王兵兵 劉曉昌 張 磊 胡 翠 梅 俏 許建明

1 病例資料

病例1，女性，49歲，因“反復(fù)中上腹痛3年”入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查提示膽汁反流性胃炎，給予對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)，外院上腹部CT檢查提示胰頭部腫塊。入院后，實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白108 g/L，大便隱血(+)，血沉21 mm/h，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)14.73 mg/L，結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative，PPD)陽性，胸部X線片正常，上腹部增強(qiáng)CT提示胰頭區(qū)多發(fā)類圓形低密度灶，密度不均，見多發(fā)鈣化灶，考慮胰腺囊腺癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasound，EUS)發(fā)現(xiàn)胰腺頸體部見一團(tuán)塊，約3.30 cm×2.63 cm，內(nèi)部回聲混雜，高回聲呈條帶狀分隔，周圍較多腫大淋巴結(jié)。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下，細(xì)針抽吸術(shù)(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA)抽吸組織為凝固干酪樣組織。細(xì)胞學(xué)檢查見大量徹底性壞死物和鈣化樣物及少數(shù)組織細(xì)胞、纖維細(xì)胞，診斷胰腺結(jié)核。抗結(jié)核治療后，腹痛迅速好轉(zhuǎn)，經(jīng)抗結(jié)核治療1年，外院隨訪，腹部B超及CT檢查胰腺未見異常。

病例2，男性，24歲，因“反復(fù)腹部脹痛3個(gè)月”入院。外院胃鏡、腸鏡檢查未見異常，入院后，常規(guī)檢查未見異常，小腸CT顯示胰頭部斑片樣低密度灶，內(nèi)似見分隔，大小約2.10 cm×1.70 cm，考慮胰腺囊腺瘤可能。PET-CT顯示胰頭部稍低密度灶，邊界不清，約1.80 cm×1.30 cm，放射性攝取未見升高，考慮良性病變可能。EUS可見胰頭部2.39 cm×1.88 cm低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻，不符合惡性腫瘤表現(xiàn)，故未行EUS-FNA檢查。結(jié)合患者為男性青年，病程中有發(fā)熱，CEA、CA199等多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)正常，考慮胰腺感染，予以診斷性抗感染1個(gè)月，患者腹部脹痛好轉(zhuǎn)，出院后，多次隨訪，EUS胰腺形態(tài)正常，均勻點(diǎn)狀回聲。

病例3，男性，39歲，因“發(fā)熱伴畏寒3周”入院。外院腹部B超提示胰腺囊性團(tuán)塊，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝膿腫。經(jīng)抗感染治療無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診筆者所在醫(yī)院。血淀粉酶、脂肪酶、IgG4、腫瘤指標(biāo)均正常，自身抗體陰性，CRP 13.38 mg/L，PCT 0.075 ng/mL。MRI見胰頭上方一囊實(shí)性病灶，囊壁厚薄不均勻，大小約3.3 cm×3.7 cm，考慮胰腺囊腺瘤可能。EUS發(fā)現(xiàn)胰腺頸部后方見一囊實(shí)性團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，中間似可見無回聲區(qū)，EUS-FNA見大量炎癥細(xì)胞及細(xì)菌菌團(tuán)，鑒于患者病程早期腹部B超未見肝膿腫表現(xiàn)，考慮原發(fā)性胰腺感染。經(jīng)抗感染治療5周后出院，隨訪，腹部CT提示胰腺及肝臟輪廓正常，密度均勻，胰腺周圍脂肪間隙正常。

2 討論

臨床上，胰腺感染以繼發(fā)性胰腺感染為主，常見于重癥急性胰腺炎發(fā)病4周后，多在胰腺壞死的基礎(chǔ)上由腸道細(xì)菌易位引起。文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，引起胰腺感染的原因包括胃腸道細(xì)菌易位、菌血癥、臨近器官感染等。本文所報(bào)道3例胰腺感染患者發(fā)病時(shí)均無胰腺炎臨床表現(xiàn)及相關(guān)病史，影像學(xué)檢查無胰腺壞死，發(fā)病前均無引起胰腺感染的常見感染途徑。因此，3例胰腺感染均考慮為原發(fā)性胰腺感染。3例原發(fā)性胰腺感染患者臨床表現(xiàn)非特異性，無明顯全身感染癥狀，胰腺為原發(fā)感染灶，CT或MRI提示胰腺低密度或等密度灶，診斷胰腺占位。由于MRI、CT診斷胰腺囊性腫塊具有局限性[3]，均未能診斷胰腺占位性質(zhì)。對(duì)于CT或MRI不能明確的胰腺囊性病變，PET-CT具有一定的鑒別診斷作用[4]，然而其中1例患者行PET-CT檢查仍未能確定胰腺病灶性質(zhì)。

原發(fā)性胰腺感染影像學(xué)表現(xiàn)易誤診為惡性腫瘤，需要與其他胰腺占位鑒別。EUS-FNA可獲得胰腺病變組織標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，提供病理學(xué)及病原學(xué)依據(jù)，明確胰腺病變性質(zhì)[5-8]。EUS-FNA與CT或超聲引導(dǎo)的活檢相比具有更高的敏感度，同時(shí)可降低針道轉(zhuǎn)移、出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外，EUS-FNA對(duì)胰周積液行微生物分析等病原學(xué)檢查，可指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用[10]。本研究有2例患者行EUS-FNA檢查，細(xì)胞學(xué)檢查顯示1例為胰腺結(jié)核，1例見細(xì)菌菌團(tuán)，但均未行病變細(xì)菌培養(yǎng)，缺乏感染病原學(xué)證據(jù)。本研究3例原發(fā)性胰腺感染患者均經(jīng)內(nèi)科抗感染治愈，1例為胰腺結(jié)核，因特殊病原體，療程為1年，另2例抗感染療程約1個(gè)月。

總之，原發(fā)性胰腺感染臨床上較少見，胰腺為原發(fā)感染灶，好發(fā)于中青年，臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)多提示為胰腺占位。EUS-FNA有助于明確診斷，避免臨床誤診。