恒 夢，劉懷貴

(安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012)

戴寧為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科主任醫(yī)師，第一屆“江淮名醫(yī)”“安徽省名中醫(yī)”，從事男科教學、科研、臨床30多年，尤其對男性不育癥、性功能障礙、前列腺疾病等男科雜病具有豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將戴寧治療精索靜脈曲張少弱精子癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 活血補腎中藥序貫療法的淵源

精索靜脈曲張屬中醫(yī)學“筋瘤”“筋疝”“偏墜”“不育”等范疇[1]。血瘀是其基本病機，正如《醫(yī)林改錯》[2]云：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者，血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血?！贝鲗幷J為本病以腎虛為本，氣血瘀阻，脈絡(luò)暴露、迂曲而成筋瘤。瘀血阻絡(luò)，血行不暢，氣血無法濡養(yǎng)經(jīng)脈，腎精化生不足，精液異常而兼有瘀血阻滯表現(xiàn)。其病機特點多為虛實夾雜，以虛為主。戴寧根據(jù)其病因病機，立足有關(guān)中醫(yī)理論，確立補腎調(diào)精、化瘀通絡(luò)的治則，采用中藥活血補腎序貫進行治療。

2 活血補腎中藥序貫療法的臨床運用

中醫(yī)認為“腎藏精，主生殖”，腎氣充盛，天癸才能產(chǎn)生，腎精充足，精氣溢泄，方能有子。戴寧運用活血補腎中藥序貫療法治療精索靜脈曲張所致的少弱精子癥，重在調(diào)節(jié)血液循環(huán)、促進精子生成，第一階段使用活血調(diào)氣方，以化瘀通絡(luò)為主；第二階段使用補腎調(diào)精方，以補腎益精為主。以改善臨床癥狀、促進精子生成為要，并結(jié)合患者病情和體質(zhì)差異活用中藥、成藥或西藥治療。

2.1 活血調(diào)氣 腎開竅于前陰，肝經(jīng)繞陰器，脾胃為后天之本，腎精需水谷精微滋養(yǎng)方能保持盈滿，故本病病位為腎、肝與脾。氣滯、寒凝、氣虛、陽虛或濕熱等均可導致血瘀，只有肝主疏泄、脾主運化、腎主生殖功能正常，血液循環(huán)通暢，才能濡養(yǎng)外腎(睪丸)，則腎精產(chǎn)生有源，生精正常?；钛{(diào)氣方應(yīng)用于第一階段，相當于精子發(fā)生的前半期，約45 d，該階段以血瘀為標的基本病機，故遵守“補虛瀉實”的基本治法，靈活采取行氣、益氣、理氣等調(diào)氣方法，治療重在祛除瘀血，使舊血去則新血生?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，精索靜脈曲張的病因是血流障礙致使睪丸組織缺氧，局部溫度升高，代謝物反流毒害，致使睪丸質(zhì)地變軟和萎縮，最終造成睪丸精子功能下降[3]。選用活血調(diào)氣方，以血府逐瘀湯為主加減而成，具體藥物為桃仁、紅花、丹參、莪術(shù)、枳殼、紅景天、地龍、當歸、生黃芪、川牛膝。方中桃仁、紅花、丹參活血化瘀，川牛膝加強化瘀之功，并能引藥下行達病所；莪術(shù)、枳殼行氣活血；地龍、紅景天化瘀通絡(luò)；紅景天、黃芪、當歸益氣活血化瘀。諸藥并用，共奏化瘀通絡(luò)、調(diào)氣和血之功效。

辨證加減：情志不暢、肝郁氣滯者，加柴胡、郁金、合歡花等；懶言乏力，兼有氣虛者，重用黃芪，加太子參或黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草等；食少納差，兼有脾胃虛弱者，加黨參、炒白術(shù)、神曲、炒谷芽等；心神不寧，兼有心脾兩虛者，加龍眼肉、遠志等；心煩意亂，兼有心火偏旺者，加鉤藤、蓮子心、百合等；急躁易怒，兼有肝火偏旺者，加梔子、川楝子、牡丹皮等；有瘀熱之象者，加赤芍、牡丹皮、土鱉蟲等；病程日久，陰囊潮濕，兼有濕邪者，加薏苡仁、澤蘭、金錢草、車前子等；精液黏稠，痰濕重者，加法半夏、陳皮、橘紅、竹茹等；睪丸墜脹、疼痛，兼有氣滯者，加荔枝核、枳殼、延胡索、土鱉蟲等；性欲低下，兼有腎陽虛者，加巴戟天、淫羊藿、九香蟲、肉蓯蓉等；腰膝酸軟、耳鳴，兼有腎虛者，加熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、續(xù)斷等。

2.2 補腎調(diào)精 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本”。腎精及腎氣充足，則天癸至，促進機體生長發(fā)育和生殖，男子排精，陰陽合而有子。第二階段采用補腎益精法，相當于精子發(fā)生周期的后半期，約30 d，選用補腎調(diào)精方，以贊育湯為主加減而成，具體藥物為巴戟天、淫羊藿、熟地黃、續(xù)斷、桑寄生、枸杞子、制何首烏、黃精、菟絲子、露蜂房。方中巴戟天、淫羊藿、露蜂房補腎助陽；續(xù)斷、桑寄生、菟絲子平補肝腎；熟地黃、枸杞子、制何首烏、黃精補腎陰、益精血。諸藥并用，陰陽互濟，共奏補腎生精之功效。

辨證加減：精液量少，兼有腎陰虛者，加墨旱蓮、女貞子、生地黃、炙龜板、炙鱉甲等；精子活力弱者，加生黃芪、丹參等；液化不完全，兼有濕熱者，加連翹、浙貝母、海藻、昆布等；兼有瘀象者，加川牛膝、丹參、王不留行、地龍等；食少納差，兼有脾胃虛弱者，加茯苓、炒白術(shù)、黨參、炒谷芽、焦山楂等；易疲乏、自汗，兼有肺氣虛者，加生黃芪、防風、白術(shù)、太子參、麥冬等；目澀發(fā)脹，兼有肝腎陰虛者，加生地黃、北沙參、當歸、白芍等；虛熱盜汗明顯者，加知母、黃柏、地骨皮等。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 在臨床治療中，精索靜脈曲張所致的少弱精子癥患者多是有生育要求的，戴寧多采取中西醫(yī)結(jié)合療法，常配合使用絨毛膜促性腺激素、芳香化酶抑制劑、左卡尼汀、維生素E，以促進精子生成。

3 驗案舉隅

患者，男，28歲，企業(yè)員工。初診日期：2015年3月15日。主訴：結(jié)婚3年，未避孕2年未育。現(xiàn)病史：患者2012年2月結(jié)婚，于2014年初開始未采取避孕措施，夫妻性生活正常，每周1～2次。因“未避孕1年未育”于某三級甲等醫(yī)院就診，多次精液常規(guī)提示少弱精子癥；睪丸、精索彩色超聲提示左側(cè)精索靜脈曲張，內(nèi)徑2.6 mm，瓦氏動作有反流，持續(xù)時間6 s；性激素水平均正常；抑制素B正常；抗精子抗體(-)；染色體正常，Y染色體無缺失。女方月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5～7 d，周期28～30 d，經(jīng)色、經(jīng)量尚可，無血塊，痛經(jīng)(-)，性激素水平均正常，染色體正常，多次月經(jīng)周期B型超聲排卵監(jiān)測卵泡發(fā)育排出正常，無不良妊娠史，輸卵管未查?；颊唛g斷服用還少膠囊等中成藥及西藥(具體不詳)治療，效果欠佳。睪丸時有墜脹、隱痛，久坐或勞累時明顯，無小腹、腰骶部墜脹或疼痛，無明顯尿路癥狀，無發(fā)熱史，心煩易怒，時有目澀發(fā)脹，納食可，夜寐欠佳，眠淺易醒，二便調(diào)，舌稍紅，苔薄白，脈弦澀。精液常規(guī)分析：精子密度11×106/mL，前向運動精子18%，存活率為52%。診斷：左側(cè)精索靜脈曲張，少弱精子癥。證型：瘀血阻絡(luò)證。按照活血補腎序貫療法Ⅰ期治療，予以活血行氣、化瘀通絡(luò)，方擬活血調(diào)氣方加減(生黃芪、酸棗仁各30 g，丹參、川牛膝各15 g，莪術(shù)、當歸、杜仲、續(xù)斷、桑寄生各12 g，桃仁、紅花、枳殼、橘核、地龍、百合各10 g)，共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診日期：2015年4月2日。患者服上藥后睪丸墜痛緩解，睡眠有所改善，其余癥狀無明顯變化，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。診斷：左側(cè)精索靜脈曲張、少弱精子癥；證型：瘀血阻絡(luò)證。仍從Ⅰ期論治，促進局部循環(huán)改善。方選活血調(diào)氣方，活血化瘀兼以補腎，上方去莪術(shù)、百合、酸棗仁，加淫羊藿15 g，山茱萸10 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

三診日期：2015年4月19日。患者訴睪丸疼痛消失，唯久坐后輕微不適，一般情況尚可，舌淡紅，苔薄膩，脈澀。精液常規(guī)分析：精子密度13×106/mL，前向運動精子16%，存活率為58%。仍從Ⅰ期論治，上方去枳殼、橘核，加菟絲子、沙苑子各10 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

四診日期：2015年5月5日。一般情況尚可，無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈細澀。按活血補腎序貫療法Ⅱ期治療，補腎陰、益精血，予以補腎調(diào)精方加減。組方：生黃芪30 g，熟地黃、制何首烏、黃精、丹參各15 g，巴戟天、淫羊藿、枸杞子各12 g，續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、懷牛膝、當歸、露蜂房各10 g，陳皮6 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

五診日期：2015年5月21日?；颊咴V服藥期間大便次數(shù)增多，每日2～3次，質(zhì)地偏軟，偶有胃部不適，其余一般情況尚可，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。精液常規(guī)分析：精子密度為18×106/mL，前向運動精子23%，存活率為62%。從Ⅱ期論治，上方去熟地黃、制何首烏、懷牛膝、丹參，加茯苓、炒白術(shù)各15 g，山茱萸、沙苑子、覆盆子、肉蓯蓉各10 g，炙甘草6 g。共15劑，水煎服，每日1劑，早晚分溫服。

療程及隨訪：上藥服完后，繼續(xù)予以活血補腎中藥序貫法，一階段服用活血調(diào)氣方45 d，二階段服用補腎調(diào)精方30 d，在女方排卵期時配合服用左卡尼汀2個周期，后復查精液常規(guī)正常。后改服院內(nèi)制劑毓麟茶(菟絲子、生黃芪、覆盆子、枸杞子、車前子、當歸、炒白芍、茯苓、澤瀉、土牛膝、蛇床子、白術(shù)、川芎、醋五味子)、麒麟丸(制何首烏、墨旱蓮、淫羊藿、菟絲子、鎖陽、黨參、郁金、枸杞子、覆盆子、山藥、丹參、黃芪、白芍、青皮、桑椹)及西藥地奧司明1個周期，于2015年底得知女方懷孕，并順利生產(chǎn)。

按 戴寧認為，精索靜脈曲張所致的少弱精子癥，其發(fā)病以腎虛為本，血瘀為標，瘀在局部明顯，少有全身表現(xiàn)。在詢問病史時，應(yīng)配合B型超聲等現(xiàn)代檢查手段，倡導“有是證，用是藥”。治療時重在化瘀通絡(luò)、補腎益精，以提高天癸水平，促進精子發(fā)生。現(xiàn)代藥理研究證實，活血化瘀中藥能夠改善血液循環(huán)，消除血管痙攣，舒張血管，增加組織血流量，使曲張緩解，并具有一定抗氧化作用，從而提高生精功能[4]。補腎中藥能夠增加精子數(shù)量，改善精子形態(tài)，提高精子運動指數(shù)[5]。戴寧指出，堅持辨證論治，隨證靈活加減用藥。若精索靜脈曲張所致的少弱精子癥合并慢性前列腺炎，兼有濕熱、痰濕證候時，應(yīng)隨證加減：蟲毒侵襲者，加蒲公英、金銀花等；精液黏稠者，加牡蠣、浙貝母、夏枯草等；寒濕為著，加法半夏、蒼術(shù)、陳皮等；濕熱為重者，加黃柏、土牛膝、薏苡仁等；久病瘀阻生濕者，加澤蘭、土牛膝、莪術(shù)等；瘀而化熱者，加忍冬藤、大血藤、敗醬草等[6]。若存在生殖道感染時，根據(jù)病原學檢測及藥敏試驗結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素，亦可配合相應(yīng)功效的中成藥，并指導患者生活起居宜忌。治療應(yīng)以患者生育為最終目的，但也應(yīng)考慮患者不適主訴，解決患者苦楚。

不孕不育癥的診療過程漫長，患者容易焦慮、抑郁或喪失信心，并伴有不同程度的睡眠障礙。戴寧尤為重視對患者進行心理干預，改善患者睡眠狀況[7]，其不僅擅長運用百合、蓮子心、合歡花、郁金、酸棗仁、茯神等中藥，更運用言語開導患者，緩解患者的不良情緒。

4 結(jié)語

活血補腎中藥序貫療法是戴寧根據(jù)精索靜脈曲張所致的少弱精子癥的病機特點提出的治療方法，其首要目的就是調(diào)節(jié)睪丸及精索靜脈的血液循環(huán)，恢復睪丸生精功能。戴寧應(yīng)用活血補腎序貫療法，結(jié)合辨病辨證，祛除睪丸及精索靜脈局部的病理產(chǎn)物，達到氣血調(diào)和、陰陽平衡，使睪丸生精功能正常。

[1] 秦國政，何清湖，張春和，等.中醫(yī)男科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:313-318.

[2] 王清任.醫(yī)林改錯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：22.

[3] 陳喬，戴寧.中醫(yī)藥治療精索靜脈曲張的研究進展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26(1)：102-105.

[4] 石衛(wèi)州，楊秀芬，程允相，等.活血化瘀類中藥及其有效成分對抗氧化酶的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24(2)：284-288.

[5] 沈會，姜暢，陶漢華，等.精索靜脈曲張不育中醫(yī)研究進展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(11)：2493-2497.

[6] 劉懷貴,戴寧,恒夢.戴寧治療精液不液化癥經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2017,29(8):1242-1246.

[7] 恒夢，陳園，戴寧.戴寧教授治療勃起功能障礙的經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)藥大學學報，2016，39(5)：23-25.