錢會南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

關(guān)于人文關(guān)懷思想，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中闡述頗多，即注重醫(yī)療實踐中以人為本的倫理價值，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動以病人為本，而不是以疾病為中心，著意于人與外界的聯(lián)系，關(guān)注形與神俱之人，而不僅視患者為疾病的損傷者。在當(dāng)今《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)注重人文關(guān)懷的解讀，對于中醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)對生命的敬畏，強(qiáng)化其對人文關(guān)懷的理解與其臨床應(yīng)用，具有重要意義。

1 詮釋以人為本，了解社會環(huán)境對人之影響

醫(yī)學(xué)生的教育，宜關(guān)注醫(yī)者職責(zé)與人文關(guān)懷思想之傳承，而人文關(guān)懷是通過知識、情感與心理環(huán)境氛圍體現(xiàn)，以人為本和人文關(guān)懷，是對人的生存狀況的關(guān)切、對人的尊嚴(yán)和價值的維護(hù)。當(dāng)今隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，診治看重檢查指標(biāo)而忽視病人整體感受之弊端顯現(xiàn)，人文關(guān)懷在臨床的實踐價值日益凸顯[1-2]。如何針對時弊避免其危害，中醫(yī)經(jīng)典的璀璨寶庫，乃是智慧的源泉，如《靈樞·師傳》云：“余聞先師，有所心藏，弗著于方，余愿聞而藏之，則而行之，上以治民，下以治身，使百姓無病，上下和親，德澤下流，子孫無憂，傳于后世，無有終時?！迸e例前賢有很多心得經(jīng)驗，尚未得到了解載錄，若將其傳承作為準(zhǔn)則推而廣之，上可以此治理國家，下則可修養(yǎng)自身，使百姓無疾患，故而和睦友愛、美德流傳。此乃充滿仁愛憂民之感懷，對于醫(yī)者職責(zé)的擔(dān)當(dāng)，以及人文關(guān)懷之傳承，無疑是立意深遠(yuǎn)的闡發(fā)。

天地萬物之中，人乃最為寶貴。如《素問·寶命全形論》云：“天復(fù)地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成，君王眾庶，盡欲全形，形之疾病，莫知其情，留淫日深，著于骨髓，心私慮之?！痹诖艘浴澳F于人”四字，表達(dá)了人的獨特性與珍貴性，體現(xiàn)出珍惜和重視人文關(guān)懷的理念。進(jìn)而說明，上至君王，下至百姓，皆有保全健康之愿意，若身體患病，難以察知，任邪滯留，其漸加重，乃至深入骨髓，而深感憂慮。其描述亦體現(xiàn)出對生命的關(guān)注，亦有敬畏與關(guān)愛之情。同時闡釋人賴天地之氣以生，隨四時生長收藏規(guī)律而生存，蘊(yùn)含外界環(huán)境與人之密切聯(lián)系。繼而指出“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。人能應(yīng)四時者，天地為之父母?！碧斓刂畾鉃槿祟惿娴母?，了解萬物生長收藏，順應(yīng)天地陰陽消長節(jié)律，不違背四時法則，方為明達(dá)事理。此論從天人合一之理念出發(fā)，深刻提示人非孤立而生存，乃為分析人體生理特征、疾病機(jī)制，提供了多元思路與整體聯(lián)系的路徑。

醫(yī)生要有“醫(yī)者仁心”的思想，體會患者疾苦，關(guān)注患者心理健康和疾病狀態(tài)，則使臨床醫(yī)學(xué)更富有人性化[3]，將有助于改善醫(yī)患關(guān)系，建立良好的醫(yī)療新環(huán)境?！秲?nèi)經(jīng)》秉承天人相應(yīng)，注重形神統(tǒng)一的思維模式，對于人與外在環(huán)境的影響，表達(dá)深刻關(guān)切。如《素問·疏五過論》云：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精。”說明診察疾病，必問其際遇與生活之變遷，如地位曾居顯貴而后失勢，雖邪不從外來，但情志抑郁致營血虧虛，病從內(nèi)生；曾富貴而后貧賤，亦可致情志抑郁，引起精氣虧損。此類問題亦是疾病誤診的原因之一，提示臨床須把握社會因素的影響。

臨證診療，觀察人情事理的微細(xì)變化。注意保護(hù)患者隱私，詢問病史病情，順從患者之心意與愿望，心身并治[4]。如《素問·移精變氣論》云：“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意，得神者昌，失神者亡?！碧岢鲈\病須密切關(guān)注病人，張介賓注釋：“欲其靜而無擾也。然后從容詢其情，委曲順其意，蓋必欲得其歡心，則問者不覺煩，病者不知厭，庶可悉其本末之因，而治無誤也。”從其原理及操作方法，乃至于期許之效果，在疾病診治中的意義，依次進(jìn)行闡發(fā)，可謂中肯明確。

誠如《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神?！贝艘浴爸紊瘛弊鳛榍腥朦c，覆蓋醫(yī)生與患者兩方面，即醫(yī)生精力充沛，神情專一；患者遵守醫(yī)囑，配合治療。重視“神”在治療中的作用，亦強(qiáng)調(diào)治療以人為本。又如，《素問·寶命全形論》明言：“一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真，四曰制砭石小大，五曰知腑臟血氣之診。五法俱立，各有所先?！睂⑴R床治療要點綜合表述為五方面：一是專一精神，心無他務(wù)；二是知曉養(yǎng)生之道；三是掌握藥物治病的要領(lǐng)，以配合診治；四是熟知砭石等器具的情況；五是掌握臟腑氣血病變及診法，亦為臨證須遵循之理法。提出治療手段和方法，通過患者內(nèi)在因素，才能發(fā)揮作用，此觀點符合臨床實際，亦切合以人為本，重視診療中的人文關(guān)懷思想。此外，《靈樞·本神》描述：“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者已傷，針不可以治之也?！闭J(rèn)為患者接受治療，其形神狀況，是治療者宜考慮的必要因素。

2 探究人之情的多面性，意在不失人情

人文關(guān)懷的實踐價值引起共識，故遵前人之倡導(dǎo)，探究人之情的多面性，診察注重綜合因素合參，實為必要。如《素問·氣交變大論》曰：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以長久?！弊鳛獒t(yī)者宜通曉相關(guān)精深的原理規(guī)范，懂得天地自然的規(guī)律，且能將天地之聯(lián)系應(yīng)驗于人，探討人體之變化，宜與外界變化相通應(yīng)，關(guān)注人與天地的統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

對醫(yī)德以及言行舉止提出規(guī)范，力求全面診察而不失人情。如《素問·方盛衰論》云：“是以診有大方，坐起有常，出入有行，以轉(zhuǎn)神明，必清必凈，上觀下觀，司八正邪，別五中部，按脈動靜，循尺滑濇，寒溫之意，視其大小，合之病能，逆從以得，復(fù)知病名，診可十全，不失人情?！币筢t(yī)生診病言行舉止與態(tài)度端正，保持品德正直；分析病情集中精力，診察注重望聞問切，將四時八節(jié)的狀況、患者臟腑功能變化和疾病之癥狀結(jié)合分析，分辨邪氣所中五臟部位等，才能診有十全，而不失人情。在此以“不失人情”為核心，說明醫(yī)者之醫(yī)術(shù)固然重要，而四診合參，與患者溝通交流，了解內(nèi)外情況，乃是醫(yī)者診治疾病的第一要則。

在《素問·方盛衰論》不失人情之論基礎(chǔ)上，張介賓《類經(jīng)·脈色類》注:“診如上法，庶可十全，其于人情，尤不可失也?！惫识啤坝薨矗翰皇饲椋瑸獒t(yī)家最一難事，而人情之說有三，一曰病患之情，二曰旁人之情，三曰同道人之情?！逼鋵Ｕ撘浴安皇饲椤睘榫V領(lǐng)，契合臨床實際，生動地將人情之復(fù)雜性，從患者自身特點、旁人的認(rèn)識、同道的行為，對所涉及的相關(guān)因素進(jìn)行闡發(fā)，不禁感慨“故圣人以不失人情為戒，而不失二字最難措力。必期不失，未免遷就；但遷就則礙于病情，不遷就則礙于人情。有必不可遷就之病情，而復(fù)有不得不遷就之人情”。表達(dá)其對于人情之意的深刻領(lǐng)會與關(guān)注。該論對于認(rèn)識臨床的人情事理，從人文關(guān)懷方面分析和處理臨床問題，不乏啟迪。

爾后，李中梓《醫(yī)宗必讀·卷一》在張介賓按語基礎(chǔ)上，列舉醫(yī)療中的有關(guān)見聞，以及心得體會，著意發(fā)揮為“人之常情”，并將其區(qū)別為三方面，即“一曰病人之情，二曰旁人之情，三曰醫(yī)人之情”。既指出須順應(yīng)或遷就的常情，亦列舉不可遷就之常情，進(jìn)而感慨人之常情的特殊性，是醫(yī)生面臨的迫切問題，亦是很難處理的事情。故而告誡同仁宜“思之慎之，勿為陋習(xí)所中”，提示不要因人之常情而造成醫(yī)療的失誤。

以上論述體現(xiàn)疾病診察過程中人文關(guān)懷的核心目標(biāo)，即立足于社會之人，著意于人與社會的和諧。

3 剖析五過、征四失，倡導(dǎo)醫(yī)之四德

通過經(jīng)典學(xué)習(xí)，用前輩們醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的造詣指導(dǎo)青年學(xué)生和醫(yī)師[5]。經(jīng)過言傳身教方法相結(jié)合的指導(dǎo)，深入闡述處理醫(yī)患關(guān)系問題，對于提高學(xué)生處理醫(yī)患關(guān)系的技巧訓(xùn)練大有裨益?！端貑枴な栉暹^論》提出醫(yī)療中醫(yī)者易犯的五種過失，如不了解病人的情況，不知其致病原因，不了解病情；不了解病人的社會地位、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食居住與精神情志狀態(tài)；不了解發(fā)病的原因和發(fā)病后的演變；不探求其病之根源，亦不了解患者性別；不善于運用醫(yī)學(xué)理論與方法。故而認(rèn)為，“受術(shù)不通，人事不明”亦是造成診治失誤的主要原因。

又如《素問·征四失論》提出“四失”：“診不知陰陽逆從之理，此治之一失矣。受師不卒，妄作雜術(shù)，謬言為道，更名自功，妄用砭石，后遺身咎，此治之二失也。不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也。診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，為粗所窮，此治之四失也?！贝恕八氖А敝?，涉及多方面，如診病不懂陰陽逆從之道理；從師學(xué)習(xí)尚未卒業(yè)，盲目亂用雜術(shù)，以謬誤為真理，而變易其說自以為功，臨證亂施砭石；不了解患者貧富貴賤、居處環(huán)境、身體情況，不了解其飲食宜忌，不能區(qū)別其勇怯，不懂得類比分析；診病不問發(fā)病情況、情志、飲食、生活起居，或外傷中毒，便貿(mào)然妄言其病名、預(yù)后等。

針對臨床上醫(yī)者常見的弊端，《素問·疏五過論》倡導(dǎo)“四德”，臨證應(yīng)明察天地陰陽消長，四時節(jié)氣的交替變化；全面掌握醫(yī)學(xué)理論與診察原理，熟悉針刺、砭石與藥物治療等方法；洞察人情事理；全面了解患者情況，綜合分析病情，探求疾病機(jī)制，并將疾病變化與節(jié)氣參合分析，方能正確診治。診療規(guī)范的核心理念與價值觀解讀，對于醫(yī)者“從容人事”，立德樹人，尤有啟迪與警示意義。

4 詢問宜忌，倡醫(yī)患配合，標(biāo)本相得

順患者意愿，告之以善惡。《靈樞·師傳》曰：“夫治民與自治，治彼與治此，治小與治大，治國與治家，未有逆而能治之也，夫惟順而已矣。順者，非獨陰陽脈，論氣之逆順也，百姓人民皆欲順其志也。黃帝曰：順之奈何？岐伯曰：入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便?！酥椋粣核蓝鴺飞?，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”舉例說明，管理百姓與人的修養(yǎng)自身，處理小事與大事，從來沒有逆其情而能治理好，故宜順其情與志。順其情，不僅是陰陽、經(jīng)脈、營衛(wèi)之氣的順逆，百姓亦希望順其意愿，猶如入國先問其禮俗，進(jìn)人家宜先問其忌諱，登廟堂則問其禮節(jié)，若看病則先問患者之宜忌，此乃人之常情。說明了解患者病中之喜惡、宜忌，亦是問診之內(nèi)容，是取得患者配合的原理。

又如《素問·湯液醪醴論》提出“病為本，工為標(biāo)”，病人為本，疾病為本，相對而言，醫(yī)師為標(biāo)、采取的治療手段為標(biāo)?！皹?biāo)本不得，邪氣不服”，若兩者不符，配合失當(dāng)，則疾病難以治愈；強(qiáng)調(diào)醫(yī)生及其治療方法須符合病人的病情。凸顯醫(yī)患配合的作用，形成醫(yī)患配合的重要觀點，成為醫(yī)患關(guān)系闡述的淵源，其臨床影響深遠(yuǎn)。

5 結(jié)語

以人為本，亦關(guān)注外界因素對人的影響，著意于人之常情的多面性，注意不失人情，告誡醫(yī)者易犯之五過，征其四失，倡導(dǎo)四德，詢患者之宜忌，關(guān)注醫(yī)患之配合?！秲?nèi)經(jīng)》中人文關(guān)懷思想，對臨床治療及醫(yī)者的思維模式具有重要指導(dǎo)作用。