阮厚鑫 廖貴益

1 病例資料

1.1 供體一般情況及捐獻(xiàn)類型 供體，男性，年齡13個(gè)月，身高60 cm。血常規(guī)：白細(xì)胞3.65×109/L， 中性粒細(xì)胞百分比75.7%，血紅蛋白95 g/L，血小板169×109/L；肝腎功能：清蛋白38.4 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，總膽紅素4.9 μmmol/L，直接膽紅素1.3 μmmol/L，血尿素氮3.9 mmol/L，血肌酐16.6 μmmol/L，血鉀3.96 mmol/L，血鈉137 mmol/L，血氯103 mmol/L；每小時(shí)尿量約200 mL；體溫正常，血壓依靠血管活性藥物維持在正常水平；HbsAg(-)、HBV(-)、HIV(-)、梅毒(-)；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)陰性。傷后ICU救治3 d，由2名有資質(zhì)高級職稱?？漆t(yī)師共同診斷該供者臨床腦死亡，根據(jù)中國人體器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)，本例捐獻(xiàn)者屬于中國三類(C-Ⅲ)，即中國過渡時(shí)期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)[1]。

1.2 供體器官獲取過程 確認(rèn)捐獻(xiàn)后，供體在便攜式人工呼吸器輔助通氣下轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，供體全身肝素化后撤除人工呼吸器，專人記錄生命體征變化，撤機(jī)后呼吸消失，12 min后心電監(jiān)護(hù)示一條直線，觀察2 min無自主心跳。器官獲取小組采用腹部多器官聯(lián)合切取技術(shù)獲取供體器官，肝腎獲取后分離肝腎分別置于0℃ UW液中無菌保存。按照網(wǎng)絡(luò)分配，獲取的1肝2腎分別配送并移植于上海仁濟(jì)醫(yī)院1例肝臟衰竭患兒和筆者所在醫(yī)院l例晚期尿毒癥成年患者。

1.3 腎臟受體一般資料 男性，38歲，身高：170 cm，體質(zhì)量：55 kg，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)19 kg/m2，血型A型、Rh(D)+，群體反應(yīng)性抗體為 0%。因慢性腎小球腎炎致慢性腎臟病5期3年余，合并腎性貧血，已規(guī)律血液透析治療3年；臨床診斷為慢性腎臟病5期、腎性貧血。術(shù)前血紅蛋白108 g/L，血尿素氮9.4 mmol/L，血肌酐714.5 μmmol/L，雙下肢血管彩超檢查未見明顯異常。

1.4 手術(shù)方式及預(yù)后 于右下腹腹直肌旁做一長約11 cm弧形切口，修剪腎靜脈，在髂外靜脈壁上縱形剪開與供腎下腔靜脈主干口大小相當(dāng)?shù)拈_口，用6-0血管縫線將供腎下腔靜脈與髂外靜脈作端側(cè)吻合；再用6-0血管縫線將供腎腹主動脈與髂內(nèi)動脈下端作端端吻合；依次松開靜脈、動脈止血鉗，觀察移植腎血運(yùn)良好，當(dāng)即有尿液排出；將一對供腎放入右髂窩并良好固定，把雙側(cè)輸尿管裁剪后合并與膀胱吻合，內(nèi)置雙“J”管2根，于右髂窩、輸尿管膀胱吻合口處各置血漿引流管1根。

術(shù)前30 min口服他克莫司2 mg，嗎替麥考酚脂膠囊0.75 g；術(shù)中靜滴甲潑尼龍500 mg；術(shù)后采用他克莫司+嗎替麥考酚脂+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案，術(shù)后前2 d使用甲潑尼龍500 mg/d，術(shù)后第3、4、5、6天甲潑尼龍分別改為250 mg/d、120 mg/d、40 mg/d、40 mg/d，第7天甲潑尼龍改為潑尼松片10 mg長期維持；根據(jù)他克莫司血藥濃度調(diào)整免疫抑制劑的劑量；患者術(shù)后第1天尿量(17小時(shí))達(dá)5 545 mL，血肌酐550.5 μmmol/L。術(shù)后彩超檢查提示移植腎血流灌注良好，阻力指數(shù)正常，未發(fā)生移植腎排斥反應(yīng)，病情穩(wěn)定后出院，門診隨訪?，F(xiàn)患者術(shù)后近1年，一般情況良好，腎功能已恢復(fù)正常，尿量約2 200 mL/d，B超顯示移植腎形態(tài)、質(zhì)地、血流均正常，雙腎較移植時(shí)分別增大約3 cm。

2 討論

嬰幼兒供腎無論在受體選擇、器官取出、手術(shù)技巧、供腎修整以及術(shù)后護(hù)理等方面均與成人供腎有較大區(qū)別。受者的年齡、體質(zhì)量等是影響移植腎存活率的重要因素，接受小兒腎移植的受者BMI一般不超過30 kg/m2[2]。本病例受體BMI 19 kg/m2，術(shù)后未出現(xiàn)移植腎衰竭。在器官摘取時(shí)推薦使用原位插管灌注的方法，由于嬰幼兒腹主動脈短且細(xì)，整塊摘取可以很好保護(hù)供腎輸尿管和血管。

國內(nèi)外對嬰幼兒供成人腎移植術(shù)選擇單側(cè)或雙側(cè)整塊腎移植，目前尚無定論。移植后的腎臟體積會逐漸增大，2～3周功能與體積可增加1倍，約18個(gè)月后可達(dá)到正常成人水平[3]。限制嬰幼兒供體單側(cè)腎移植的最大問題是腎單位不足，而雙腎移植可滿足受體早期腎功能的需要。因此，嬰幼兒供體的年齡和體質(zhì)量可作為選擇單側(cè)或雙腎整塊移植的重要參考指標(biāo)[4]。Kayler等[5]報(bào)道嬰幼兒體質(zhì)量比年齡預(yù)測嬰幼兒供成人腎移植的術(shù)后成功率更加敏感。國內(nèi)學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)腎移植與雙側(cè)整塊腎移植相比，其成功率并無明顯差異。當(dāng)然，這些與供體器官的維護(hù)及圍手術(shù)期的管理水平有密切關(guān)系。該例嬰兒腎臟移植手術(shù)采用雙腎整塊移植方法，參考標(biāo)準(zhǔn)為供體年齡<5歲、體質(zhì)量<15 kg，受體術(shù)后未見腎功能延遲恢復(fù)及蛋白尿，術(shù)后復(fù)查顯示移植腎功能恢復(fù)良好。

隨著我國在2015年1月起取消了死囚器官來源，公民死亡后捐獻(xiàn)成為最主要的合法器官來源。由于嬰幼兒發(fā)生意外死亡率較高，故有望成為公民死亡后器官捐獻(xiàn)的重要來源，但目前仍需進(jìn)一步研究探索，以期降低移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并促臨床推廣。