù)前評估的基礎(chǔ)。

1.1.2 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查是利用電生理儀器或微電極等記錄腦電活動時神經(jīng)元的膜電位變化，用于癲癇評估主要是指腦電圖的檢查。頭皮腦電圖一直都是癲癇診斷、治療、類別分型及外科手術(shù)的重要依據(jù)之一。它是一種經(jīng)典的非侵入性腦電檢測方法，是將電極放在頭皮特定位點上，以檢測大腦神經(jīng)元同步活動產(chǎn)生的微伏級大小的電信號。普通腦電圖(EEG)在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，缺點明顯，只描記很短時間，而癲癇發(fā)作具有短暫性突發(fā)性特點，因而準(zhǔn)確率較低。長程視屏腦電圖(VEEG)是在常規(guī)腦電圖機的基礎(chǔ)上，安裝攝像、同步記錄以及回放系統(tǒng)，能夠記錄患者檢測過程中的行為、發(fā)作時間和表現(xiàn)以及記錄清醒睡眠覺醒周期等整個周期內(nèi)腦電圖變化，并且將這些描記數(shù)據(jù)以及影像存儲起來，供專職人員回放、分析與處理。頭皮腦電圖具有時間特異性，能夠記錄癲癇發(fā)作的整個過程及其進(jìn)展，這是其他評估技術(shù)所不具備的，因而它具有不可替代的作用。

1.1.3 常規(guī)MRI 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，用于癲癇灶定位的影像學(xué)檢測方法越來越多。在眾多的影像學(xué)檢查中，最常用的就是MRI。MRI具有分辨率高、信息量大等優(yōu)點，可直接反映腦組織的異常結(jié)構(gòu)，如各種占位性病變、軟化灶、囊腫等。它能夠發(fā)現(xiàn)癲癇解剖結(jié)構(gòu)性病灶，是癥狀性癲癇較為理想的影像學(xué)鑒別手段。MRI的價值不僅僅表現(xiàn)在癲癇灶的定位上，如海馬硬化是顳葉癲癇的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，而MRI是診斷海馬硬化十分敏感且常用的方法[6]，同時，MRI檢查也與癲癇手術(shù)預(yù)后有關(guān)，有研究[7]就證實了術(shù)前MRI檢查是一種有效的預(yù)測癲癇手術(shù)預(yù)后的指標(biāo)。

1.1.4 MEG MEG是一種安全的、無放射的、無創(chuàng)性癲癇灶定位方法。MEG是利用磁信號的特性并加以描記而獲得，磁性號的優(yōu)勢在于穿過頭皮、顱骨等結(jié)構(gòu)時不會發(fā)生畸變、衰減。MEG擁有達(dá)1 ms的時間分辨率，同時能夠?qū)χ睆叫∮? mm的癲癇灶加以檢測[8]，正是據(jù)此巨大優(yōu)勢，MEG可區(qū)分出一側(cè)大腦半球的真正致癇灶與其對側(cè)半球的“鏡灶”，其收集到的短而尖銳的MEG尖峰的存在意味著局灶性皮質(zhì)發(fā)育障礙[9]。MEG可與MRI檢查相輔成，MEG獲得的磁信號與MRI的解剖圖相融合形成磁源性影像(MSI)，從而更加精確定位致癇灶,尤其是對MRI陰性的局灶性發(fā)育不良的患者[10]。

1.1.5 fMRI fMRI是目前廣泛應(yīng)用的研究腦功能的成像技術(shù)，具有無創(chuàng)、無輻射性損害的優(yōu)點。局部腦功能區(qū)氧含量變化而引起的局部磁化率改變是其工作的理論依據(jù)，因而fMRI又被稱為血氧依賴腦功能成像。這種局部磁化率改變反映在MRI圖像上就表現(xiàn)為T2加權(quán)像信號增加，fMRI正是對這種生理變化加以測量并記錄成像。同步腦電圖-功能磁共振成像(EEG-fMRI)是近年來新發(fā)展起來的致癇灶檢測方法，它將EEG與fMRI融合在一起，定位時將神經(jīng)電活動和血氧水平依賴信號偶聯(lián)，以此來找到致癇灶異常放電區(qū)域。姚曉娟等[11]對15例癲癇患者行EEG-fMRI 檢查，并與電臨床癥狀定位相比較，80%(12/15)基本吻合，20%主要部分吻合。

1.1.6 PET PET檢查是利用回旋或線型加速器產(chǎn)生的特定正電子同位素(如18F、11C等)作為示蹤劑，示蹤劑在體內(nèi)顯像，以此來了解代謝情況。PET具有特異性高、敏感性強、無創(chuàng)等優(yōu)勢。PET顯示的低代謝區(qū)與電臨床癥狀在定位結(jié)果上符合率較高,對于那些行皮層腦電圖(ECoG)檢查尤其是其結(jié)果顯示陰性的患者，術(shù)前行PET的重新評估時非常有必要的[12]。

1.1.7 單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT) SPECT是臨床廣泛應(yīng)用的功能影像技術(shù)。由于單光子核素顯像劑在腦內(nèi)可被攝取，并且其放射性分布隨腦脊液灌注改變而改變，因此癲癇發(fā)作期會出現(xiàn)致癇灶處放射性聚集的現(xiàn)象，發(fā)作間期則有相反的表現(xiàn)。發(fā)作期SPECT作為癲癇術(shù)前評估的價值已得到普遍認(rèn)可，如果能夠合理運用的話，能夠顯著減少侵入性EEG檢查的應(yīng)用，并且?guī)椭由顚Πd癇神經(jīng)生理的認(rèn)識。SPECT在發(fā)作間期相比發(fā)作期來說更安全也更易實施，但其易出現(xiàn)假陽性率，靈敏度也較低，定位價值有限，因而常用作發(fā)作期圖像的對比分析。王曉慧等[13]選擇VEEG監(jiān)測異常的45例癲癇患者行SPECT檢查，兩者定位結(jié)果顯示，對于部分性發(fā)作的患者，發(fā)作期SPECT與VEEG監(jiān)測具有較高的一致性，手術(shù)的指導(dǎo)意義較大。近年來SPECT的減影成像與MRI相融合形成了SISCOM，也為癲癇灶定位提供了新的選擇。

1.1.8 MRS MRS是以組織細(xì)胞的代謝改變來反映其病理變化的，由于磁共振波譜掃描儀能夠采集到代謝化合物在磁共振波譜中的峰值改變并加以定量分析，使其具象化為數(shù)值波譜，以此來反映代謝變化。腦組織代謝產(chǎn)物中與癲癇灶密切相關(guān)的生化改變物質(zhì)包括N-乙酰天門冬氨酸復(fù)合物(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)等，早年Moffett等[14]的研究表明癲癇患者的MRS主要振峰為NAA、Cho、Cr。NAA是公認(rèn)的神經(jīng)元標(biāo)志物，其峰值降低表明神經(jīng)元數(shù)目或功能的缺失，而Cho和Cr均與膠質(zhì)細(xì)胞有關(guān)，兩者的峰值增加表明神經(jīng)元缺失的同時存在膠質(zhì)細(xì)胞增生。Cho和Cr在波譜中峰值有重疊，因而無論兩者任何一個的峰值來反映膠質(zhì)增生均不科學(xué)，但是如果用兩者峰值之和來表示，則可避免這種影響，所以定側(cè)參數(shù)傾向用NAA/Cho+Cr的比值。

1.1.9 術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中磁共振技術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是微侵襲理念與精準(zhǔn)神經(jīng)外科有機結(jié)合的產(chǎn)物。通過將影像學(xué)資料經(jīng)計算機處理并與患者實時手術(shù)部位相結(jié)合，可顯示出顱腦解剖結(jié)構(gòu)與病灶的空間位置關(guān)系以及手術(shù)進(jìn)程，為術(shù)前病灶精確三維空間定位以及術(shù)中導(dǎo)航提供重要參考。劉岳等[15]將神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于難治性癲癇手術(shù)中，隨訪2～3年后，治愈率達(dá)到89.29%，總有效率達(dá)到98.21%。由于術(shù)中可發(fā)生腦組織的變形以及移位，如果盲目在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)而不加以及時調(diào)整，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。術(shù)中MRI可提供實時影像，能夠及時糾正相應(yīng)誤差，避免不良后果的發(fā)生。張家墅等[16]聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中MRI與神經(jīng)導(dǎo)航治療中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤，結(jié)果22例患者術(shù)中第一次掃描時，有6例患者產(chǎn)生誤判。10例患者切除程度滿意，余12例在術(shù)中MRI實時指導(dǎo)下得以進(jìn)一步切除腫瘤。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，MRI設(shè)備以及導(dǎo)航設(shè)備也將得到進(jìn)一步升級，將更好的為精準(zhǔn)手術(shù)服務(wù)。

1.2 Ⅱ期(侵襲性)評估

1.2.1 顱內(nèi)電極腦電圖 Ⅰ期非侵襲性評估多能基本定位致癇灶，但有時我們發(fā)現(xiàn)EEG檢查結(jié)果與MRS或其他影像學(xué)檢查結(jié)果不一致，這時僅僅依靠Ⅰ期評估就會給定位帶來極大困擾，此時需要進(jìn)一步完善檢查，即進(jìn)行Ⅱ期侵襲性評估。頭皮EEG因其操作易實施以及其診斷價值高而受到廣泛應(yīng)用，但其收集到的放電波在傳至頭皮電極時多經(jīng)過多種組織結(jié)構(gòu)，波形可能發(fā)生衰減甚至畸變，而顱內(nèi)電極則可大大減少這種弊端，可記錄到干擾很小也較真實的腦電信號。

1.2.2 ECoG ECoG能夠直接記錄大腦皮層表面的電活動，EEG癲癇發(fā)作和頻繁的峰值經(jīng)常出現(xiàn)在ECoG上，這些異常放電的腦部定位和癲癇發(fā)作區(qū)高度一致，切除這些區(qū)域能取得良好的癲癇控制效果[17]。ECoG應(yīng)用靈活，操作范圍廣，可從術(shù)野擴展到術(shù)野周邊任意皮層，并可行術(shù)前術(shù)后的對比檢測，因而術(shù)中應(yīng)用較多，也較準(zhǔn)確，可很好的指導(dǎo)手術(shù)。馮斌等[18]對21例癲癇患者術(shù)中應(yīng)用ECoG檢測，記錄到致癇灶表面及周圍散在或密集的癇樣放電，并據(jù)監(jiān)測結(jié)果切除致癇灶，術(shù)后隨訪6～24個月，總有效率達(dá)95%。

1.2.3 立體定向腦電圖(SEEG) SEEG技術(shù)是用微創(chuàng)的方法，在頭皮和顱骨開微孔，將電極放入腦內(nèi)深部特定位置來記錄癇性放電信號，其較傳統(tǒng)的顱內(nèi)EEG具有微創(chuàng)、安全、精確等優(yōu)勢。有研究[19]利用SEEG對200例難治性癲癇患者進(jìn)行定位，其中154例(77%)患者被SEEG確診為癲癇，接下來對其中的134例(87%)患者行致癇灶切除手術(shù)，術(shù)后以Engel標(biāo)準(zhǔn)對其中90例患者進(jìn)行最少12個月的隨訪(平均隨訪2.4年)，61例(Ⅰ級，67.8%)隨訪期間未再發(fā)作，另有29例達(dá)Ⅱ～Ⅳ級，提示SEEG在難治性癲癇中的定位以及指導(dǎo)手術(shù)的價值。周健等[20]利用SEEG對40例難治性癲癇患者行相關(guān)研究，其中39例完成了立體定向下的電極植入，結(jié)果37例明確了癲癇灶，精確率95%。他們對其中32例患者行致癇灶切除術(shù)并隨訪，EngelⅠ級27例，Ⅱ～Ⅳ級5例。

2 癲癇的外科手術(shù)方式

2.1 顳葉切除術(shù)及選擇性海馬杏仁核切除術(shù) 顳葉癲癇是最多見的癲癇綜合征之一，難治性癲癇患者中約50%以上都是此類型[21]，除顳葉存在影像學(xué)異常以及有明確的致癇灶者，海馬、杏仁核等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的病變也可導(dǎo)致顳葉癲癇產(chǎn)生。顳葉癲癇切除術(shù)應(yīng)用至今，取得了很好的癲癇控制效果，在各種癲癇術(shù)式中，是公認(rèn)的效果最理想與確切的。目前手術(shù)治療顳葉癲癇多采用前顳葉切除術(shù)，也有為了減少手術(shù)創(chuàng)傷避免功能缺失過多而采用選擇性海馬、杏仁核切除術(shù)。李煜環(huán)等[22]對47例顳葉內(nèi)側(cè)面癲癇患者采取前顳葉切除術(shù)，取得滿意效果(采用Engel量表評價)，隨訪2年以上，結(jié)果Ⅰ級36例，達(dá)76.6%，Ⅱ～Ⅳ級分別為5例(10.6%)、4例(8.5%)、2例(4.3%)，所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無明顯神經(jīng)功能缺失等發(fā)生。

2.2 顳葉外癲癇切除術(shù) 顳葉外結(jié)構(gòu)病變(如額葉、頂葉、枕葉等)導(dǎo)致癲癇的，因它們的結(jié)構(gòu)及功能的復(fù)雜性以及發(fā)作形式的多樣性，使其診斷難度及手術(shù)難度均較顳葉癲癇大。例如，額葉癲癇是僅次于顳葉癲癇的常見癲癇類型之一，雖早已為人們所認(rèn)知，但是其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤診率、漏診率較高。在額葉癲癇手術(shù)治療時，需對致癇區(qū)進(jìn)行術(shù)前綜合評估定位，通常采取兩大類手術(shù)方式，即切除性手術(shù)與功能性手術(shù)，并且通常多將兩類術(shù)式相組合。安寧等[23]對116例頑固性額葉癲癇患者資料進(jìn)行分析總結(jié)，術(shù)前準(zhǔn)確定位原發(fā)灶，根據(jù)定位結(jié)果，單用或綜合應(yīng)用病變切除、多處軟腦膜下橫切術(shù)(MST)、胼胝體切開等，根據(jù)Engel標(biāo)準(zhǔn)評定效果，總有效率(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)89.7%，可見多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用在顳葉外癲癇中的應(yīng)用價值。

2.3 大腦半球切除術(shù) 一側(cè)大腦半球彌漫性病變的藥物難治性癲癇患者，大腦半球切除術(shù)是其較為理想的治療方法[24]。自采用大腦半球切除術(shù)治療12例癲癇半偏癱的患兒并取得良好的控制效果后，這一術(shù)式即引起高度重視。解剖性大腦半球切除術(shù)起初是經(jīng)典的術(shù)式，但術(shù)后容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦表面含鐵血黃素沉積癥、梗阻性腦積水等，為此，國內(nèi)外眾多專家們對手術(shù)進(jìn)行了研究與改良,提出了解剖性大腦半球切除術(shù)的替代性的術(shù)式，即功能性大腦半球切除術(shù)，該術(shù)式的效果是確切的，同時也是目前各種半球切除術(shù)中最常用的。陳旭等[25]采用功能性大腦半球切除術(shù)治療24例難治性癲癇患兒，隨訪3個月～4年(平均1.8年)，根據(jù)Engel標(biāo)準(zhǔn)評定效果，Ⅰ級18例(75.0%)、Ⅱ級5例(20.8%)、Ⅲ級1例(4.2%)，術(shù)后患兒整體情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。其他如Wilson-Adams改良法[26]、Peacock改良法等在取得滿意控制效果的同時也大大減少了晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 胼胝體切開術(shù) 癲癇全面發(fā)作的危害極大，致殘率和病死率較高，因而需要加以很好的控制。由于全面性發(fā)作的患者往往其致癇區(qū)較廣泛，手術(shù)切除難度大，手術(shù)并發(fā)癥多且嚴(yán)重，難以取得理想的控制效果。作為替代性的治療方法，胼胝體切開術(shù)在控制全面性發(fā)作方面的有效性已被證實。胼胝體切開術(shù)的科學(xué)性基于其明確的解剖學(xué)基礎(chǔ)之上，胼胝體是聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的主要橫行纖維，呈放射狀，能夠傳遞兩側(cè)半球間的信息。切開胼胝體能夠中斷兩半球間的聯(lián)系，將異常放電控制在局部半球，阻斷癇波向?qū)?cè)半球擴散，這樣全面性發(fā)作便可得到控制[27]。有研究[28]對7例迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)遲鈍的患者行胼胝體切開術(shù)，平均隨訪(2.6±1.4)年后，總發(fā)作頻率下降了34.7%。其中，1例患者取得了完全的癲癇發(fā)作控制，5例患者發(fā)作頻率減少大于50%，6例患者雖然仍有部分性發(fā)作，但是發(fā)作頻率下降，所有患者中的跌倒發(fā)作和強直性發(fā)作停止。

2.5 MST 手術(shù)切除癲癇灶已被廣泛接受并應(yīng)用于臨床，但是并非所有的致癇灶都適于切除，切除后帶來的功能缺失等術(shù)后并發(fā)癥并不與預(yù)期效果對等，尤其是位于皮質(zhì)功能區(qū)的致癇灶，外科手術(shù)這一途徑并不適用。MST治療癲癇由Morrell等[29]首先提出，它在保留皮質(zhì)主要功能的同時，通過橫切阻斷病灶神經(jīng)元間的聯(lián)系，從而達(dá)到控制癲癇的作用。目前該術(shù)式常與非功能區(qū)癲癇灶切除術(shù)聯(lián)合使用，多能收到理想的療效。

3 腦刺激術(shù)

3.1 迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS) 并非所有的難治性癲癇患者均能找到確切的致癇灶，或者部分患者存在多個致癇灶，手術(shù)治療往往難以取得預(yù)期的效果。對于這類患者來說，VNS提供了一種新的輔助治療手段。VNS機制尚不明確，但是越來越多的臨床實踐和臨床療效研究[30]均證實了VNS治療難治性癲癇的優(yōu)越性,相比較腦深部電刺激(DBS)與皮層電刺激(CRS),其臨床效應(yīng)已經(jīng)較成熟。孟凡剛等[31]對62例接受VNS治療的難治性癲癇患者進(jìn)行隨訪研究，除去失訪的6例，其余56例按McHugh分級進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中McHughⅠ級22例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ+Ⅴ級5例，發(fā)作情況如下：5.4%(3/56)無發(fā)作，67.9%(38/56)發(fā)作減少50%以上，該組患者在VNS治療效果顯現(xiàn)的同時，部分患者的認(rèn)知功能以及記憶力均較前增強，思維能力也有所提高。

3.2 腦深部電刺激(DBS) 近年來，DBS在治療運動障礙性疾病上取得長足的進(jìn)步，尤其是在控制癲癇方面也取得了可喜的進(jìn)展。DBS原理是在立體定向輔助下精確定位，根據(jù)定位結(jié)果選擇靶點并植入電極，通過電極給予適當(dāng)電刺激，改變靶點所在核團的興奮性，從而達(dá)到控制癲癇的效果。田宏等[32]對10例顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者行間斷性海馬電刺激，并視頻腦電監(jiān)測，除1例控制不理想外，余9例結(jié)果如下：6例患者刺激后棘波的數(shù)目減少50%以上，3例減少30%，進(jìn)一步證實了在治療顳葉內(nèi)側(cè)癲癇中間斷電刺激海馬的可行性和有效性。

3.3 經(jīng)顱直流電刺激(TDCS) 最近，TDCS被證明是一種有效的、安全的非侵入性治療難治性癲癇的方法，尤其是在顳葉內(nèi)側(cè)癲癇并海馬硬化(MTLE-HS)患者中有較好的控制效果。有研究[33]納入12例MTLE-HS患者，所有患者均接受調(diào)制陰極刺激；2 mA 30 min ，連續(xù)3 d。同時所有患者均接受相同的電極位置的假刺激。隨訪期間遵循標(biāo)準(zhǔn)的癲癇記錄并且他們的藥物治療在研究期間沒有改變。其發(fā)作頻率做了TDCS刺激前后對比以及與假刺激的比較，不良反應(yīng)也得到了記錄。結(jié)果TDCS后發(fā)作頻次由(10.58±9.91)次減少到(1.67±2.50)次，10位患者(83.33%)TDCS后發(fā)作減少50%以上，2例(16.67%)也表現(xiàn)出積極的結(jié)果。6例(50%)TDCS后1個月內(nèi)未再發(fā)作，并且除了刺痛感覺外，沒有其他不良反應(yīng)。

4 立體定向射頻熱凝毀損術(shù)(腦深部病灶的治療)

近年來，國內(nèi)外的眾多專家學(xué)者都在積極探索頑固性癲癇的微創(chuàng)療法。立體定向射頻熱凝毀損術(shù)可破壞腦深部優(yōu)勢放電的“扳機點”[34]，破壞癲癇傳導(dǎo)系統(tǒng)，阻斷癇性波的傳播，從而控制癲癇。毀損的靶點選擇較多，通常以杏仁核、胼胝體、海馬等為靶點[35]。袁莉[36]應(yīng)用立體定向射頻熱凝毀損術(shù)治療48例顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者，以杏仁核、海馬為靶點，6個月～2年的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，52.1%患者發(fā)作得到完全控制，治療總有效率達(dá)到89.6%，并且安全性較高。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，立體定向射頻熱凝毀損技術(shù)將得到進(jìn)一步的發(fā)展完善，包括其方法、理論、靶點選擇(聯(lián)合趨勢)等。

5 術(shù)后AEDs的應(yīng)用

癲癇作為一種復(fù)雜的腦部慢性疾病，盡管手術(shù)治療取得了理想的控制效果，但仍有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇的再發(fā)作，因此，術(shù)后正規(guī)、合理的AEDs應(yīng)用是必須的,但是盲目、不合理的AEDs應(yīng)用不僅不能有效控制癲癇發(fā)作，反而會給患者帶來傷害[37]。

6 手術(shù)預(yù)后相關(guān)分析

外科手術(shù)預(yù)后的好壞是人們所關(guān)注的現(xiàn)實問題，正確認(rèn)識手術(shù)預(yù)后情況，不僅可以加深對癲癇疾病的認(rèn)識，也可以指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。張冉等[38]對359例接受手術(shù)治療的難治性癲癇患者的資料進(jìn)行回顧分析與研究，詳細(xì)探討了多種因素與術(shù)后控制效果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)發(fā)作類型和誘因、致癇灶部位和范圍、先兆存在、初發(fā)年齡等與手術(shù)效果有顯著性關(guān)系，其他如手術(shù)方式、病理[39]、術(shù)后早期再發(fā)癲癇[40]等均對預(yù)后有不同程度的影響。

7 展望

隨著神經(jīng)電生理技術(shù)、神經(jīng)影像技術(shù)、計算機技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，以及腦皮層電極、深部電極和微電極技術(shù)的發(fā)展，慢性迷走神經(jīng)刺激術(shù)、慢性小腦電刺激術(shù)、慢性丘腦刺激術(shù)治療難治性癲癇，取得了一定的進(jìn)展。Gonzalez-Martinez等[41]發(fā)現(xiàn)了一種安全、簡單、費時較少的SEEG深部電極植入方法，應(yīng)用立體定向深部電極對122例患者施行了SEEG深部電極植入，其并發(fā)癥的發(fā)生率為0.18%。Cooper等[42]使用慢性丘腦刺激術(shù)對一些難治性癲癇患者進(jìn)行治療，選擇的靶點有丘腦的前部，丘腦的中央中核(CM核)，目前使用較多的是CM核。依據(jù)顱內(nèi)皮質(zhì)腦電監(jiān)測記錄信息對癇灶起始區(qū)進(jìn)行直接電刺激(直接刺激環(huán)路)，或通過丘腦前核刺激(間接刺激環(huán)路)，均已被證實可有效治療癲癇[43]。Yang等[44]運用術(shù)中神經(jīng)生理檢測技術(shù)，在先天性偏癱和難治性癲癇外科切除治療中發(fā)現(xiàn)使用術(shù)中神經(jīng)生理檢測鑒定皮質(zhì)脊髓突出物類型是一種很有價值的技術(shù)，可以潛在性地在癲癇手術(shù)中取代術(shù)前fMRI和經(jīng)顱MRI檢查，尤其對于年輕的患者。申法政等[45]觀察DBS對海人酸致癇大鼠突觸外GABAA受體α5亞基的影響發(fā)現(xiàn)腦深部電刺激有效抑制癲癇發(fā)作，可能與僅α5亞基的表達(dá)水平密切相關(guān)，選擇海馬作為DBS治療靶點更有效。邰超等[46]研究證實應(yīng)用Washout filter反饋控制方法，研究反饋對FitzHugh-Nagumo神經(jīng)元放電行為的影響，應(yīng)用動力學(xué)方法尋求腦深部電流的最優(yōu)參數(shù)，探求其作用機制，改善其作用效果。立體定向放射外科的臨床應(yīng)用，已對部分難治性癲癇患者治療效果明顯，但仍有一些難以避免的并發(fā)癥產(chǎn)生，有學(xué)者[47]對4例難治性癲癇伽馬刀手術(shù)后遲發(fā)型并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn),4例患者分別在術(shù)后7年、10年和12年發(fā)生手術(shù)區(qū)腦組織壞死，3例患者沒有發(fā)生癲癇(Engel 1A級),1例患者達(dá)到了(Engel 1B級)。孫紅等[48]研究經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在大腦語言優(yōu)勢半球定側(cè)中的價值發(fā)現(xiàn)，高頻磁刺激對難治性癲癇患者語言優(yōu)勢半球的術(shù)前定側(cè)評估是較為安全、可靠的，有望取代侵入性的WaDa試驗。

綜上所述，隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，難治性癲癇外科治療的方法逐漸增多，神經(jīng)調(diào)控、干細(xì)胞和基因移植等方法治療難治性癲癇癲研究的進(jìn)一步深入，難治性癲癇的外科治療效果將會更好。

[1] 王馨.托吡酯與左乙拉西坦單藥治療癲癇患兒的療效及安全性分析[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(6)：1162-1164.

[2] SKJEI KL,DLUGOS DJ.The evaluation of treatment-resistant epilepsy[J].Semin Pediatr Neurol,2011,18(3):150-170.

[3] 陶哲，伊文霞，韓穎，等.兒童癲癇發(fā)作的遠(yuǎn)期預(yù)后及相關(guān)因素[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，46(2):315-318.

[4] YU N,LIY H,DI Q.Modulation of immunity and the inflammatory response:A new target for treating drug-resistant epilepsy[J].Curr Neuropharmacol,2013,11(1):114-127.

[5] BRODIE MJ.Pharmacological treatment of drug-resistant epilepsy in adults:a practical guide[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2016,16(9):82.

[6] CORAS R,MILESI G,ZUCCA I,et al.7T MRI features in control human hippocampus and hippocampal sclerosis:an ex vivo study with histologic correlations[J].Epilepsia,2014,55(12):2003-2016.

[7] 馬維寧，宋虓福，馬明杰，等.術(shù)前MRI檢查與顳葉癲癇切除手術(shù)短期預(yù)后的關(guān)系[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(10):977-981.

[8] 吳婷，劉宏毅，張銳，等.腦磁圖靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)定位與皮質(zhì)腦電圖的對照研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12(3):168-175.

[9] UEDA Y,EGAWA K,TOMOSHIRO I,et al.The presence of short and sharp MEG spikes implies focal cortical dysplasia[J].Epilepsy Res,2015,114:141-146.

[10] SUN J,JIA X,LIU X,et al.Application of MSI in MRI-negative focal cortical dysplasia patients with epilepsy[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(10):18427-18433.

[11] 姚曉娟，陳旨娟，毓青，等.腦電圖-功能核磁共振成像技術(shù)對局灶性癲癇致癇灶定位的研究[C]//中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第十次全國腦電圖與癲癇診治進(jìn)展高級講授班及學(xué)術(shù)研討會,杭州，2015:28.

[12] VAN ′T KLOOSTERI MA,HUISKAMP G,ZIJLMANS M,et al.Can we increase the yield of FDG-PET in the preoperative work-up for epilepsy surgery[J].Epilepsy Res,2014,108(6):1095-1105.

[13] 王曉慧，陳雪紅，柳江燕，等.發(fā)作期SPECT腦血流灌注顯像和VEEG在癲癇灶定位診斷中的一致性[J].國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2014，38(6):368-372.

[14] MOFFETT JR,NAMBOODIRI MA,CANGRO CB,et al.Immunohistochemical localization of N-acetylaspartate in rat brain[J].Neurorepot,1991,2:131.

[15] 劉岳，吳高賢，戢翰升，等.神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)治療難治性顳葉癲癇(附56例報告) [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(3)：152-157.

[16] 張家墅，陳曉雷，候遠(yuǎn)征，等.術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航在中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的應(yīng)用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38(4)：239-243.

[17] GREINER HM,HOMn PS,TENNEY JR,et al.Preresection intraoperative electrocorticography (ECoG) abnormalities predict seizure-onset zone and outcome in pediatric epilepsy surgery[J].Epilepsia,2016,57(4):582-589.

[18] 馮斌，蔡明，朱紅玉，等.皮層腦電圖監(jiān)測顳葉病變合并癲癇的手術(shù)治療[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19(5):353-355.

[19] SERLETIS D,BULACIO J,BINGAMAN W,et al.The stereotactic approach for mapping epileptic networks:a prospective study of 200 patients[J].J Neurosurg,2014,121:1239-1246.

[20] 周健，關(guān)宇光，鮑民，等.立體定向輔助系統(tǒng)引導(dǎo)顱內(nèi)電極置入術(shù)在致癇灶定位中的作用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(3):173-176.

[21] 王琴，曾其昌，黃紅星，等.顳葉癲癇患者認(rèn)知功能及相關(guān)因素的分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24(6):341-345.

[22] 李煜環(huán),孫永鋒,翟衛(wèi)東,等.伴海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)面癲癇手術(shù)治療臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(6):438-441.

[23] 安寧,劉仕勇,楊梅華,等.額葉癲癇的手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(5):402-406.

[24] 林久鑾,周文靜,孫朝暉,等.半球性病變癲癇外科術(shù)式選擇策略[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(3):163-167.

[25] 陳旭,胡航,程立冬,等.功能性大腦半球切除術(shù)治療兒童半球病變致難治性癲癇24例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(6):857-860.

[26] 代金東,王曉飛,梅珊珊,等.半球性癲癇手術(shù)治療的療效分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2016,13(1):35-39.

[27] UNTERBERGER I,BAUER R,WALSER G,et al.Corpus callosum and epilepsies[J].Seizure,2016,37:55-60.

[28] ARYA R,GREINER HM,HORN PS,et al.Corpus callosotomy for childhood-onset drug-resistant epilepsy unresponsive to vagus nerve stimulation[J].Pediatr Neurol,2014,51(6):800-805.

[29] MORRELL F,WHISTER WW,BLECK TP.Multiple subpial transection:a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy[J].J Neurosurg,1989,70:231-239.

[30] GOONERATNE IK,GREEN AL,DUGAN P,et al.Comparing neurostimulation technologies in refractory focal-onset epilepsy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatr,2016,87(11):1174-1182.

[31] 孟凡剛,馬延山,張凱,等.迷走神經(jīng)刺激治療藥物難治性癲癇的隨訪研究(附62例分析)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(10):579-581.

[32] 田宏,石祥恩,左煥琮,等.間斷性海馬電刺激治療頑固性顳葉癲癇的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(8):821-824.

[33] TEKTURK P,ERDOGAN ET,KURT A,et al.The effect of transcranial direct current stimulation on seizure frequency of patients with mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2016,149:27-32.

[34] 陸衛(wèi)風(fēng),楊波,王本瀚,等.42例難治性癲癇的腦立體定向手術(shù)治療與分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2012,21(3):287-289.

[35] 楊俊國,王本瀚,郭效東,等.腦立體定向術(shù)在癲癇外科的評價與體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(8):157-159.

[36] 袁莉.杏仁核海馬立體定向射頻熱凝毀損術(shù)治療內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的臨床研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014,27(5):270-272.

[37] 彭文星,徐春敏,徐蓓.神經(jīng)外科圍手術(shù)期抗癲癇藥的合理使用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(11):1178-1180.

[38] 張冉,張新偉,徐如祥,等.難治性癲癇手術(shù)預(yù)后因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(4):381-385.

[39] 倪端宇,張國君,蔡立新,等.中央?yún)^(qū)癲癇的手術(shù)治療及預(yù)后分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(5):435-439.

[40] 梁樹立,李安民,付相平,等.癲癇術(shù)后早期再發(fā)癲癇及其對預(yù)后的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(2):74-76.

[41] GONZALEZ-MARTINEZ J,MULLIN J,VADERA S,et al.Stereotactic placement of depth electrodes in medically intractable epilepsy[J].J Neurosurg,2014,120(3):639-644.

[42] COOPER IS,UPTON AR.Use of chronic cerebellar stimulation for disorders of disinhibition[J].Lancet,1978,1(8064):595-600.

[43] HANDFORTH A,DESALLES AA,KRAHL SE.Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus as adjunct treatment for refractory epilepsy[J].Epilepsia,2006,47(7):1239-1241.

[44] YANG TF,CHEN HH,LIANG ML,et al.Intraoperative brain mapping to identify corticospinal projections during resective epilepsy surgery in children with congenital hemiparesis[J].Childs Nerv Syst,2014,30(9):1559-1564.

[45] 申法政，王峰，徐進(jìn)，等.腦深部電刺激對海人酸致癇大鼠突觸外GABAA受體α5亞基的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(1):80-84.

[46] 邰超,羅明,肖登明,等.應(yīng)用Washout filter控制耦合神經(jīng)元同步活動[J].工業(yè)控制計算機,2010,23(8):81-82,84.

[47] CHEN N,DU SQ,YAN N,et al.Delayed complications after Gamma Knife surgery for intractable epilepsy[J].J Clin Neurosci,2014,21(9):1525-1528.

[48] 孫紅,付偉,王玉平.經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在大腦語言優(yōu)勢半球定側(cè)中的價值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(20):2208-2212.