戴邦武

(合肥市第三人民醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230022)

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。2012年亞特蘭大國(guó)際會(huì)議將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺(moderately severe acute pancreatitis，MASP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)3種類型[1-2]。目前西醫(yī)治療主要是禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰腺分泌、補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)支持等。中醫(yī)藥治療急性胰腺炎得到了臨床醫(yī)師的充分肯定，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的2014版“急性胰腺炎診療指南”明確將中醫(yī)中藥納入該病治療方案中。2015年以來(lái)，筆者采用大黃聯(lián)合芒硝輔助治療急性胰腺炎取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2014年)》[3]制定急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：①與急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎的影像學(xué)改變。

按照《亞特蘭大急性胰腺炎分類國(guó)際共識(shí)2012年修訂解讀》[2]對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，即依據(jù)器官功能衰竭是否出現(xiàn)及其持續(xù)時(shí)間分為3型。①M(fèi)AP：無(wú)局部或全身并發(fā)癥，無(wú)器官衰竭，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)。②MSAP：伴有局部或全身并發(fā)癥，可伴有一過(guò)性器官衰竭，48 h內(nèi)可恢復(fù)。③SAP：伴有持續(xù)的器官衰竭(持續(xù)48 h以上)，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器。

1.1.2 陽(yáng)明腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[4]制定陽(yáng)明腑實(shí)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹?jié)M硬痛拒按，大便干結(jié)不通；次癥：日晡潮熱，胸脘痞塞，嘔吐，口臭，小便短赤；舌象、脈象：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。具有2項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥即可診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為MAP、MASP患者；②符合陽(yáng)明腑實(shí)證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③血清淀粉酶高出正常者；④用藥無(wú)禁忌證者；⑤經(jīng)合肥市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū),愿意配合本治療方案者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①SAP患者；②既往有嚴(yán)重器官類功能障礙者；③合并全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病以及腫瘤患者、精神病患者等；④胰腺膿腫、胰腺壞死而急需手術(shù)治療者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥同期采用其他中藥治療影響療效判斷者。

1.4 一般資料 觀察病例為合肥市第三人民醫(yī)院普外科2015年1月至2017年12月收治住院的患者，共68例，隨機(jī)被分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組：男15例，女19例；平均年齡(54.87±9.38)歲；MAP患者20例，MASP患者14例。對(duì)照組：男18例，女16例；平均年齡(53.68±8.86)歲；MAP患者18例，MASP患者16例。兩組患者年齡、性別、胰腺炎嚴(yán)重程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：t=0.538，P=0.592；性別：χ2=0.530，P=0.467；嚴(yán)重程度：χ2=0.239，P=0.625)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 患者入院后給予西醫(yī)常規(guī)方案治療。①基礎(chǔ)治療：包括禁食和胃腸減壓、補(bǔ)充液體、腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持尤其注重?zé)崃考暗康难a(bǔ)充。其中熱量補(bǔ)充，生理需要量按每公斤體質(zhì)量補(bǔ)充105 kJ，急性胰腺炎患者應(yīng)激狀態(tài)下按應(yīng)急系數(shù)0.3計(jì)算；計(jì)算公式：補(bǔ)充熱量(kJ)=生理需要量(kJ)+0.3×生理需要量(kJ)。氮量補(bǔ)充，應(yīng)激狀態(tài)下熱氮比按100∶1計(jì)算；計(jì)算公式：補(bǔ)充氮量(g)=補(bǔ)充熱量(kJ)×1/420。②抑制胃酸和胰酶分泌：將40 mg奧美拉唑鈉溶于9.0 g/L氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，每日2次；注射奧曲肽0.2 mg，皮下注射，每8 h一次；療程5～7 d。③預(yù)防感染：將2 g頭孢甲肟溶于9.0 g/L氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，每日2次，療程5～7 d。

2.1.2 觀察組 患者在接受上述治療的基礎(chǔ)上，予以生大黃胃管注入及芒硝敷臍。取生大黃20 g，置沸水中浸泡2 h，保持溫度38 ℃，經(jīng)胃管注入，夾閉胃管2 h后接負(fù)壓引流，每日3次，療程5～7 d。將芒硝2 000 g裝入由棉布縫制的布袋中，外敷臍部，待芒硝遇熱結(jié)成塊狀時(shí)更換，療程5～7 d。

2.2 指標(biāo)觀察

2.2.1 臨床療效 按照文獻(xiàn)[3]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：急性胰腺炎相關(guān)癥狀(腹痛、腹脹、嘔吐)和體征(壓痛、反跳痛、肌緊張)消失，輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常；②有效：急性胰腺炎相關(guān)癥狀和體征有不同程度改變，輔助檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常；③無(wú)效：急性胰腺炎相關(guān)癥狀、體征和輔助檢查無(wú)明顯變化，病情持續(xù)或加重甚至死亡。

2.2.2 胃腸功能恢復(fù)情況 觀察指標(biāo)包括肛門(mén)排氣、排便時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，胃管拔除時(shí)間，進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間。

2.2.3 血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血鈣水平復(fù)常率 復(fù)常率=(治療前異常例數(shù)-治療后異常例數(shù))/治療前異常例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者開(kāi)始肛門(mén)排氣、排便時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間，胃管拔除時(shí)間及進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者治療后主要生化指標(biāo)復(fù)常率比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后血常規(guī)、血淀粉酶和血鈣水平的復(fù)常率均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療后主要生化指標(biāo)復(fù)常率比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

4 討論

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主要為各種原因引起的胰酶激活以及胰腺的自身消化。這種胰腺的自身消化會(huì)導(dǎo)致各種炎性細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而引起全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能受損，甚至衰竭。腸道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要器官，也是多器官功能障礙發(fā)生的始動(dòng)器官[5]。炎性因子對(duì)腸黏膜屏障功能的破壞，導(dǎo)致腸道菌群移位，繼而引起胰腺的繼發(fā)感染[6]。如何有效地、盡快地恢復(fù)胃腸功能，保護(hù)腸黏膜屏障，防止腸道菌群移位，已成為治療急性胰腺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療急性胰腺炎過(guò)程中對(duì)腸道功能的保護(hù)缺乏有效手段。

急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“胃脘痛”“胰癉”等范疇，多因暴飲暴食、情志不舒、蛔蟲(chóng)上擾或外邪侵襲而致病，病位在腹，與肝、膽、脾、胃相關(guān)，發(fā)病機(jī)制為各種原因?qū)е碌牧ń凳С?，腸道傳導(dǎo)失司，腑氣不通，邪實(shí)聚內(nèi)等。急性胰腺炎患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部壓痛、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀，與以痞、滿、燥、實(shí)為特征的陽(yáng)明腑實(shí)證類似。根據(jù)“不通則痛”的病機(jī)和“六腑以通為用”“六腑以通為補(bǔ)”的治則，治療上宜采用通里攻下、清熱解毒等方法。常用苦寒攻下藥急除腸胃邪熱積滯，阻止陽(yáng)明腑實(shí)證發(fā)展至火毒熾盛、氣血逆亂、臟腑衰敗等危癥，即“釜底抽薪，急下存陰”。大黃可蕩滌胃腸、攻下瀉火、清熱解毒、推陳致新、安和五臟。研究表明，大黃的主要成分為大黃酸、大黃素以及蒽醌類化合物，具有保護(hù)胰腺細(xì)胞、拮抗內(nèi)毒素的作用，它不但可以抑制腸道內(nèi)菌群移位，還可以刺激腸蠕動(dòng)，進(jìn)而保護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)炎癥吸收[7]。

芒硝具有瀉下攻積、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清熱消腫作用?，F(xiàn)代研究表明，芒硝主要成分是水合硫酸鈉，多以高滲狀態(tài)存在，具有止痛和消炎的作用[8]。通過(guò)芒硝敷臍，能促進(jìn)腹內(nèi)炎性滲出液的吸收，繼而減輕炎性反應(yīng)及腸壁水腫，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，從而緩解腹痛、腹脹癥狀。中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)藥物敷臍都有一定的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)認(rèn)為臍即肚臍，亦是神闕穴[9-10]。焦會(huì)元在《會(huì)元針灸學(xué)》中對(duì)神闕穴有詳細(xì)的解釋：“神闕者，神之所舍其中也……，則神注于臍中成人，故名神闕穴。它是元神所藏之處?！睆慕?jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)來(lái)看，臍是經(jīng)絡(luò)的總樞，是經(jīng)氣匯聚之海，人體生命之中樞，神闕穴通過(guò)十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈等經(jīng)絡(luò)感傳效應(yīng)而調(diào)節(jié)全身臟腑氣血?，F(xiàn)代研究表明：臍部皮膚薄，皮下無(wú)脂肪組織，皮膚直接與筋膜腹膜相通，有利于藥物的吸收；其次，臍部有豐富的血管，門(mén)靜脈與臍靜脈、腹壁靜脈與上、下腔靜脈間形成通道，更有利于進(jìn)入血流而發(fā)揮作用；最后，臍中分布有第十肋間神經(jīng)前皮支的內(nèi)側(cè)支，通過(guò)藥物刺激，可促進(jìn)人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)，改善臟腑功能[11-13]。

大黃與芒硝配伍，通過(guò)“通里攻下、清熱解毒”功效可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低腸壁血管的通透性，保護(hù)腸道黏膜屏障，阻止腸道細(xì)菌移位，減少繼發(fā)性感染的發(fā)生。本研究采用大黃煎劑灌胃聯(lián)合芒硝敷臍輔助治療急性胰腺炎，患者的臨床療效、胃腸功能改善情況及主要生化指標(biāo)恢復(fù)情況均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，其輔助治療作用尚需今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。