□ 嚴(yán)昆 張仲一

近年來，在肝轉(zhuǎn)移灶局部治療方面有很多前瞻性與回顧性的研究，除肝切除以外，肝轉(zhuǎn)移灶的消融治療和立體定向放射治療也已經(jīng)被公認(rèn)為是可以達(dá)到根治效果的治療方法。2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）的結(jié)直腸癌指南把肝轉(zhuǎn)移根治性治療的標(biāo)準(zhǔn)由可切除擴(kuò)大為可局部治療（包括切除、消融與立體定向放射治療）。本期我們就來談一下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）的局部消融治療。

20世紀(jì)90年代早期局部消融治療就已開始用于原發(fā)性肝癌的治療，目前已被認(rèn)為是小肝癌的一種根治性治療手段。對(duì)于CRLM患者，局部消融治療具有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，可以較早地接受后續(xù)治療。②患者耐受性較好，可反復(fù)多次接受消融治療。但消融治療也有其局限性，它受腫瘤大小、位置和操作者因素的影響，局部復(fù)發(fā)率比手術(shù)切除要高。在CRLM患者的治療策略中，由于仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)，尤其是隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，消融治療的地位仍存爭議。對(duì)CRLM病灶進(jìn)行外科手術(shù)R0切除（顯微鏡下達(dá)到完全切除）是一種潛在的治愈性治療，因此對(duì)于這部分患者手術(shù)切除仍是首選的治療方案，消融治療尚未被推薦成為替代方案。對(duì)于手術(shù)和消融治療都適合的患者，是選擇手術(shù)治療還是消融治療，應(yīng)在多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)下進(jìn)行。目前尚無應(yīng)用消融方法進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移姑息性治療的證據(jù)，所以不推薦應(yīng)用消融進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移姑息性局部治療。

目前消融治療的臨床適應(yīng)證主要是因腫瘤分布或肝功能儲(chǔ)備不足而無法手術(shù)的患者、伴有合并癥而無法手術(shù)的患者以及患者自身的選擇。此外，2003年Livraghi等報(bào)道了采用“時(shí)間驗(yàn)證方法”（test-of-time approach）經(jīng)皮消融治療可切除性肝轉(zhuǎn)移癌患者可以減少患者接受手術(shù)切除的概率，擴(kuò)大了消融治療的適應(yīng)證。此方法的合理之處在于消融治療小腫瘤有較高的成功率，若消融成功就不需要再行手術(shù)切除，而即使消融不成功還可以做手術(shù)切除。同時(shí)，在患者的治療計(jì)劃中創(chuàng)建了一個(gè)時(shí)間窗，使得一些影像學(xué)檢查無法顯示的微小病灶在此期間增大至影像學(xué)可顯示的狀態(tài)，而這一疾病進(jìn)展可能使可切除性腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢汕谐阅[瘤。

在某些腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療方案中，減瘤手術(shù)已經(jīng)被大家所認(rèn)可，如卵巢癌肝轉(zhuǎn)移。但對(duì)于CRLM是否可在系統(tǒng)性化療前進(jìn)行減瘤手術(shù)仍有爭議，且尚未有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此不推薦消融治療用于減瘤目的。

制訂消融治療方案需要綜合考慮腫瘤大小、數(shù)目和位置等多種因素：

1.腫瘤大小。一般認(rèn)為，∨3 cm的腫瘤較易獲得完全消融，而對(duì)于3～5 cm的腫瘤，若腫瘤解剖位置合適且治療方法適當(dāng)，也能獲得完全消融的效果。

2.腫瘤數(shù)目。大多數(shù)中心認(rèn)為≤5個(gè)腫瘤的患者可選擇消融治療。某些中心治療腫瘤數(shù)目的上限可達(dá)9個(gè)，但腫瘤最大徑應(yīng)∨4 cm，且通?？煞謨纱沃委?。

3.腫瘤位置。①鄰近膽管。距離大膽管（肝總管、左支及右支肝管）1 cm以內(nèi)的腫瘤接受消融治療會(huì)伴有較大的膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。治療后繼發(fā)的膽管炎和肝膿腫會(huì)顯著影響患者的后續(xù)治療，特別是需要后續(xù)化療者。因此對(duì)于這些部位腫瘤不建議采取消融治療，除非能很好地保護(hù)膽管。②鄰近血管。由于熱沉效應(yīng)的影響，血管旁腫瘤的消融更加困難。對(duì)于緊鄰大血管（直徑∨3 mm）的腫瘤，腫瘤復(fù)發(fā)及再次治療的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增高。一些中心采用加大范圍消融鄰近血管部位的策略獲得了完全消融的效果，但目前仍未成為標(biāo)準(zhǔn)化方案。治療前，患者及臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解可能需要再次消融治療的情況；制訂恰當(dāng)?shù)碾S訪計(jì)劃以發(fā)現(xiàn)并治療早期復(fù)發(fā)腫瘤，進(jìn)而控制肝腫瘤負(fù)荷。③腫瘤鄰近易受熱損傷的器官（如結(jié)腸）。需要采取措施以創(chuàng)造可接受的安全邊界或手術(shù)入路，以免損傷重要臟器導(dǎo)致并發(fā)癥。經(jīng)皮液（氣）分離是一種簡單有效的技術(shù)，應(yīng)成為常規(guī)消融的一部分。

近年來，隨著消融治療的不斷應(yīng)用以及治療理念的改變，制訂治療策略時(shí)臨床醫(yī)師不僅要考慮到完全切除肝轉(zhuǎn)移病灶，同時(shí)更需要關(guān)注如何保留更多的肝實(shí)質(zhì)，以利于患者接受后續(xù)治療。因此，手術(shù)切除聯(lián)合消融治療也成為一種可考慮的治療策略。對(duì)于某些特定的肝轉(zhuǎn)移癌患者，采用手術(shù)切除聯(lián)合消融治療的方式也可以達(dá)到類似根治的目的。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初始不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，接受消融聯(lián)合肝切除的治療的患者比接受單純的系統(tǒng)性化療患者生存期明顯延長，但研究結(jié)果顯示肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、位置及治療技術(shù)明顯影響著消融治療后的效果。2015年《歐洲放射學(xué)》（Eur Radiol）雜志發(fā)表了CRLM的消融治療專家共識(shí)，對(duì)于不可切除的肝轉(zhuǎn)移，可以考慮通過手術(shù)聯(lián)合消融的方法進(jìn)行治療，以達(dá)到肝轉(zhuǎn)移治療的無疾病證據(jù)（no evidence of disease，NED）狀態(tài)，但是該共識(shí)推薦消融的病灶應(yīng)該直徑≤3 cm，病灶數(shù)目≤3個(gè)。對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移，若患者轉(zhuǎn)移灶符合直徑≤3 cm、病灶數(shù)目≤3個(gè)，也可以首選消融治療，治療后密切隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)消融不徹底，可以及時(shí)采用外科手術(shù)作為補(bǔ)救。

（來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）