孫晨宇 周 泰 林恒如 吳貽樂 何戍森

目前，醫(yī)患關(guān)系緊張情況一直未得到有效緩解，諸多研究者試圖從不同角度闡述醫(yī)患關(guān)系緊張的原因和解決方法。對醫(yī)患關(guān)系的深層探索和分析可為有效解決醫(yī)患關(guān)系緊張問題提供精準(zhǔn)可靠的策略和方法。其中“加州女兒”綜合征現(xiàn)象作為導(dǎo)致部分醫(yī)患矛盾案例發(fā)生的深層原因應(yīng)引起重視，對背后原因及相關(guān)應(yīng)對方法的深入探索，可為醫(yī)護(hù)人員避免和應(yīng)對此類醫(yī)患糾紛的發(fā)生提供理論指導(dǎo)。

1 “加州女兒”綜合征引起的醫(yī)患關(guān)系問題

近年來，國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀一直未得到有效緩解，據(jù)報道[1]約有三分之一的醫(yī)生經(jīng)歷過醫(yī)患沖突。國內(nèi)學(xué)術(shù)界[2-4]認(rèn)為，醫(yī)患沖突不斷加劇的情況是由多種原因造成的，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生投入不足、醫(yī)患雙方價值觀念沖突、醫(yī)患間信任感缺失、患方對醫(yī)療期望值過高、患方受到經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動、媒體報道影響等。一種在國外被稱為“加州女兒”綜合征的現(xiàn)象可能是導(dǎo)致部分醫(yī)患矛盾案例發(fā)生的深層原因，但在國內(nèi)尚未得到重視，對其更深層探索和分析可為有效解決此類醫(yī)患關(guān)系問題提供精準(zhǔn)可靠的策略方法。

“加州女兒”綜合征最初見于1篇個案[5]報道：1位83歲的老年女性患者，有5年阿爾茲海默病病史，一直由其60歲的女兒照顧。后因其女兒無法在家照顧該患者而收住入院，此時患者已經(jīng)出現(xiàn)小便失禁，并且有中度癡呆表現(xiàn)，隨后又因左側(cè)股骨頸骨折接受手術(shù)，術(shù)后拒絕下床活動，且進(jìn)一步出現(xiàn)大便失禁。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊和患者女兒溝通后，取得了拒絕復(fù)蘇搶救(do not resuscitate，DNR)的同意。然而不久后，患者的另外一個女兒從加州趕來，這位女兒對于患者病情的嚴(yán)重程度沒有心理準(zhǔn)備，并且指責(zé)之前照顧患者的那位女兒是為了經(jīng)濟(jì)利益才讓患者住院，同時要求撤銷DNR同意書并給予患者一切可能的治療來延長生命，甚至要求立刻將患者轉(zhuǎn)入ICU治療，否則要控告醫(yī)院和患者的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊。在后續(xù)與這位來自加州的女兒的談話中，她表現(xiàn)的咄咄逼人，并且對談話進(jìn)行記錄，再次威脅要控告醫(yī)護(hù)人員?；颊叩尼t(yī)護(hù)團(tuán)隊不得不撤銷DNR同意書并且給患者進(jìn)行非常激進(jìn)的治療。在這位來自加州的女兒返回加州后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊才在之前那位女兒的同意下，重新獲得DNR同意書并取消激進(jìn)治療而改為保守治療。2周后患者去世，那位來自加州的女兒并未出席患者的葬禮。由于案例中的患者女兒來自加州，因此該報道的作者將這一現(xiàn)象命名為“加州女兒”綜合征(The Daughter from California Syndrome)，也有人稱其為“安大略女兒”綜合征( The Daughter from Ontario Syndrome)或“紐約女兒”綜合征(The Daughter from New York Syndrome)。而臺灣地區(qū)的一些學(xué)者則起了一個更加有中文特色的名字：天邊孝子癥候群。

通過上述介紹，我們可將該綜合征的中文含義概括為在患者(尤其是重病年老的患者)接受治療時，那些平時與患者很少聯(lián)系或見面的親戚(尤其是子女)，會要求醫(yī)療團(tuán)隊給患者更為激進(jìn)的治療，或者質(zhì)疑醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的治療方案。我國傳統(tǒng)文化中注重人際和親戚關(guān)系交往，且現(xiàn)階段的老年人群多有多個子女，因此，這一綜合征導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛也將困擾國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員。

2 “加州女兒”綜合征的形成原因

“加州女兒”綜合征有以下幾點形成原因。①病情嚴(yán)重程度對親屬的心理沖擊。由于部分患者親屬長期沒有與患者見面，他們對于患者的記憶可能仍然停留在 “健康”的狀態(tài)下，在突然被告知患者病情非常嚴(yán)重時，心理上無法接受。②對醫(yī)療有不切實際的期待。治療效果未達(dá)到患方的期望、醫(yī)患對病情和治療效果認(rèn)識不一致是醫(yī)患雙方均認(rèn)同的醫(yī)患糾紛的重要原因[6]。當(dāng)患者親屬對于對醫(yī)療服務(wù)缺乏風(fēng)險認(rèn)識時，會對醫(yī)療有不切實際的期待，認(rèn)為只要“到了醫(yī)院就能治好病”“只要花了錢就要治好病”，若達(dá)不到期望結(jié)果，就可能成為醫(yī)患糾紛發(fā)生的“助推劑”[7]。③存在內(nèi)疚自責(zé)感?；颊哂H屬可能因無暇看望及照顧患者或做過有愧于患者的事情而感到內(nèi)疚自責(zé)；也或者這位親屬本身就是家族里的“害群之馬”，因此感到需要在此場合下表現(xiàn)自己對家庭的貢獻(xiàn)，以獲得家人及親屬的肯定[8]。④希望獲得對患者醫(yī)療的主導(dǎo)權(quán)。有些親屬可能想彌補(bǔ)之前與患者的疏離，因此希望更積極地參與對患者治療，以表達(dá)對患者的關(guān)切[8]。

3 應(yīng)對策略及建議

“加州女兒”綜合征的應(yīng)對方法應(yīng)重點關(guān)注患者親屬的心理，在溝通了解的基礎(chǔ)上，針對不同的發(fā)生原因?qū)颊哂H屬進(jìn)行合理心理疏導(dǎo)是避免后續(xù)醫(yī)患關(guān)系緊張的重要環(huán)節(jié)。

首先，耐心詳細(xì)地解釋患者的病情。醫(yī)生對病情解釋的詳細(xì)程度會直接影響患方的信任度[9]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量將患者病情和治療情況等不斷反復(fù)地對家屬進(jìn)行解釋，耐心說明患者這一段時期的狀況，以及后續(xù)的治療方法及現(xiàn)階段醫(yī)療水平可能達(dá)到的效果，并表達(dá)目前的醫(yī)療決策是為了幫助患者。這樣既可減少患者病情對親屬的沖擊，又可減少他們對醫(yī)療技術(shù)不現(xiàn)實的期待。

其次，肯定親屬之前的努力和付出。醫(yī)護(hù)人員要鼓勵和肯定這些親屬之前對患者的付出，如肯定他們以前對患者在經(jīng)濟(jì)、生活照顧方面提供幫助的具體事例，告訴他們患者也肯定會感到欣慰。同時可表達(dá)他們對醫(yī)護(hù)人員的批評也是因為對患者的關(guān)心所致，從而化解患者親屬自責(zé)內(nèi)疚感。同時，盡可能動員其他情緒穩(wěn)定、易于溝通的親屬對該親屬進(jìn)行勸導(dǎo)，他們的肯定更加能說服該親屬, 這樣既可減少該親屬被其他親戚指責(zé)的風(fēng)險，也可減少他們?yōu)榱送菩敦?zé)任把矛頭指向醫(yī)護(hù)人員。

再次，強(qiáng)調(diào)他們是參與照顧患者的團(tuán)隊一員。醫(yī)護(hù)人員不要與患者親屬進(jìn)行語言對峙，而應(yīng)該積極主動的聆聽，在醫(yī)療規(guī)程允許的范圍內(nèi)盡量配合，不要去評判苛責(zé)家屬之前在醫(yī)療決策中犯過什么錯誤。同時鼓勵他們多探望患者、幫助照顧患者生活，讓他們親身感受到自己正在積極參與對患者的照顧。

最后，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防患于未然。對于長期患有嚴(yán)重疾病的患者，應(yīng)特別關(guān)注其家屬的治療期望和意愿，及時與患者親屬進(jìn)行溝通，解答他們對治療方案的疑慮。如患者病情允許，應(yīng)多鼓勵患者親屬自己多和患者交流溝通，了解患者希望如何治療自己的疾病。同時應(yīng)暢通投訴渠道，使患者的投訴和不滿有地方傾訴和發(fā)泄，避免事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展[10]。

“加州女兒”綜合征在國內(nèi)有其存在的社會環(huán)境，尤其多見于無法自行做出醫(yī)療決定的患者。當(dāng)這種情況出現(xiàn)時醫(yī)護(hù)人員可能已經(jīng)和患者的其他親屬一起制定了詳細(xì)的治療方案，醫(yī)務(wù)人員切莫對于“加州女兒”綜合征行為感到厭煩，要克制焦慮，充分了解患者本人及家庭情況，以中立的心態(tài)分析患者親屬這一行為背后可能的深層原因，有的放矢地溝通交流，詳細(xì)解釋病情和心理疏導(dǎo)，盡可能幫助患者制定最適合的治療方案，消除敵意，避免醫(yī)患關(guān)系緊張。隨著國家新一輪醫(yī)學(xué)教育改革中對醫(yī)學(xué)人文教育的進(jìn)一步重視，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生有必要多了解 “加州女兒”綜合征這一醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的概念[11]。未來對于此類醫(yī)患關(guān)系問題發(fā)生原因的深層探索和分析，可為緩解醫(yī)患關(guān)系緊張情況提供精準(zhǔn)有效的應(yīng)對策略和方法。